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[摘要] 目的 研究开颅手术中颞肌骨膜瓣缝合对于术后头皮下积液发生率的影响。 方法 将213例急性幕上硬膜外血肿患者分为A、B两组，所有患者均行幕上硬膜外血肿清除 骨瓣还纳术，A组分离帽状腱膜下层，从颅骨上剥离颞肌及骨膜，形成颞肌骨膜瓣，分层严密缝合颞肌骨膜瓣、帽状腱膜、头皮三层；B组不分离帽状腱膜下层，仅分层严密缝合帽状腱膜、头皮两层。 结果 A组术后头皮下积液发生率（5.26%）明显小于B组（17.31%）（P<0.05）。 结论 开颅手术中分离帽状腱膜下层，严密缝合颞肌骨膜瓣，能显著降低术后头皮下积液发生率。
[关键词] 头皮下积液；颞肌骨膜瓣；开颅手术
Effect of the suture of temporal musculoperiosteal flap during craniotomy on the incidence of postoperative scalp hydrops
ZHAI Xiaolei LIU Liansong
Department of Neurosurgery， Shuyang People’s Hospital in Jiangsu Province， Shuyang 223600， China
[Abstract] Objective To study the effect of the suture of temporal musculoperiosteal flap during craniotomy on the incidence of postoperative scalp hydrops. Methods A total of 213 patients with acute supratentorial epidural hematoma were divided into A group and B group. All the cases were performed craniotomy for supratentorial epidural hematoma clearing and reposited the bone flap. A group， a dissection was carried out along with the lower level of epicranial aponeurosis， temporalis and pericranium were stripped from the skull surface to make a temporal musculoperiosteal flap， and temporal musculoperiosteal flap， epicranial aponeurosis， scalp were layered sutured closely； B group， a dissection was not carried out along with the lower level of epicranial aponeurosis， and just epicranial aponeurosis， scalp were layered sutured closely. Results Incidence of postoperative scalp hydrops for A group （5.26%） was significantly less than B group （17.31%） （P<0.05）. Conclusion The dissection which is carried out along with the lower level of epicranial aponeurosis and the layered closely suture of temporal musculoperiosteal flap during craniotomy can decrease incidence of postoperative scalp hydrops significantly.
[Key words] Scalp hydrops； Temporal musculoperiosteal flap； Craniotomy
头皮下积液是开颅手术后一种常见的并发症，可延长患者住院时间，增加医疗费用，甚至因并发颅内感染而致命。但迄今为止，对于头皮下积液的成因和预防却少有人研究，而开颅手术处理细节的不同对于头皮下积液发生率影响的研究更是凤毛麟角。在临床工作中，我们发现颞肌骨膜瓣严密缝合的患者，术后出现头皮下积液者大大少于未缝合的患者，为了证实此观点，根据开颅手术是否缝合颞肌骨膜瓣，设置A、B两组对照研究，2002～2013年我院神经外科共将213例急性幕上硬膜外血肿患者纳入此对照研究，现报道总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002～2013年共筛选213例患者，均为急性幕上硬膜外血肿，其中男130例，女83例，年龄10～69岁。位于额骨23例，顶骨11例，额颞骨52例，额颞顶（枕）骨103例，颞枕骨7例，颞顶枕骨17 例。合并脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血者27例，GCS评分6～8分13例，9～12分41例，13～15分159例，患者均无脑疝。将所有患者分为A、B两组，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 手术方法
所有213例患者均行幕上急性硬膜外血肿清除术，分层或全层切开头皮，翻转皮瓣，电钻钻孔，应用线锯或铣刀完整取出骨瓣，清除硬膜外血肿后回纳骨瓣，颅骨锁或连接片固定，硬脑膜均未打开。A组57例：开颅时分层切开头皮，分离帽状腱膜下层，从颅骨上剥离颞肌及骨膜，形成颞肌骨膜瓣，关颅时分层严密缝合颞肌骨膜瓣、帽状腱膜、头皮三层；B组156例：开颅时全层切开头皮，不分离帽状腱膜下层，关颅时仅分层严密缝合帽状腱膜、头皮两层。术后均硬膜外放置引流管，手术区敷料覆盖，绷带加压包扎，术后24～48 h拔除头皮下引流管。 在临床工作中，部分医务工作者为了简化手术步骤、缩短手术时间，特别在对于脑疝患者的抢救中，争分夺秒，全层切开头皮后，直接翻开皮瓣，不分离帽状腱膜下层，关颅时不缝合颞肌骨膜瓣层，仅分层缝合帽状腱膜、头皮两层。此种手术方式扰乱了正常的解剖结构，造成术后颞肌骨膜层与颅骨或硬脑膜的间隙和活动度较大，即便术后加压包扎，仍容易致使头皮下积液形成。为了证实这一观点，根据颞肌骨膜瓣是否缝合，设置此对照研究，为了排除脑脊液由蛛网膜瘘口流出对结果的影响，只选取幕上硬膜外血肿清除 骨瓣还纳术的患者，颅骨锁或连接片固定，硬脑膜均未打开。统计结果表明，颞肌骨膜瓣缝合组术后头皮下积液发生率明显小于颞肌骨膜瓣未缝合组（5.26% vs 17.31%），差异有统计学意义（P<0.05）。
综上所述，开颅手术中分离帽状腱膜下层，严密缝合颞肌骨膜瓣，能显著降低术后头皮下积液发生率。为了减少术后头皮下积液的发生，开颅手术时应严密缝合颞肌骨膜瓣，恢复术前正常解剖结构，尽量减少颞肌骨膜与颅骨或硬脑膜的间隙和活动度。至于脑疝患者，有条件应先钻孔引流，缓解颅内压力，以争取抢救时间，况且如果技术熟练，分离帽状腱膜下层，剥离颞肌骨膜等操作仅增加数分钟的手术时间，并不耽误患者的抢救，因此即便脑疝患者，也应尽量使用此手术方式。
[参考文献]
[1] 吴卫江，陆华，周建宏，等. 脑外伤开颅去骨瓣术后骨窗处头皮下积液的预防[J]. 江苏医药杂志，2003，（11）：856-857.
[2] 陈为涛，王绪堂，张剑，等. 重型颅脑损伤去骨瓣减压术后皮瓣下积液的防治[J]. 中国实用医药，2010，5（15）：56-57.
[3] 代永金. 双侧额颞顶大骨瓣减压术后骨窗下积液39例治疗体会[J]. 河南外科学杂志，2010，（2）：90-91.
[4] Zingale A，Fagone S，Albanese. Symptomatic subdural hygroma after petroclival meningioma surgery[J]. J Neurosurg Sci，2002 46（3/4）：120-126.
[5] King RB，Davis RL，Collin GH. Third ventriculostomy for intemal hydrocephalus complicated by unrecognized subdural hygroma and hematoma a case report of a patient treated by Dr. walter[J]. Neurosurg，2003，98（5）：1136-1140.
[6] 王鹏，袁志诚，李巧玉，等. 去大骨瓣减压术后硬膜下积液的形成原因分析及治疗[J]. 江苏大学学报（医学版），2006，16（4）：347-348.
[7] 付小兵，王德文. 现代创伤修复学[M]. 北京：人民军医出版社，1999：24，252.
[8] 程加军. 1136例颅骨修补术后近期并发症的防治体会[J].苏州医学院学报，1997，17（1）：99-100.
[9] 张广平. 术后头皮下积液42例临床分析[J]. 中华现代外科学杂志，2005，2（13）：1237.
[10] Elhammady M S，Bhatia S，Ragheb J. Endoscopic fenestration of middle fossa arachnoid cysts： A technical description and case series[J]. Pediatr Neurosurg，2007，43（3）：209-215.
[11] 顾建华，李强，胡国庆，等. 脑外伤去骨瓣减压骨窗处顽固性皮下积液直通管分流治疗[J]. 国际神经病学神经外科学杂志，2014，41（1）：38-39.
[12] 颜玉峰，王尔松，季耀东，等. 升阶梯序贯法治疗额颞开颅去骨瓣减压术后顽固性皮下积液[J]. 中国临床医学，2013，20（1）：75-76.
[13] 崔文胜. 大脑镰旁硬膜下积液的CT征象分析[J]. 实用放射学杂志，2002，（18）：141-142.
[14] 韩瑞璋，王伟明，张建忠，等. 双侧标准大骨瓣减压术后的骨窗下积液23例报告[J]. 浙江创伤外科，2008， 13（4）：299-300.
[15] 邹为. 开颅术后顽固性头皮下积液的治疗探讨[J]. 西南军医，2011，13（1）：78-79.
[16] 季惠君，蒋云召，陆华，等. 高压氧治疗外伤性硬膜下积液42例疗效分析[J]. 中国微循环，2004，8（6）：392-393.
[关键词] 头皮下积液；颞肌骨膜瓣；开颅手术
Effect of the suture of temporal musculoperiosteal flap during craniotomy on the incidence of postoperative scalp hydrops
ZHAI Xiaolei LIU Liansong
Department of Neurosurgery， Shuyang People’s Hospital in Jiangsu Province， Shuyang 223600， China
[Abstract] Objective To study the effect of the suture of temporal musculoperiosteal flap during craniotomy on the incidence of postoperative scalp hydrops. Methods A total of 213 patients with acute supratentorial epidural hematoma were divided into A group and B group. All the cases were performed craniotomy for supratentorial epidural hematoma clearing and reposited the bone flap. A group， a dissection was carried out along with the lower level of epicranial aponeurosis， temporalis and pericranium were stripped from the skull surface to make a temporal musculoperiosteal flap， and temporal musculoperiosteal flap， epicranial aponeurosis， scalp were layered sutured closely； B group， a dissection was not carried out along with the lower level of epicranial aponeurosis， and just epicranial aponeurosis， scalp were layered sutured closely. Results Incidence of postoperative scalp hydrops for A group （5.26%） was significantly less than B group （17.31%） （P<0.05）. Conclusion The dissection which is carried out along with the lower level of epicranial aponeurosis and the layered closely suture of temporal musculoperiosteal flap during craniotomy can decrease incidence of postoperative scalp hydrops significantly.
[Key words] Scalp hydrops； Temporal musculoperiosteal flap； Craniotomy
头皮下积液是开颅手术后一种常见的并发症，可延长患者住院时间，增加医疗费用，甚至因并发颅内感染而致命。但迄今为止，对于头皮下积液的成因和预防却少有人研究，而开颅手术处理细节的不同对于头皮下积液发生率影响的研究更是凤毛麟角。在临床工作中，我们发现颞肌骨膜瓣严密缝合的患者，术后出现头皮下积液者大大少于未缝合的患者，为了证实此观点，根据开颅手术是否缝合颞肌骨膜瓣，设置A、B两组对照研究，2002～2013年我院神经外科共将213例急性幕上硬膜外血肿患者纳入此对照研究，现报道总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002～2013年共筛选213例患者，均为急性幕上硬膜外血肿，其中男130例，女83例，年龄10～69岁。位于额骨23例，顶骨11例，额颞骨52例，额颞顶（枕）骨103例，颞枕骨7例，颞顶枕骨17 例。合并脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血者27例，GCS评分6～8分13例，9～12分41例，13～15分159例，患者均无脑疝。将所有患者分为A、B两组，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 手术方法
所有213例患者均行幕上急性硬膜外血肿清除术，分层或全层切开头皮，翻转皮瓣，电钻钻孔，应用线锯或铣刀完整取出骨瓣，清除硬膜外血肿后回纳骨瓣，颅骨锁或连接片固定，硬脑膜均未打开。A组57例：开颅时分层切开头皮，分离帽状腱膜下层，从颅骨上剥离颞肌及骨膜，形成颞肌骨膜瓣，关颅时分层严密缝合颞肌骨膜瓣、帽状腱膜、头皮三层；B组156例：开颅时全层切开头皮，不分离帽状腱膜下层，关颅时仅分层严密缝合帽状腱膜、头皮两层。术后均硬膜外放置引流管，手术区敷料覆盖，绷带加压包扎，术后24～48 h拔除头皮下引流管。 在临床工作中，部分医务工作者为了简化手术步骤、缩短手术时间，特别在对于脑疝患者的抢救中，争分夺秒，全层切开头皮后，直接翻开皮瓣，不分离帽状腱膜下层，关颅时不缝合颞肌骨膜瓣层，仅分层缝合帽状腱膜、头皮两层。此种手术方式扰乱了正常的解剖结构，造成术后颞肌骨膜层与颅骨或硬脑膜的间隙和活动度较大，即便术后加压包扎，仍容易致使头皮下积液形成。为了证实这一观点，根据颞肌骨膜瓣是否缝合，设置此对照研究，为了排除脑脊液由蛛网膜瘘口流出对结果的影响，只选取幕上硬膜外血肿清除 骨瓣还纳术的患者，颅骨锁或连接片固定，硬脑膜均未打开。统计结果表明，颞肌骨膜瓣缝合组术后头皮下积液发生率明显小于颞肌骨膜瓣未缝合组（5.26% vs 17.31%），差异有统计学意义（P<0.05）。
综上所述，开颅手术中分离帽状腱膜下层，严密缝合颞肌骨膜瓣，能显著降低术后头皮下积液发生率。为了减少术后头皮下积液的发生，开颅手术时应严密缝合颞肌骨膜瓣，恢复术前正常解剖结构，尽量减少颞肌骨膜与颅骨或硬脑膜的间隙和活动度。至于脑疝患者，有条件应先钻孔引流，缓解颅内压力，以争取抢救时间，况且如果技术熟练，分离帽状腱膜下层，剥离颞肌骨膜等操作仅增加数分钟的手术时间，并不耽误患者的抢救，因此即便脑疝患者，也应尽量使用此手术方式。
[参考文献]
[1] 吴卫江，陆华，周建宏，等. 脑外伤开颅去骨瓣术后骨窗处头皮下积液的预防[J]. 江苏医药杂志，2003，（11）：856-857.
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[4] Zingale A，Fagone S，Albanese. Symptomatic subdural hygroma after petroclival meningioma surgery[J]. J Neurosurg Sci，2002 46（3/4）：120-126.
[5] King RB，Davis RL，Collin GH. Third ventriculostomy for intemal hydrocephalus complicated by unrecognized subdural hygroma and hematoma a case report of a patient treated by Dr. walter[J]. Neurosurg，2003，98（5）：1136-1140.
[6] 王鹏，袁志诚，李巧玉，等. 去大骨瓣减压术后硬膜下积液的形成原因分析及治疗[J]. 江苏大学学报（医学版），2006，16（4）：347-348.
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[10] Elhammady M S，Bhatia S，Ragheb J. Endoscopic fenestration of middle fossa arachnoid cysts： A technical description and case series[J]. Pediatr Neurosurg，2007，43（3）：209-215.
[11] 顾建华，李强，胡国庆，等. 脑外伤去骨瓣减压骨窗处顽固性皮下积液直通管分流治疗[J]. 国际神经病学神经外科学杂志，2014，41（1）：38-39.
[12] 颜玉峰，王尔松，季耀东，等. 升阶梯序贯法治疗额颞开颅去骨瓣减压术后顽固性皮下积液[J]. 中国临床医学，2013，20（1）：75-76.
[13] 崔文胜. 大脑镰旁硬膜下积液的CT征象分析[J]. 实用放射学杂志，2002，（18）：141-142.
[14] 韩瑞璋，王伟明，张建忠，等. 双侧标准大骨瓣减压术后的骨窗下积液23例报告[J]. 浙江创伤外科，2008， 13（4）：299-300.
[15] 邹为. 开颅术后顽固性头皮下积液的治疗探讨[J]. 西南军医，2011，13（1）：78-79.
[16] 季惠君，蒋云召，陆华，等. 高压氧治疗外伤性硬膜下积液42例疗效分析[J]. 中国微循环，2004，8（6）：392-393.