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我科从2001年开始对86例老年患者实施筋膜皮瓣转移术，均获成功，术后关节活动自如，功能恢复快，现报告如下。
临床资料
我科从2001年1月～2007年12月共收治老年烧伤后手部瘢痕挛缩畸形及肘关节活动受限86例，其中手部占80%左右，男58例，女28例，年龄58～85岁，平均72岁，均为功能部位烧伤拒绝手术治疗的晚期瘢痕挛缩患者，均实施筋膜皮瓣转移术。这种皮瓣包括皮肤、皮下脂肪、浅筋膜、深筋膜的皮瓣。因为这种皮瓣具有丰富血液循环，长宽比例超过传统皮瓣几倍仍可存活，且皮瓣成活后不臃肿，多数不需要进行第2次修薄手术，关节功能恢复快，可为今后锻炼、日后生活、工作打下良好的基础。
讨 论
筋膜皮瓣血液循环特点：筋膜皮瓣包括皮肤皮下脂肪、浅筋膜、深筋膜浅层、有时包括肌间隙深筋膜，国内文献报道［1，2］及临床实践指出，该皮瓣的营养血管大致源于3组动脉。①穿过深筋膜，在深筋膜浅层发出放射状分支，并互相吻合成网。形成浅层血管网。②皮动脉，行走于浅筋膜与深筋膜浅层之间，在深筋膜浅层的浅面，互相交织成网与穿动脉吻合。参与形成浅丛。③筋膜下动脉常与肢体、躯干纵轴方向平行，行走于肌间隙深筋膜下致密组织中，深筋膜浅层深面构成网状深丛。
深筋膜的血管浅丛、深丛相互吻合外，并与其上方的皮肤内血管网、真皮下血管网相通。形成立体网状供血系统、组织切片比较发现、深筋膜的血管甚至多于肌肉内的血管。故完整保留有浅丛、深丛血管网的筋膜皮瓣，就能成倍扩大皮瓣的长宽比例。必要时还可形成岛状转移皮瓣［3］。
根据上述筋膜皮瓣的血循环特点。笔者认为临床可将皮瓣分为随意筋膜皮瓣和轴型筋膜皮瓣两种。前者靠短小穿动脉供血，后者靠深筋膜下知名动脉或知名动脉皮支供血。
筋膜皮瓣的应用原则及注意事项：①顺行皮瓣旋转幅度小，成活率高，若创面周围条件好，尽量选用。②逆行皮瓣旋转幅度不宜超过180°，否则蒂部血管网扭曲，造成皮瓣血供障碍。③受区边缘必须切到出血，否则易造成皮瓣连接处愈合不良。④切取皮瓣部位若血循环不好，比例不能过大，创面所需比例增大时，应多保留蒂部筋膜层血管网。⑤切取皮瓣时应从远端开始，并注意筋膜与皮肤的完整性，以便观察血循环及保护蒂部筋膜层血管网。⑥筋膜皮瓣转移后不可过紧或过松，如张力过大，影响皮下血管网，皮瓣缺血苍白，皮瓣过于松弛，皮下血管迂曲可致静脉回流障碍及皮下积血。⑦筋膜皮瓣转移后遗留创面尽量用大块中厚自体皮覆盖。
筋膜皮瓣切取方法：筋膜皮瓣在设计上与传统皮瓣大致相同。首先应充分松解粘连挛缩的瘢痕，恢复患处正常运动功能。然后根据皮肤缺损面积形态及大小，在缺损区邻近选择确定筋膜皮瓣大小。一般选择筋膜皮瓣的长度略大于皮肤缺损大小。必要时用纱布从旋转点测量到缺损最远处距离。确定切取筋膜皮瓣长度。用油笔或紫药水画出略大于缺损区筋膜皮瓣切口线。如缺损过大，则可根据缺损区周边皮肤弹性及大小，设计成双侧筋膜皮瓣，避免张力过大，影响皮瓣血运，达到更好地松解目的。
筋膜皮瓣的长度与宽度比例。国内文献报道可达5∶1而不发生血液循环障碍［3］。笔者在临床实践中设计一般为2∶1～3.5∶1，亦有比例为4∶1而全部存活的个例。如系含有知名动脉的轴型筋膜皮瓣时，其长宽比例不受上述比例限制。设计筋膜皮瓣时要考虑供血动脉的来源、深度、走行方向及供血范围，以免设计上的错误致皮瓣转移后成活受影响。如果转移皮瓣知名动脉不清楚，长宽比例不应超过3∶1。如果转移后发生皮瓣血运差，皮温低，应暂时放弃，缝回原处，再考虑下一步方案。
我们认为传统皮瓣是皮下脂肪深面掀起［4］筋膜，分为皮下筋膜、固有筋膜、肌筋膜，皮下筋膜又称浅筋膜，由位于皮下脂肪层下面疏松结缔组织构成，固有筋膜又称深筋膜。由纤维结缔组织构成。包括肌群、腺体血管等。根据解剖结构，笔者认为一般情况下皮瓣切取是浅筋膜，远端皮下脂肪少，靠近蒂部皮下脂肪尽量多些，防止影响血运。这样切取皮瓣较为安全。
在瘢痕区设计切取筋膜皮瓣的指征：对于烧伤面积较大者、关节功能部位所形成的瘢痕挛缩畸形多较严重。而附近又缺少正常皮肤，使用筋膜皮瓣时需在瘢痕皮肤上设计。笔者认为，对较浅的烧伤，尚未损及深筋膜浅层者，虽然瘢痕皮肤内，真皮下血管网受到不同程度的破坏但有深筋膜供血，仍可考虑做筋膜皮瓣供区。但此时筋膜皮瓣长宽比例应酌情缩小，我们边切边将深筋膜缝合固定。待皮瓣转移完成后拆除固定缝合线，避免皮瓣发生坏死。
供瓣区瘢痕皮肤下深筋膜有无破坏，术前必须加以判断，根据临床经验一般瘢痕较浅、柔软、用手推之可滑动者深筋膜浅层多保存完整，否则应慎重考虑，最好避开此处切取，改用其他方法。
筋膜皮瓣手术操作较游离皮瓣、岛状皮瓣简单，易为术者掌握产，手术设计灵活、效果可靠，便于推广。修复后关节功能可达到最大程度的恢复，同时由于筋膜皮瓣具有丰富的血液循环，具有抗感染能力强，本组患慢性溃疡或长期卧床褥疮患者采用此方法均一期愈合。笔者认为是修复组织缺损及瘢痕最佳方法，值得基层医院推广。
参考文献
1 季正伦.筋膜皮瓣在烧伤晚期治疗中的应用.中华整形烧伤杂志,1985,1.
2 李桂田.筋膜皮瓣在下肢软组织缺损修复中应用.中华整形烧伤杂志,1985,3.
3 沈祖尧.筋膜皮瓣的临床应用及研究.国外医学•外科学分册.
4 王怀经,主编.局部解剖学.北京:人民卫生出版社,2002.
临床资料
我科从2001年1月～2007年12月共收治老年烧伤后手部瘢痕挛缩畸形及肘关节活动受限86例，其中手部占80%左右，男58例，女28例，年龄58～85岁，平均72岁，均为功能部位烧伤拒绝手术治疗的晚期瘢痕挛缩患者，均实施筋膜皮瓣转移术。这种皮瓣包括皮肤、皮下脂肪、浅筋膜、深筋膜的皮瓣。因为这种皮瓣具有丰富血液循环，长宽比例超过传统皮瓣几倍仍可存活，且皮瓣成活后不臃肿，多数不需要进行第2次修薄手术，关节功能恢复快，可为今后锻炼、日后生活、工作打下良好的基础。
讨 论
筋膜皮瓣血液循环特点：筋膜皮瓣包括皮肤皮下脂肪、浅筋膜、深筋膜浅层、有时包括肌间隙深筋膜，国内文献报道［1，2］及临床实践指出，该皮瓣的营养血管大致源于3组动脉。①穿过深筋膜，在深筋膜浅层发出放射状分支，并互相吻合成网。形成浅层血管网。②皮动脉，行走于浅筋膜与深筋膜浅层之间，在深筋膜浅层的浅面，互相交织成网与穿动脉吻合。参与形成浅丛。③筋膜下动脉常与肢体、躯干纵轴方向平行，行走于肌间隙深筋膜下致密组织中，深筋膜浅层深面构成网状深丛。
深筋膜的血管浅丛、深丛相互吻合外，并与其上方的皮肤内血管网、真皮下血管网相通。形成立体网状供血系统、组织切片比较发现、深筋膜的血管甚至多于肌肉内的血管。故完整保留有浅丛、深丛血管网的筋膜皮瓣，就能成倍扩大皮瓣的长宽比例。必要时还可形成岛状转移皮瓣［3］。
根据上述筋膜皮瓣的血循环特点。笔者认为临床可将皮瓣分为随意筋膜皮瓣和轴型筋膜皮瓣两种。前者靠短小穿动脉供血，后者靠深筋膜下知名动脉或知名动脉皮支供血。
筋膜皮瓣的应用原则及注意事项：①顺行皮瓣旋转幅度小，成活率高，若创面周围条件好，尽量选用。②逆行皮瓣旋转幅度不宜超过180°，否则蒂部血管网扭曲，造成皮瓣血供障碍。③受区边缘必须切到出血，否则易造成皮瓣连接处愈合不良。④切取皮瓣部位若血循环不好，比例不能过大，创面所需比例增大时，应多保留蒂部筋膜层血管网。⑤切取皮瓣时应从远端开始，并注意筋膜与皮肤的完整性，以便观察血循环及保护蒂部筋膜层血管网。⑥筋膜皮瓣转移后不可过紧或过松，如张力过大，影响皮下血管网，皮瓣缺血苍白，皮瓣过于松弛，皮下血管迂曲可致静脉回流障碍及皮下积血。⑦筋膜皮瓣转移后遗留创面尽量用大块中厚自体皮覆盖。
筋膜皮瓣切取方法：筋膜皮瓣在设计上与传统皮瓣大致相同。首先应充分松解粘连挛缩的瘢痕，恢复患处正常运动功能。然后根据皮肤缺损面积形态及大小，在缺损区邻近选择确定筋膜皮瓣大小。一般选择筋膜皮瓣的长度略大于皮肤缺损大小。必要时用纱布从旋转点测量到缺损最远处距离。确定切取筋膜皮瓣长度。用油笔或紫药水画出略大于缺损区筋膜皮瓣切口线。如缺损过大，则可根据缺损区周边皮肤弹性及大小，设计成双侧筋膜皮瓣，避免张力过大，影响皮瓣血运，达到更好地松解目的。
筋膜皮瓣的长度与宽度比例。国内文献报道可达5∶1而不发生血液循环障碍［3］。笔者在临床实践中设计一般为2∶1～3.5∶1，亦有比例为4∶1而全部存活的个例。如系含有知名动脉的轴型筋膜皮瓣时，其长宽比例不受上述比例限制。设计筋膜皮瓣时要考虑供血动脉的来源、深度、走行方向及供血范围，以免设计上的错误致皮瓣转移后成活受影响。如果转移皮瓣知名动脉不清楚，长宽比例不应超过3∶1。如果转移后发生皮瓣血运差，皮温低，应暂时放弃，缝回原处，再考虑下一步方案。
我们认为传统皮瓣是皮下脂肪深面掀起［4］筋膜，分为皮下筋膜、固有筋膜、肌筋膜，皮下筋膜又称浅筋膜，由位于皮下脂肪层下面疏松结缔组织构成，固有筋膜又称深筋膜。由纤维结缔组织构成。包括肌群、腺体血管等。根据解剖结构，笔者认为一般情况下皮瓣切取是浅筋膜，远端皮下脂肪少，靠近蒂部皮下脂肪尽量多些，防止影响血运。这样切取皮瓣较为安全。
在瘢痕区设计切取筋膜皮瓣的指征：对于烧伤面积较大者、关节功能部位所形成的瘢痕挛缩畸形多较严重。而附近又缺少正常皮肤，使用筋膜皮瓣时需在瘢痕皮肤上设计。笔者认为，对较浅的烧伤，尚未损及深筋膜浅层者，虽然瘢痕皮肤内，真皮下血管网受到不同程度的破坏但有深筋膜供血，仍可考虑做筋膜皮瓣供区。但此时筋膜皮瓣长宽比例应酌情缩小，我们边切边将深筋膜缝合固定。待皮瓣转移完成后拆除固定缝合线，避免皮瓣发生坏死。
供瓣区瘢痕皮肤下深筋膜有无破坏，术前必须加以判断，根据临床经验一般瘢痕较浅、柔软、用手推之可滑动者深筋膜浅层多保存完整，否则应慎重考虑，最好避开此处切取，改用其他方法。
筋膜皮瓣手术操作较游离皮瓣、岛状皮瓣简单，易为术者掌握产，手术设计灵活、效果可靠，便于推广。修复后关节功能可达到最大程度的恢复，同时由于筋膜皮瓣具有丰富的血液循环，具有抗感染能力强，本组患慢性溃疡或长期卧床褥疮患者采用此方法均一期愈合。笔者认为是修复组织缺损及瘢痕最佳方法，值得基层医院推广。
参考文献
1 季正伦.筋膜皮瓣在烧伤晚期治疗中的应用.中华整形烧伤杂志,1985,1.
2 李桂田.筋膜皮瓣在下肢软组织缺损修复中应用.中华整形烧伤杂志,1985,3.
3 沈祖尧.筋膜皮瓣的临床应用及研究.国外医学•外科学分册.
4 王怀经,主编.局部解剖学.北京:人民卫生出版社,2002.