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【摘要】目的观察急性磷化铝中毒患者的血压、血气分析对预后的影响。方法回顾性分析2012年2月～2016年4月收治的24例口服磷化铝中毒患者的临床资料，按预后结局分成死亡组11例和存活组13例，分别统计住院时血压及血气分析数值，将两组结果进行对比。结果死亡组的血压、pH、HCO3-值显著低于存活组，乳酸水平显著高于存活组，差异有统计学意义（P<0.001）。结论严重的低血压状态和代谢性酸中毒预后极差，血压、血气分析对预后评价具有重要意义。
【关键词】磷化铝；中毒；血压；血气分析；预后
中图分类号：R595.2文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.020
【Abstract】ObjectiveTo observe the effects of blood pressure and blood gas analysis on the prognosis of patients with acute aluminum phosphide poisoning.MethodsClinical data of 24 patients with acute aluminum phosphide poisoning admitted to hospital from February，2012 to April，2016 were analyzed retrospectively，and all patients were divided into death group（11 cases） and survival group（13 cases）.And then，blood pressure and numerical value of blood gas analysis during hospital stay were calculated and compared between the two groups.ResultsValues of blood pressure，PH and HCO3- in the death group were obviously lower than those in the survival group，but lactic acid level was obviously higher than that in survival group，so difference was statistically significant（P<0.001）.ConclusionThe prognosis of severe low blood pressure and metabolic acidosis is very poor，and blood pressure and blood gas analysis are of great significance to the prognosis.
【Key words】aluminum phosphide；poisoning；blood pressure；blood gas analysis；prognosis
磷化鋁是农村常用的一种高效粮食熏蒸剂，为固体复方片剂，每片（3 g）约可释放磷化氢1 g，对人体有剧烈毒性，口服致死量可低至1.5 g（或20 mg/kg），口服一片足以致死[1]。近年来磷化铝中毒在自杀患者中的比例呈上升趋势，口服磷化铝病死率极高，且无特效解毒药物。我们回顾性分析24例急性磷化铝中毒患者住院时的血压及血气分析，评估其对预后的影响，现总结如下。
1资料与方法1.1一般资料选取2012年2月～2016年4月来我院就诊后收治入院的24例急性磷化铝中毒患者，男12例，女12例，年龄22～81岁，平均58.3岁。均为自杀倾向口服磷化铝患者，服毒量1/2片～5片，服毒至就诊时间为40 min～7 h；住院时间4 h～23 d。其中合并高血压病6例，冠心病4例，2型糖尿病3例，恶性肿瘤2例，抑郁症2例。根据口服剂量、临床表现分为轻、中、重度中毒[2]。（1）轻度中毒8例，临床主要表现为恶心、呕吐，上腹部烧灼感，头晕，血压正常，心率58～110次/min；（2）中度中毒4例，临床表现为胸闷，口唇发绀，指脉氧下降，烦躁不安，血压122～97/72～70 mmHg，心率55～76次/min；（3）重度中毒12例，突出表现为严重的低血压，神志模糊或丧失，四肢冰凉，心率缓慢（30～40次/min），血压低（82～63/55～35 mmHg），甚至测不出，有时需手工测量，心音微弱，叹息样呼吸。心电图及心电监护检查：正常6例，窦性心动过缓、不齐，心肌缺血表现15例，窦性心动过速3例；伴室性早搏4例，房颤3例，Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞2例，室性逸搏心律2例。
1.2治疗（1）常规治疗：9例在其他医院洗胃后由120转入我院，14例患者来院就诊后立即先进行催吐，后充分洗胃，1例因循环衰竭未能行洗胃术。同时测定血压（PHILIPS GEM Premier3000），抽取动脉血立即送检行血气分析（SureSigns VM6）。给予吸氧，多功能监护，静脉通路，水化治疗促进毒物排泄；营养心肌、保肝、护肾，保护胃黏膜；维持水、电解质和酸碱平衡。合理使用抗生素抗感染；早期、足量、短程应用肾上腺糖皮质激素，减轻肺水肿及脑水肿。根据临床表现及血气分析结果，出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者，行气管插管予机械通气治疗。（2）抗休克治疗：常规两路静脉输液，晶体液及胶体液快速扩容。一般选取颈内静脉行深静脉穿刺术，输液泵持续推注血管活性药物：多巴酚丁胺+去甲肾上腺素，维持目标血压90/60 mmHg以上。糖皮质激素一般使用氢化可的松200 mg/d或甲强龙80 mg/d，血气分析pH<7.1时，使用碳酸氢钠125～250 ml单次或多次输注纠正酸中毒。 1.3观察指标观察两组的血压及血气分析结果（pH值、HCO3-、乳酸）。
1.4统计学方法应用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，检验水准：α=0.05。
2结果本组24例患者死亡11例，存活13例，病例率为45.8%。死亡组的血压、pH值、HCO3-值显著低于存活组（P<0.001），乳酸含量显著高于存活组（P<0001）。见表1。
3讨论磷化铝口服后遇胃酸释放出磷化氢，吸收入血迅速致全身中毒。磷化氢是一种代谢性毒素，非选择性地阻断细胞色素氧化酶，阻碍电子传递和氧化磷酸化，发生细胞内能量危机。口服中毒呈剂量依赖性，重度中毒起病迅速，病情恶化可立刻致死[3～4]。不少患者送医时已无生命体征，丧失了进一步抢救的机会。
轻度磷化铝中毒患者入院后血压及pH值基本正常，经对症支持治疗后，能痊愈出院。中度中毒患者及早纠正低血压和酸中毒，预后良好，部分患者出现的心律失常、乳酸值偏高、心肌酶谱及肝肾功能损害等临床表现，经积极救治后，随着临床症状的改善，亦能可逆恢复。重度中毒患者一旦出现血压不能维持在低水平血压状态（90/60 mmHg），伴或不伴心律失常及严重代谢性酸中毒，常在24小时内迅速死亡，病程不可逆。致死原因常见为循环衰竭后呼吸衰竭，进一步进展为多脏器功能衰竭。本组12例重度中毒患者中仅存活1例，病死率高达91.6%。顽固性低血压及严重代谢性酸中毒是重度中毒患者的特征性表现，死亡组血压82～63/55～35 mmHg，甚至测不出；血气分析中反映酸中毒指标：pH值、HCO3-明显下降，乳酸水平>15 mmol/L；伴有心电图及心酶谱异常。可能与中毒后心肌细胞充血、水肿、坏死，心脏传导系统功能障碍，全身毛细血管严重功能障碍、血浆外渗、周围血管扩张，从而导致有效血容量不足有关。低血压导致低灌注，组织缺氧加重，乳酸进一步堆积致酸中毒，使心肌收缩力明顯减弱，外周小动脉对儿茶酚胺反应性降低，甚至消失，进一步引起血压下降，形成恶性循环[5]。这时应用大剂量强烈血管活性药物（多巴酚丁胺+去甲肾上腺素）也无明显改善循环、升高血压的作用，因而易引起多器官功能障碍综合征（MODS）[6]。乳酸是一种反映组织灌注和细胞代谢水平的指标，据报道，当血乳酸水平达到9～13 mmol/L时病死率高达90%，>13 mmol/L时病死率高达98%[7]。
本组中仅有1例严重的低血压状态和代谢性酸中毒存活患者为52岁女性，既往无基础疾病，口服1/2片磷化铝，7小时后就医，有明显的呕吐症状。入院血压88/35 mmHg， pH值6.97，HCO3- 5.3 mmol/L，乳酸15 mmol/L；心电图提示房颤及心肌缺血。行补救性洗胃术后予胃肠减压，经扩容、血管活性药物及碳酸氢钠纠酸后，血压逐渐上升并稳定，随访pH在正常值范围，5天后转出ICU入普通病房，12天后好转出院。该例患者在所有观察病例中摄入量最少（1/2片），提示口服致死量的磷化铝越少，存活的机会越大，预后也越好。但其就诊时间在所有观察病例中为最长（7小时），由于观察病例数有限，就诊时间的长短与预后是否有相关性，有待大样本研究的进一步支持。
急性磷化铝中毒的抢救是一个综合治疗，包括洗胃剂的选用，动物实验研究表明，清水、高锰酸钾、硫酸铜水溶液不宜作为口服磷化铝的洗胃剂，而食用油洗胃加胃肠减压术疗效最好。食用油在胃中含水量相对较少，延缓了磷化氢的生成，从而为临床能尽快清除磷化铝、延缓转化成磷化氢赢得了时间。胃肠减压术可有效减少有毒磷化氢气体的吸收[8～9]。目前临床上尚无有效解毒药物，许多治疗方法仍处于探索中，有报道采用连续肾脏替代疗法（CRRT）治疗可提高救治成功率，对恢复肾功能及清除各种细胞因子、炎症介质，改善预后有较大的作用[10]。但临床上常见扩容、大剂量使用血管活性药物等抗休克治疗无效，进展性的循环衰竭和（或）呼吸衰竭存在禁忌证，患者往往无CRRT机会。国外有学者认为，硫酸镁可降低病死率，其可能机制为镁是一种细胞保护剂，可防止细胞内镁、钾和高能磷酸酯过度消耗；防止细胞内钙、钠过多，还具有抗心律失常的作用[11～12]。
通过本研究表明，血压、血气分析可作为预后的重要评估指标，其简单易行，是中毒性疾病入院后必查项目，能正确评估病情，判断预后，同时对避免医疗风险，指导治疗有着重要意义。参考文献[1]黄韶清.现代急性中毒诊断治疗学[M].北京：人民军医出版社，2002： 279280.
[2]孔玉林，刘杰，夏玉琴.职业性急性磷化氢重度中毒诊断标准的修订[J].中华劳动卫生职业病杂志，2013，31（10）：795796.
[3]朱秀英，杨飞云，陈希妍.重度磷化氢中毒所致多脏器损害的临床治疗分析[J].中国卫生产业，2014，11（27）：3031，34.
[4]姚开娟，方绍峰，周世义，等.急性磷化氢中毒184例临床分析[J].中国工业医学杂志，2012，25（5）：343346.
[5]郑鹏，杨卫，韩乔燕，等.乳酸酸中毒12例临床分析[J].实用临床医药杂志，2011，15（13）：105106.
[6]马艳，高利丽.血液透析抢救糖尿病乳酸酸中毒16例治疗体会[J].中国实用医药，2013，8（16）：116117.
[7]杨洪光，徐方林，李峰，等.危重患者动脉血乳酸变化与预后的关系[J].江西医药，2012，47（3）：213214.
[8]王锦文，杨亚非，龙晓东，等.家兔灌服磷化铝中毒的解毒方法研究[J].药物研究，2013，22（14）：4243.
[9]王定良，王谷仙，刘华琳，等.食用油治疗急性磷化铝中毒24例临床分析[J].内科急危重症杂志，2011，17（6）：363368.
[10]龙军成，黄世英，朱亚容.早期CRRT在ICU抢救急危重症患者的应用及体会[J].当代医学，2012，18（12）：123.
[11]Chugh SN，Arora V，Sharma A，et al.Free radical scavengers & lipid peroxidai on in acut e aluminium phosphide poisoning[J].India J Med Res，1996，104（8）：190193.
[12]吴娜，夏玉静.急性磷化氢中毒研究进展[J].中国职业医学，2012，39（4）：345347.
（收稿日期：2016-07-13修回日期：2016-10-23）
（编辑：潘明志）
【关键词】磷化铝；中毒；血压；血气分析；预后
中图分类号：R595.2文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.020
【Abstract】ObjectiveTo observe the effects of blood pressure and blood gas analysis on the prognosis of patients with acute aluminum phosphide poisoning.MethodsClinical data of 24 patients with acute aluminum phosphide poisoning admitted to hospital from February，2012 to April，2016 were analyzed retrospectively，and all patients were divided into death group（11 cases） and survival group（13 cases）.And then，blood pressure and numerical value of blood gas analysis during hospital stay were calculated and compared between the two groups.ResultsValues of blood pressure，PH and HCO3- in the death group were obviously lower than those in the survival group，but lactic acid level was obviously higher than that in survival group，so difference was statistically significant（P<0.001）.ConclusionThe prognosis of severe low blood pressure and metabolic acidosis is very poor，and blood pressure and blood gas analysis are of great significance to the prognosis.
【Key words】aluminum phosphide；poisoning；blood pressure；blood gas analysis；prognosis
磷化鋁是农村常用的一种高效粮食熏蒸剂，为固体复方片剂，每片（3 g）约可释放磷化氢1 g，对人体有剧烈毒性，口服致死量可低至1.5 g（或20 mg/kg），口服一片足以致死[1]。近年来磷化铝中毒在自杀患者中的比例呈上升趋势，口服磷化铝病死率极高，且无特效解毒药物。我们回顾性分析24例急性磷化铝中毒患者住院时的血压及血气分析，评估其对预后的影响，现总结如下。
1资料与方法1.1一般资料选取2012年2月～2016年4月来我院就诊后收治入院的24例急性磷化铝中毒患者，男12例，女12例，年龄22～81岁，平均58.3岁。均为自杀倾向口服磷化铝患者，服毒量1/2片～5片，服毒至就诊时间为40 min～7 h；住院时间4 h～23 d。其中合并高血压病6例，冠心病4例，2型糖尿病3例，恶性肿瘤2例，抑郁症2例。根据口服剂量、临床表现分为轻、中、重度中毒[2]。（1）轻度中毒8例，临床主要表现为恶心、呕吐，上腹部烧灼感，头晕，血压正常，心率58～110次/min；（2）中度中毒4例，临床表现为胸闷，口唇发绀，指脉氧下降，烦躁不安，血压122～97/72～70 mmHg，心率55～76次/min；（3）重度中毒12例，突出表现为严重的低血压，神志模糊或丧失，四肢冰凉，心率缓慢（30～40次/min），血压低（82～63/55～35 mmHg），甚至测不出，有时需手工测量，心音微弱，叹息样呼吸。心电图及心电监护检查：正常6例，窦性心动过缓、不齐，心肌缺血表现15例，窦性心动过速3例；伴室性早搏4例，房颤3例，Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞2例，室性逸搏心律2例。
1.2治疗（1）常规治疗：9例在其他医院洗胃后由120转入我院，14例患者来院就诊后立即先进行催吐，后充分洗胃，1例因循环衰竭未能行洗胃术。同时测定血压（PHILIPS GEM Premier3000），抽取动脉血立即送检行血气分析（SureSigns VM6）。给予吸氧，多功能监护，静脉通路，水化治疗促进毒物排泄；营养心肌、保肝、护肾，保护胃黏膜；维持水、电解质和酸碱平衡。合理使用抗生素抗感染；早期、足量、短程应用肾上腺糖皮质激素，减轻肺水肿及脑水肿。根据临床表现及血气分析结果，出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者，行气管插管予机械通气治疗。（2）抗休克治疗：常规两路静脉输液，晶体液及胶体液快速扩容。一般选取颈内静脉行深静脉穿刺术，输液泵持续推注血管活性药物：多巴酚丁胺+去甲肾上腺素，维持目标血压90/60 mmHg以上。糖皮质激素一般使用氢化可的松200 mg/d或甲强龙80 mg/d，血气分析pH<7.1时，使用碳酸氢钠125～250 ml单次或多次输注纠正酸中毒。 1.3观察指标观察两组的血压及血气分析结果（pH值、HCO3-、乳酸）。
1.4统计学方法应用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，检验水准：α=0.05。
2结果本组24例患者死亡11例，存活13例，病例率为45.8%。死亡组的血压、pH值、HCO3-值显著低于存活组（P<0.001），乳酸含量显著高于存活组（P<0001）。见表1。
3讨论磷化铝口服后遇胃酸释放出磷化氢，吸收入血迅速致全身中毒。磷化氢是一种代谢性毒素，非选择性地阻断细胞色素氧化酶，阻碍电子传递和氧化磷酸化，发生细胞内能量危机。口服中毒呈剂量依赖性，重度中毒起病迅速，病情恶化可立刻致死[3～4]。不少患者送医时已无生命体征，丧失了进一步抢救的机会。
轻度磷化铝中毒患者入院后血压及pH值基本正常，经对症支持治疗后，能痊愈出院。中度中毒患者及早纠正低血压和酸中毒，预后良好，部分患者出现的心律失常、乳酸值偏高、心肌酶谱及肝肾功能损害等临床表现，经积极救治后，随着临床症状的改善，亦能可逆恢复。重度中毒患者一旦出现血压不能维持在低水平血压状态（90/60 mmHg），伴或不伴心律失常及严重代谢性酸中毒，常在24小时内迅速死亡，病程不可逆。致死原因常见为循环衰竭后呼吸衰竭，进一步进展为多脏器功能衰竭。本组12例重度中毒患者中仅存活1例，病死率高达91.6%。顽固性低血压及严重代谢性酸中毒是重度中毒患者的特征性表现，死亡组血压82～63/55～35 mmHg，甚至测不出；血气分析中反映酸中毒指标：pH值、HCO3-明显下降，乳酸水平>15 mmol/L；伴有心电图及心酶谱异常。可能与中毒后心肌细胞充血、水肿、坏死，心脏传导系统功能障碍，全身毛细血管严重功能障碍、血浆外渗、周围血管扩张，从而导致有效血容量不足有关。低血压导致低灌注，组织缺氧加重，乳酸进一步堆积致酸中毒，使心肌收缩力明顯减弱，外周小动脉对儿茶酚胺反应性降低，甚至消失，进一步引起血压下降，形成恶性循环[5]。这时应用大剂量强烈血管活性药物（多巴酚丁胺+去甲肾上腺素）也无明显改善循环、升高血压的作用，因而易引起多器官功能障碍综合征（MODS）[6]。乳酸是一种反映组织灌注和细胞代谢水平的指标，据报道，当血乳酸水平达到9～13 mmol/L时病死率高达90%，>13 mmol/L时病死率高达98%[7]。
本组中仅有1例严重的低血压状态和代谢性酸中毒存活患者为52岁女性，既往无基础疾病，口服1/2片磷化铝，7小时后就医，有明显的呕吐症状。入院血压88/35 mmHg， pH值6.97，HCO3- 5.3 mmol/L，乳酸15 mmol/L；心电图提示房颤及心肌缺血。行补救性洗胃术后予胃肠减压，经扩容、血管活性药物及碳酸氢钠纠酸后，血压逐渐上升并稳定，随访pH在正常值范围，5天后转出ICU入普通病房，12天后好转出院。该例患者在所有观察病例中摄入量最少（1/2片），提示口服致死量的磷化铝越少，存活的机会越大，预后也越好。但其就诊时间在所有观察病例中为最长（7小时），由于观察病例数有限，就诊时间的长短与预后是否有相关性，有待大样本研究的进一步支持。
急性磷化铝中毒的抢救是一个综合治疗，包括洗胃剂的选用，动物实验研究表明，清水、高锰酸钾、硫酸铜水溶液不宜作为口服磷化铝的洗胃剂，而食用油洗胃加胃肠减压术疗效最好。食用油在胃中含水量相对较少，延缓了磷化氢的生成，从而为临床能尽快清除磷化铝、延缓转化成磷化氢赢得了时间。胃肠减压术可有效减少有毒磷化氢气体的吸收[8～9]。目前临床上尚无有效解毒药物，许多治疗方法仍处于探索中，有报道采用连续肾脏替代疗法（CRRT）治疗可提高救治成功率，对恢复肾功能及清除各种细胞因子、炎症介质，改善预后有较大的作用[10]。但临床上常见扩容、大剂量使用血管活性药物等抗休克治疗无效，进展性的循环衰竭和（或）呼吸衰竭存在禁忌证，患者往往无CRRT机会。国外有学者认为，硫酸镁可降低病死率，其可能机制为镁是一种细胞保护剂，可防止细胞内镁、钾和高能磷酸酯过度消耗；防止细胞内钙、钠过多，还具有抗心律失常的作用[11～12]。
通过本研究表明，血压、血气分析可作为预后的重要评估指标，其简单易行，是中毒性疾病入院后必查项目，能正确评估病情，判断预后，同时对避免医疗风险，指导治疗有着重要意义。参考文献[1]黄韶清.现代急性中毒诊断治疗学[M].北京：人民军医出版社，2002： 279280.
[2]孔玉林，刘杰，夏玉琴.职业性急性磷化氢重度中毒诊断标准的修订[J].中华劳动卫生职业病杂志，2013，31（10）：795796.
[3]朱秀英，杨飞云，陈希妍.重度磷化氢中毒所致多脏器损害的临床治疗分析[J].中国卫生产业，2014，11（27）：3031，34.
[4]姚开娟，方绍峰，周世义，等.急性磷化氢中毒184例临床分析[J].中国工业医学杂志，2012，25（5）：343346.
[5]郑鹏，杨卫，韩乔燕，等.乳酸酸中毒12例临床分析[J].实用临床医药杂志，2011，15（13）：105106.
[6]马艳，高利丽.血液透析抢救糖尿病乳酸酸中毒16例治疗体会[J].中国实用医药，2013，8（16）：116117.
[7]杨洪光，徐方林，李峰，等.危重患者动脉血乳酸变化与预后的关系[J].江西医药，2012，47（3）：213214.
[8]王锦文，杨亚非，龙晓东，等.家兔灌服磷化铝中毒的解毒方法研究[J].药物研究，2013，22（14）：4243.
[9]王定良，王谷仙，刘华琳，等.食用油治疗急性磷化铝中毒24例临床分析[J].内科急危重症杂志，2011，17（6）：363368.
[10]龙军成，黄世英，朱亚容.早期CRRT在ICU抢救急危重症患者的应用及体会[J].当代医学，2012，18（12）：123.
[11]Chugh SN，Arora V，Sharma A，et al.Free radical scavengers & lipid peroxidai on in acut e aluminium phosphide poisoning[J].India J Med Res，1996，104（8）：190193.
[12]吴娜，夏玉静.急性磷化氢中毒研究进展[J].中国职业医学，2012，39（4）：345347.
（收稿日期：2016-07-13修回日期：2016-10-23）
（编辑：潘明志）