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这里有一群福尔摩斯，他们在患者扑朔迷离的表象中寻找疾病的蛛丝马迹，锁定真凶。他们，就是急诊科的医生们。
我是一名实习医生。今晚，我跟江涛副主任医师出急诊。来了一位呕吐的男性患者。他今年30岁，是一名厨师。病人自述，他中午吃饭吃得较饱，下午4点因为工作需要，从高处往下跳，着地后就感觉不舒服，开始强烈呕吐，而且一直都不缓解；没有明显的腹痛腹泻，也没有头痛及胸闷、胸痛。两周前曾感冒。
我赶紧给他查体，发现他属于肥胖体质；听诊心音遥远，心率偏快，双肺清，没有发现干湿啰音，肠鸣音可，未及血管杂音；触诊发现病人腹部膨满，无明显压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，叩诊鼓音无移动性浊音；血压95/60 mmHg。我一边向江老师汇报，一边请求指示。
“查淀粉酶、血常规和腹平片。” 我暗自得意：看来我和江老师想的一样，酒醉饭饱容易得胰腺炎，高处下跳容易肠扭转还有冲击伤等，这些都是教材里有的。
“需要止吐吗？”我问。
“先检查再说吧。”江老师跟患者解释了一下，病人很配合地检查去了。
30分钟后，患者回来了，仍有干呕，除了白细胞高外，淀粉酶和腹平片均正常。这时患者提供了一个重要线索：“我从去年开始，类似的情况已经出现过3次了，每次呕吐都很厉害，持续大概3个小时，直到吐出黄疸水为止，就突然好了。”
这个线索很重要，但也让问题一下子变得扑朔迷离——神经性呕吐？我脑海里突然冒出了这个病，《徐悲鸿传》记载，徐悲鸿先生在欧洲留学时有很严重的神经性呕吐，一遇到劳累和紧张就发作，莫非他是徐悲鸿第二？
江老师微笑着肯定了我的想法。“你的想法很好，再给患者量一个血压。”
“95/60mmHg，江老师，要不要给患者输液治疗？患者丢失体液过多。”我赶忙补充说。
“给病人做一个心电图吧。”江老师这时作出了一个让我很意外的决定。我有点不情愿地“哦“了一声，病人家属也在一边着急地说“他没有心脏病，光吐，快点输液吧！”
心电图出来了，心率220次，室上速！
“抢救室，心电监护！”江老师一边安慰患者，一边指挥护士。
“病房全满了，没有监护仪了。”护士说。
“用除颤仪代替，抽血查心肌酶。”
望着江老师忙碌的背影，我心里恨死自己了：“可恨的心脏，又是心脏，可是病人一点心慌胸闷感觉都没有啊！”我在心里嘀咕着。
心律平用上了，改善不明显，复查心电图无动态改变；抗生素用上了，没用；针刺内关穴，还是没用。我偷偷问江老师：“要不要打一针止吐针？”江老师摇摇头。
“江大夫，外边又有病人来了。”分诊护士的“大嗓门”又开始了。江老师俯身对患者说：“你要配合我，使劲咳嗽，很快就好啦。”
我很不解：“江老师为什么让患者使劲咳嗽呢？咳嗽也是一种治疗吗？”不容多想，我赶紧满脸疑惑地跟了上去。
江老师解释，由于还不能排除患者急性心肌梗塞、心肌炎等严重器质性病变的可能，特别是心肌酶还高，体质胖，职业厨师，近期有上感史，这都是一些危险因素，因此，患者需要留观。留观本身就是一种好的治疗，可偏偏这时又有病人，江老师不放心，所以让他咳嗽，听得见的才是放心的。急诊病人太多，这是无奈中的急中生智。当然，咳嗽本身也是一种迷走神经有效刺激方法。
一阵忙活后，患者慢慢少了。突然，江老师说：“快听，没有咳嗽声了！看看来！”咳嗽声好像是患者跟江老师约定的信号，不咳嗽可能代表患者好了，不再吐了，也可能代表病情加重了。
我赶紧走进抢救室。只见江老师指着除颤仪笑着说：“正常转窦了，血压110/70 mmHg，赶紧再做心电图。”
心电图出来了，预激综合征！罪魁祸首终于水落石出。
已是临晨1点了，我依然毫无睡意，有一肚子的疑问。江老师看出我的困惑，开始娓娓道来：预激综合征大多表现为发作性心慌心悸，但这位患者以发作性呕吐为主，非常具有迷惑性，没有任何其他感觉，是因为呕吐太强掩盖了其它感觉。
从进急诊室开始，患者就让我们走进一个误区，过饱及高处往下跳确实是急性胰腺炎，肠道机械性梗阻、扭转、套叠及内脏冲击伤等外科疾病的诱因，加之该患者体胖，腹部体征不明显，此时如果纠缠于外科急腹症，很可能延误战机；第二个误区是：根据血常规、淀粉酶和腹平片结果，很容易误认为这是一个普通的急性胃肠炎患者，止止吐、消消炎、补充体液可能就把病人放回家了，其后果可能是复发，最严重的情况甚至出现休克乃至猝死。
“那您怎么想到去给他做一个心电图呢？如果所有急诊患者都做心电图岂不成了过度医疗？”我问道。
“问得好。”江老师说：“在你汇报病情时，我摸了一把患者的脉，非常细弱，你的报告说他心音遥远偏快，血压偏低，这是我们容易进入的第三个误区：因为呕吐、出汗导致低血容量状态，从而把重点放在补充体液上。但是心脏病变可以单纯表现为胃肠道症状，比如急性心梗表现为腹痛、呕吐，这是我做心电图的动机，另外，预激综合征心率很快，光听心音可能会麻痹你，因为心率太快时不一定能引起同样多的有效的心脏机械收缩。
望着江老师一副侦察员勘探现场很投入的样子，我问道：“为什么一直不给他止吐呢？”
江老师笑了，“如果给他止吐，很可能一个晚上的辛苦都白费了，正是因为不止吐，才让我们发现了心脏与呕吐的因果关系，才能解释呕吐的发作性特点？”
考虑到患者年轻，发作频繁，江老师亲自联系心内科病房，准备采用射频消融根治。
患者得知自己的疾病能得到彻底根治，高兴地说：“等我的病好了，我一定给你们做盘地道的四川菜。”
江涛，北京中医药大学东方医院副主任医师。北京中医药大学博士毕业，长期担任医学本科及七年制课堂教学工作。主要研究方向为中医脑病与急症，擅长于心脑血管疾病及其急危重症的诊治及预防，提倡中医药干预便、验、效、廉的独特优势。
我是一名实习医生。今晚，我跟江涛副主任医师出急诊。来了一位呕吐的男性患者。他今年30岁，是一名厨师。病人自述，他中午吃饭吃得较饱，下午4点因为工作需要，从高处往下跳，着地后就感觉不舒服，开始强烈呕吐，而且一直都不缓解；没有明显的腹痛腹泻，也没有头痛及胸闷、胸痛。两周前曾感冒。
我赶紧给他查体，发现他属于肥胖体质；听诊心音遥远，心率偏快，双肺清，没有发现干湿啰音，肠鸣音可，未及血管杂音；触诊发现病人腹部膨满，无明显压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，叩诊鼓音无移动性浊音；血压95/60 mmHg。我一边向江老师汇报，一边请求指示。
“查淀粉酶、血常规和腹平片。” 我暗自得意：看来我和江老师想的一样，酒醉饭饱容易得胰腺炎，高处下跳容易肠扭转还有冲击伤等，这些都是教材里有的。
“需要止吐吗？”我问。
“先检查再说吧。”江老师跟患者解释了一下，病人很配合地检查去了。
30分钟后，患者回来了，仍有干呕，除了白细胞高外，淀粉酶和腹平片均正常。这时患者提供了一个重要线索：“我从去年开始，类似的情况已经出现过3次了，每次呕吐都很厉害，持续大概3个小时，直到吐出黄疸水为止，就突然好了。”
这个线索很重要，但也让问题一下子变得扑朔迷离——神经性呕吐？我脑海里突然冒出了这个病，《徐悲鸿传》记载，徐悲鸿先生在欧洲留学时有很严重的神经性呕吐，一遇到劳累和紧张就发作，莫非他是徐悲鸿第二？
江老师微笑着肯定了我的想法。“你的想法很好，再给患者量一个血压。”
“95/60mmHg，江老师，要不要给患者输液治疗？患者丢失体液过多。”我赶忙补充说。
“给病人做一个心电图吧。”江老师这时作出了一个让我很意外的决定。我有点不情愿地“哦“了一声，病人家属也在一边着急地说“他没有心脏病，光吐，快点输液吧！”
心电图出来了，心率220次，室上速！
“抢救室，心电监护！”江老师一边安慰患者，一边指挥护士。
“病房全满了，没有监护仪了。”护士说。
“用除颤仪代替，抽血查心肌酶。”
望着江老师忙碌的背影，我心里恨死自己了：“可恨的心脏，又是心脏，可是病人一点心慌胸闷感觉都没有啊！”我在心里嘀咕着。
心律平用上了，改善不明显，复查心电图无动态改变；抗生素用上了，没用；针刺内关穴，还是没用。我偷偷问江老师：“要不要打一针止吐针？”江老师摇摇头。
“江大夫，外边又有病人来了。”分诊护士的“大嗓门”又开始了。江老师俯身对患者说：“你要配合我，使劲咳嗽，很快就好啦。”
我很不解：“江老师为什么让患者使劲咳嗽呢？咳嗽也是一种治疗吗？”不容多想，我赶紧满脸疑惑地跟了上去。
江老师解释，由于还不能排除患者急性心肌梗塞、心肌炎等严重器质性病变的可能，特别是心肌酶还高，体质胖，职业厨师，近期有上感史，这都是一些危险因素，因此，患者需要留观。留观本身就是一种好的治疗，可偏偏这时又有病人，江老师不放心，所以让他咳嗽，听得见的才是放心的。急诊病人太多，这是无奈中的急中生智。当然，咳嗽本身也是一种迷走神经有效刺激方法。
一阵忙活后，患者慢慢少了。突然，江老师说：“快听，没有咳嗽声了！看看来！”咳嗽声好像是患者跟江老师约定的信号，不咳嗽可能代表患者好了，不再吐了，也可能代表病情加重了。
我赶紧走进抢救室。只见江老师指着除颤仪笑着说：“正常转窦了，血压110/70 mmHg，赶紧再做心电图。”
心电图出来了，预激综合征！罪魁祸首终于水落石出。
已是临晨1点了，我依然毫无睡意，有一肚子的疑问。江老师看出我的困惑，开始娓娓道来：预激综合征大多表现为发作性心慌心悸，但这位患者以发作性呕吐为主，非常具有迷惑性，没有任何其他感觉，是因为呕吐太强掩盖了其它感觉。
从进急诊室开始，患者就让我们走进一个误区，过饱及高处往下跳确实是急性胰腺炎，肠道机械性梗阻、扭转、套叠及内脏冲击伤等外科疾病的诱因，加之该患者体胖，腹部体征不明显，此时如果纠缠于外科急腹症，很可能延误战机；第二个误区是：根据血常规、淀粉酶和腹平片结果，很容易误认为这是一个普通的急性胃肠炎患者，止止吐、消消炎、补充体液可能就把病人放回家了，其后果可能是复发，最严重的情况甚至出现休克乃至猝死。
“那您怎么想到去给他做一个心电图呢？如果所有急诊患者都做心电图岂不成了过度医疗？”我问道。
“问得好。”江老师说：“在你汇报病情时，我摸了一把患者的脉，非常细弱，你的报告说他心音遥远偏快，血压偏低，这是我们容易进入的第三个误区：因为呕吐、出汗导致低血容量状态，从而把重点放在补充体液上。但是心脏病变可以单纯表现为胃肠道症状，比如急性心梗表现为腹痛、呕吐，这是我做心电图的动机，另外，预激综合征心率很快，光听心音可能会麻痹你，因为心率太快时不一定能引起同样多的有效的心脏机械收缩。
望着江老师一副侦察员勘探现场很投入的样子，我问道：“为什么一直不给他止吐呢？”
江老师笑了，“如果给他止吐，很可能一个晚上的辛苦都白费了，正是因为不止吐，才让我们发现了心脏与呕吐的因果关系，才能解释呕吐的发作性特点？”
考虑到患者年轻，发作频繁，江老师亲自联系心内科病房，准备采用射频消融根治。
患者得知自己的疾病能得到彻底根治，高兴地说：“等我的病好了，我一定给你们做盘地道的四川菜。”
江涛，北京中医药大学东方医院副主任医师。北京中医药大学博士毕业，长期担任医学本科及七年制课堂教学工作。主要研究方向为中医脑病与急症，擅长于心脑血管疾病及其急危重症的诊治及预防，提倡中医药干预便、验、效、廉的独特优势。