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【关键词】 中药熏洗 针灸 糖尿病周围神经病变
【中图分类号】 R259 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）06-0334-01
通过中药熏洗直接渗透致局部，其药物浓度高，药力集中，可达到调畅脏腑功能，疏通气血，有利于改善远端的神经功能；针灸能够调节胰岛素和血糖水平，降血脂，调整微血管病变以及对神经组织直接有益，两者配合对糖尿病周围神经病变致病因素的众多环节，在多层次上发挥作用，以益气活血，通经活络，改善机体的气血，达到治疗目的，临床疗效显著。
1 病因病机
糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病最常见的并发症之一，属中医痹症、血痹、脉痹、痿躄等范畴。起病隐匿，可出现于糖尿病症状之前，神经病变可累及感觉神经、运动神经及植物神经，产生肢体麻木疼痛、运动障碍、肌肉萎缩甚至痿废失用和植物神经功能障碍，是糖尿病患者致残的主要因素。其病机因消渴日久，伤阴且耗气，而致气虚血瘀，脉络不通，气血不能润养四肢经络，阳气不能布达四末，且久病会损伤肝肾，致其亏虚而不能润养筋骨，便会出现指端麻木无力、怕冷、疼痛及舌呈暗淡瘀点，舌下青筋紫暗等症状。老年人因肝肾阴虚，水不涵木，木动生风，横窜脉络，挟痰瘀痹阻筋脉，而致发病率较高。近年随着中医药的发展，中医治疗糖尿病周围神经病变显示出其独特的优势。
2 临床资料
本组30例均为住院患者，男20例，女10例；年龄35-78岁，平均46岁（±1.5岁）。均经神经传导速度测定和感觉阈值测定，双下肢周围神经轻度病损10例，腓肠神经损伤8例，胫神经损伤6例，腓总神经损伤6例；双足第一足趾及足背感觉神经临界病变8例，轻中度病损16例，严重病损6例。主要表现为双侧或单侧肢体麻木、冰凉、疼痛、皮肤瘙痒、四肢远端手套样痛觉，每于夜间就寝后疼痛加重，白天或行走后减轻。
3 辨证论治
我科通过对30例糖尿病周围神经病变患者的治疗观察，积累了一定的临床经验，认为糖尿病周围神经病变阴亏是发生DPN的关键；气虚是迁延不愈的症结；阳虚是发展的必然趋势；血瘀是造成本病的主要原因。血瘀贯穿于DPN的始终，以气血亏虚为本，痰瘀交阻为标，根据病因病机和临床表现把本病分为四型：
3.1 气虚血瘀型
表现为手足麻木，蚁行，肢末多为刺痛，下肢为主，夜间痛甚，倦怠乏力，少气懒言，腰膝酸软，易于感冒。治则以补气活血，化瘀通痹。
3.2 肝肾亏虚型
表现为肢体痿软无力，肌肉萎缩，甚者痿废不用，骨质疏松，头晕耳鸣。治则以滋补肝肾，填髓充肉。
3.3 痰瘀阻络型
表现为手足麻木，肢体重着酸痛，常有定处，胸闷纳呆，腹胀不适。治则以祛痰化瘀，宣痹通络。
3.4 阴虚血瘀型
表现为手足麻木、酸胀疼痛，或小腿抽搐，夜间为甚，五心烦热，失眠多梦。治则以滋阴活血，柔肝缓急。
糖尿病周围神经病变的治疗首先是积极控制血糖，合理选用口服降糖药及胰岛素，使血糖控制在正常或接近正常，同时纠正血脂异常，控制高血压。我科根据患者病情制定个性化治疗方案，予以辨证分型施治，配合中药熏洗、针灸疗法，内外同治，提高疗效的同时，缩短疗程，减轻患者的经济负担。
4 中药熏洗治疗
中药熏洗是利用皮肤面积大，毛孔多，还具有分泌、吸收、渗透、排泄、感觉等多种功能，使药物通过皮肤表层吸收，角质层渗透和真皮转运进入血液循环而发挥药理作用。它集中了中医药疗、热疗、汽疗，中药离子渗透治疗，融热度、湿度、药物浓度于一体，因病施治，药物对症。达到疏通腠理、调气和血、祛风除湿、杀虫止痒目的一种中医外治方法，有效调节机体免疫力的恢复，加强病灶营养，恢复机体自然生理功能。依据生物全息理论，人体有脏器的体表反应点，通过药物熏洗浸泡刺激这些部位可达到调畅脏腑功能，疏通气血，祛风除湿，清热解毒的目的；由于DPN患者病位多出现在足部，多表现为下肢冰凉、麻木疼痛等，药物熏洗可以直接渗透致局部，优点为药物浓度高，药力集中，有利于改善远端的神经功能；而且熏洗无创伤能减轻患者痛苦。我科应用中药熏洗治疗DPN，在单用或配合基础治疗的同时，均取得了良好的疗效。方剂选用当归、桃仁、红花、川牛膝、威灵仙、桂枝各20g，鸡血藤30g，花椒5g。用法：将药煎取5000ml，患者双下肢（或双上肢）先用药液蒸气熏洗，待药液温度冷却至35℃左右，将患肢放入药液中浸洗4Omin左右每日1次。熏洗同时指导患者自我按摩腓肠肌、承山、足三里、涌泉等穴，治疗DPN患者总有效率达到90.5% 。对照糖尿病基础治疗而未采用温经通络熏洗方，结果显示，总有效率为72.0%，两组相比较临床疗效有显著差异。
5 针灸疗法
针灸治疗糖尿病已有悠久的历史，《医学心悟.三消》记载“治上消者，宜润其肺，兼清其胃；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺。可见针灸对糖尿病的治疗效果可靠。针灸相关穴位能够调节胰腺的分泌功能，使胰岛素分泌增加，血糖水平下降；降血脂，调整微血管病变，减少糖尿病神经病变及血管病变，对脑梗死、心绞痛、肢体疼痛都有重要的实用价值。同时，针灸作用于周圍神经，可以通过兴奋迷走神经和抑制交感神经调节自主神经功能，可以纠正糖尿病患者内分泌紊乱状况；调整中枢神经系统，纠正糖代谢紊乱，达到降血糖的目的。
糖尿病周围神经病变发病多以四肢为主，尤以下肢部位为主。我科采集30例病历通过对患者在曲池、合谷、血海、内关、足三里、三阴交、阳陵泉、鱼际、内庭、复溜等为主穴，然后根据部位适当配穴，如气海、关元、膈俞、肾俞、脾俞、胃俞、丰隆、阴陵泉、悬钟、太溪等穴位进行针灸，穴位主要以益气活血，通经活络为法，改善机体的气血，以达到治疗目的。其中曲池、阳陵泉用之在于调脏腑、益经气的作用；鱼际、内庭为荥穴，是取之清热养阴之效；复溜为足少阴肾经之经穴，用此疏通经络，均取得良好效果。同时发现五俞穴的应用也颇为广泛，其经脉如泉流输注；打通源泉，瘀去新生，流动输注，使经气会合壮大，达到激发经气，改善循环，从而改善神经的供血供养。针灸治疗组总有效率77.4%、常规组总有效率达35.7%， 针灸治疗组疗效明显优于常规组。
6 体会
糖尿病周围神经病变治疗以良好的血糖控制，配合中医外治等方法可以有效减轻和缓解本病的发生和发展。中药熏洗治疗、针灸疗法应在疾病早期应用，越早治疗效果越好，随访出院患者肢体麻木、冰凉疼痛、皮肤瘙痒等症状均得到有效缓解，特别是夜间肢体疼痛明显减轻。同时，认真做好糖尿病患者健康教育指导，从多方面去干预他们的生活方式，督促个人改变不良的生活习惯，以乐观、愉悦的心情与疾病相处，以积极、正确的心态去战胜疾病，提高生活质量。
【中图分类号】 R259 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）06-0334-01
通过中药熏洗直接渗透致局部，其药物浓度高，药力集中，可达到调畅脏腑功能，疏通气血，有利于改善远端的神经功能；针灸能够调节胰岛素和血糖水平，降血脂，调整微血管病变以及对神经组织直接有益，两者配合对糖尿病周围神经病变致病因素的众多环节，在多层次上发挥作用，以益气活血，通经活络，改善机体的气血，达到治疗目的，临床疗效显著。
1 病因病机
糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病最常见的并发症之一，属中医痹症、血痹、脉痹、痿躄等范畴。起病隐匿，可出现于糖尿病症状之前，神经病变可累及感觉神经、运动神经及植物神经，产生肢体麻木疼痛、运动障碍、肌肉萎缩甚至痿废失用和植物神经功能障碍，是糖尿病患者致残的主要因素。其病机因消渴日久，伤阴且耗气，而致气虚血瘀，脉络不通，气血不能润养四肢经络，阳气不能布达四末，且久病会损伤肝肾，致其亏虚而不能润养筋骨，便会出现指端麻木无力、怕冷、疼痛及舌呈暗淡瘀点，舌下青筋紫暗等症状。老年人因肝肾阴虚，水不涵木，木动生风，横窜脉络，挟痰瘀痹阻筋脉，而致发病率较高。近年随着中医药的发展，中医治疗糖尿病周围神经病变显示出其独特的优势。
2 临床资料
本组30例均为住院患者，男20例，女10例；年龄35-78岁，平均46岁（±1.5岁）。均经神经传导速度测定和感觉阈值测定，双下肢周围神经轻度病损10例，腓肠神经损伤8例，胫神经损伤6例，腓总神经损伤6例；双足第一足趾及足背感觉神经临界病变8例，轻中度病损16例，严重病损6例。主要表现为双侧或单侧肢体麻木、冰凉、疼痛、皮肤瘙痒、四肢远端手套样痛觉，每于夜间就寝后疼痛加重，白天或行走后减轻。
3 辨证论治
我科通过对30例糖尿病周围神经病变患者的治疗观察，积累了一定的临床经验，认为糖尿病周围神经病变阴亏是发生DPN的关键；气虚是迁延不愈的症结；阳虚是发展的必然趋势；血瘀是造成本病的主要原因。血瘀贯穿于DPN的始终，以气血亏虚为本，痰瘀交阻为标，根据病因病机和临床表现把本病分为四型：
3.1 气虚血瘀型
表现为手足麻木，蚁行，肢末多为刺痛，下肢为主，夜间痛甚，倦怠乏力，少气懒言，腰膝酸软，易于感冒。治则以补气活血，化瘀通痹。
3.2 肝肾亏虚型
表现为肢体痿软无力，肌肉萎缩，甚者痿废不用，骨质疏松，头晕耳鸣。治则以滋补肝肾，填髓充肉。
3.3 痰瘀阻络型
表现为手足麻木，肢体重着酸痛，常有定处，胸闷纳呆，腹胀不适。治则以祛痰化瘀，宣痹通络。
3.4 阴虚血瘀型
表现为手足麻木、酸胀疼痛，或小腿抽搐，夜间为甚，五心烦热，失眠多梦。治则以滋阴活血，柔肝缓急。
糖尿病周围神经病变的治疗首先是积极控制血糖，合理选用口服降糖药及胰岛素，使血糖控制在正常或接近正常，同时纠正血脂异常，控制高血压。我科根据患者病情制定个性化治疗方案，予以辨证分型施治，配合中药熏洗、针灸疗法，内外同治，提高疗效的同时，缩短疗程，减轻患者的经济负担。
4 中药熏洗治疗
中药熏洗是利用皮肤面积大，毛孔多，还具有分泌、吸收、渗透、排泄、感觉等多种功能，使药物通过皮肤表层吸收，角质层渗透和真皮转运进入血液循环而发挥药理作用。它集中了中医药疗、热疗、汽疗，中药离子渗透治疗，融热度、湿度、药物浓度于一体，因病施治，药物对症。达到疏通腠理、调气和血、祛风除湿、杀虫止痒目的一种中医外治方法，有效调节机体免疫力的恢复，加强病灶营养，恢复机体自然生理功能。依据生物全息理论，人体有脏器的体表反应点，通过药物熏洗浸泡刺激这些部位可达到调畅脏腑功能，疏通气血，祛风除湿，清热解毒的目的；由于DPN患者病位多出现在足部，多表现为下肢冰凉、麻木疼痛等，药物熏洗可以直接渗透致局部，优点为药物浓度高，药力集中，有利于改善远端的神经功能；而且熏洗无创伤能减轻患者痛苦。我科应用中药熏洗治疗DPN，在单用或配合基础治疗的同时，均取得了良好的疗效。方剂选用当归、桃仁、红花、川牛膝、威灵仙、桂枝各20g，鸡血藤30g，花椒5g。用法：将药煎取5000ml，患者双下肢（或双上肢）先用药液蒸气熏洗，待药液温度冷却至35℃左右，将患肢放入药液中浸洗4Omin左右每日1次。熏洗同时指导患者自我按摩腓肠肌、承山、足三里、涌泉等穴，治疗DPN患者总有效率达到90.5% 。对照糖尿病基础治疗而未采用温经通络熏洗方，结果显示，总有效率为72.0%，两组相比较临床疗效有显著差异。
5 针灸疗法
针灸治疗糖尿病已有悠久的历史，《医学心悟.三消》记载“治上消者，宜润其肺，兼清其胃；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺。可见针灸对糖尿病的治疗效果可靠。针灸相关穴位能够调节胰腺的分泌功能，使胰岛素分泌增加，血糖水平下降；降血脂，调整微血管病变，减少糖尿病神经病变及血管病变，对脑梗死、心绞痛、肢体疼痛都有重要的实用价值。同时，针灸作用于周圍神经，可以通过兴奋迷走神经和抑制交感神经调节自主神经功能，可以纠正糖尿病患者内分泌紊乱状况；调整中枢神经系统，纠正糖代谢紊乱，达到降血糖的目的。
糖尿病周围神经病变发病多以四肢为主，尤以下肢部位为主。我科采集30例病历通过对患者在曲池、合谷、血海、内关、足三里、三阴交、阳陵泉、鱼际、内庭、复溜等为主穴，然后根据部位适当配穴，如气海、关元、膈俞、肾俞、脾俞、胃俞、丰隆、阴陵泉、悬钟、太溪等穴位进行针灸，穴位主要以益气活血，通经活络为法，改善机体的气血，以达到治疗目的。其中曲池、阳陵泉用之在于调脏腑、益经气的作用；鱼际、内庭为荥穴，是取之清热养阴之效；复溜为足少阴肾经之经穴，用此疏通经络，均取得良好效果。同时发现五俞穴的应用也颇为广泛，其经脉如泉流输注；打通源泉，瘀去新生，流动输注，使经气会合壮大，达到激发经气，改善循环，从而改善神经的供血供养。针灸治疗组总有效率77.4%、常规组总有效率达35.7%， 针灸治疗组疗效明显优于常规组。
6 体会
糖尿病周围神经病变治疗以良好的血糖控制，配合中医外治等方法可以有效减轻和缓解本病的发生和发展。中药熏洗治疗、针灸疗法应在疾病早期应用，越早治疗效果越好，随访出院患者肢体麻木、冰凉疼痛、皮肤瘙痒等症状均得到有效缓解，特别是夜间肢体疼痛明显减轻。同时，认真做好糖尿病患者健康教育指导，从多方面去干预他们的生活方式，督促个人改变不良的生活习惯，以乐观、愉悦的心情与疾病相处，以积极、正确的心态去战胜疾病，提高生活质量。