微创腰椎前路腹膜外入路的解剖学研究与临床应用

• 作 者: 徐宝山 秦可鑫 张坤生 张颖 胡永成 田和顺 黎宁 刘越 张晓阳 张平
• 机 构: 天津市天津医院微创脊柱外科，天津 300211天津市天津医院微创脊柱外科，天津 300211天津市天津医院微创脊柱外科，天津 300211天津市中心妇产科医院妇科，天津 300052天津市天津医院微创
• 出 处: 中华骨科杂志
• 发表日期: 2022年42期
• 关键词: 腰椎 脊柱融合术 最小侵入性外科手术

目的

通过解剖学和临床研究，探讨微创腰椎前路腹膜外入路的理想显露方法。

方法

尸体解剖：成人防腐尸体标本21具，行左侧腹直肌旁纵切口掀开三层腹肌，观察腹膜外间隙和腹膜特点，经腹膜外入路显露L₂~S₁节段椎间盘，观察大血管与椎间盘的位置关系。影像学测量：收集100例成人腹部CT扫描，在L₂~S₁节段的腹前壁测量腹膜外脂肪与腹直肌外缘和腹壁中线的距离。收集150例成人腰椎MR检查，在L₂~S₁节段测量大血管与椎间盘前中线的距离。临床应用：采用微创前路腹膜外入路行腰椎融合术56例，男25例，女31例；年龄29~71岁，平均46.3岁。L₂~L₄采用左侧腹直肌旁斜切口，L₄~S₁行正中偏左横切口，长约8 cm，腹膜外入路充分显露椎间盘，切除椎间盘减压后行椎体间融合术，评估手术入路相关并发症。

结果

尸体解剖：L₂~L₄节段在弓状线近侧，腹直肌后鞘与腹膜粘连，分离时易破裂，自腹直肌鞘外缘向外腹膜逐渐变厚并出现腹膜外脂肪。L₄~S₁可经弓状线远侧显露，腹直肌后侧即为腹膜外脂肪，L_4，5需切开弓状线在外侧腹壁延展部，腰大肌内侧有多支髂腰静脉。L₅S₁在血管分叉远侧的右髂总动脉和左髂总静脉之间显露，骶正中血管细小或缺如，交感神经丛偏左侧。影像学测量：腹膜外脂肪在L_2，3、L_3，4、L_4，5节段分别距腹直肌外缘（36.2±9.9）mm、（35.2±11.6）mm、（27.6±11.2）mm，在L₅S₁节段覆盖腹直肌后侧达中线。腹主动脉左缘在L_2，3、L_3，4、L_4，5节段分别距中线（14.9±5.1）mm、（13.9±4.6）mm、（19.7±5.9）mm；下腔静脉在L_2，3、L_3，4节段位于中线右侧，在L_4~5节段跨过中线（4.6±8.7）mm；在L₅S₁节段右髂总动脉和左侧髂总静脉内缘分别距中线（14.6±6.8）mm、（17.6±5.3）mm。临床应用：56例均采用微创前路腹膜外入路顺利充分显露，手术时间70~120 min，平均90 min；术中出血15~70 ml，平均30 ml；1例L_4，5牵拉髂血管时髂腰静脉撕裂，双极电凝止血，均未发生神经或大血管损伤等严重并发症。

结论

微创腰椎前路腹膜外入路创伤小、显露充分，具有较好的可行性，L_2~4可采用仰卧位左侧腹直肌旁斜切口，L₄~S₁可采用法式体位正中偏左横切口。