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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.053
资料与方法
腹腔镜胆囊切除术(LC)是普及较广的微创手术,创伤小、恢复快。随着LC的开展,中转开腹时有发生。
2005年9月～2009年4月,行LC 910例,其中中转开腹18例(2%)。本组18例中,男13例,女5例。胆结石并急性胆囊炎10例,胆结石并萎缩性膽囊炎4例,胆结石并慢性胆囊炎2例,单纯性胆囊炎2例。因广泛粘连解剖不清11例,术中出血3例,手术损伤2例,术中异常发现1例,过度肥胖致术野太小1例。其中有上腹部手术史3例,下腹部手术史1例,开展前200例中转开腹11例。
讨 论
做好术前检查:术前要详细询问病史,如病程长短、发作次数、发作情况等,以推测病变的轻重。行胸透、心电图检查了解心肺功能;手术前详细检查B(彩)超,能判断胆囊的大小、壁厚、活动度,结石数目、大小和胆总管情况。尤其是胆囊壁较厚(>5mm),炎性水肿明显,有“双边征”存在,不易解剖,钛夹容易切断胆囊管,引起胆漏。这种情况下,操作比较困难。长期胆囊炎性发作,引起胆囊萎缩,局部炎症粘连严重,解剖困难,中转开腹率高。超声显示:胆囊有萎缩迹象,收缩功能差,胆总管稍有增宽(<12mm),的确没有结石样影,多为代偿性增宽,完全可以行LC。胆囊急性发作>48小时,局部炎症水肿明显,应先保守治疗。胆囊体积过大,不便显露术野,也有一定的开腹率。过度肥胖的病人,术野间隙很小,手术难度大,也应引起重视。
选好手术适应证:在开展LC的初期,将有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石和胆囊息肉样病变定为其适应证;将比较重的急性胆囊炎或胆囊积液,胆囊壁厚>5mm,胆囊轴长>90mm,合并有黄疸、门脉高压、肾病史、妊娠和过度肥胖等列为相对禁忌证。初期选择病例要简单,随着经验的积累,操作技术的熟练,可逐渐扩大适应证,使部分相对禁忌证转变为相对适应证。另外,男性患者开腹率明显高于女性,遇到有症状的男性患者,术前首先要考虑到中转开腹。
规范、熟练的操作是保证手术成功的关键:①早期腹腔镜下操作器械到位率低,灵活度差,多练才能达到视和做的协调,避免中转开腹的发生。随着开展例数的增加,操作时就能得心应手,将大大提高手术成功率,LC操作娴熟后,比较复杂的胆囊也可以顺利在腹腔镜下完成。②术中助手不易过分牵拉胆囊,否则易致胆总管成角(尤其是胆囊三角粘连不清的),损伤胆总管。③胆囊管和胆囊动脉的处理是LC操作的关键步骤。先解剖胆囊颈部,直至胆囊管充分游离。胆囊管不要烧灼,因灼断后组织坏死,钛夹脱落,有形成胆漏的可能。胆囊动脉变异也不少见,因此在剥离过程中解剖要清晰,见有管状组织应先上钛夹后灼断,这样可避免术中出血和术后迷走胆管损伤、胆汁漏。④剥离胆囊壁时,尽量寻找组织间隙,紧靠胆囊壁,以防损伤肝管和灼伤肝实质,尽量避免胆囊破损,造成胆汁、结石漏入腹腔,增加感染机会。⑤退出腹腔镜前应检查胆囊床有无渗血,胆囊管和胆囊动脉夹闭是否可靠。
正确认识中转开腹:随着适应证的扩大和手术难度的增加,LC的并发症,尤其是胆总管的损伤时有发生。为了减少和及时处理并发症,中间转为扩大切口行传统胆囊切除术至关重要。中转开腹不应视为手术失败,而是预防和减少并发症的明智之举。对损伤了血管及周围脏器而被迫中转的,虽属LC的失败,但也是及时正确处理并发症的需要。对胆囊三角广泛粘连、水肿明显,无法辨清常规解剖结构,分离困难者,应及时中转开腹。
总之,腹腔镜的开展,改变了传统外科技术的面貌,目前开展比较成熟的就是LC,已经普及到县级医院。为了减少LC的中转开腹,就要在术前对病人的病情有详细的了解,必须开腹的,直接行传统胆囊切除术。不能确定的,可先试行腹腔镜下操作,不能切除时也不影响传统手术。临床上经验总结,一旦腹腔镜下不能完成手术,开腹后手术也比较困难。
资料与方法
腹腔镜胆囊切除术(LC)是普及较广的微创手术,创伤小、恢复快。随着LC的开展,中转开腹时有发生。
2005年9月～2009年4月,行LC 910例,其中中转开腹18例(2%)。本组18例中,男13例,女5例。胆结石并急性胆囊炎10例,胆结石并萎缩性膽囊炎4例,胆结石并慢性胆囊炎2例,单纯性胆囊炎2例。因广泛粘连解剖不清11例,术中出血3例,手术损伤2例,术中异常发现1例,过度肥胖致术野太小1例。其中有上腹部手术史3例,下腹部手术史1例,开展前200例中转开腹11例。
讨 论
做好术前检查:术前要详细询问病史,如病程长短、发作次数、发作情况等,以推测病变的轻重。行胸透、心电图检查了解心肺功能;手术前详细检查B(彩)超,能判断胆囊的大小、壁厚、活动度,结石数目、大小和胆总管情况。尤其是胆囊壁较厚(>5mm),炎性水肿明显,有“双边征”存在,不易解剖,钛夹容易切断胆囊管,引起胆漏。这种情况下,操作比较困难。长期胆囊炎性发作,引起胆囊萎缩,局部炎症粘连严重,解剖困难,中转开腹率高。超声显示:胆囊有萎缩迹象,收缩功能差,胆总管稍有增宽(<12mm),的确没有结石样影,多为代偿性增宽,完全可以行LC。胆囊急性发作>48小时,局部炎症水肿明显,应先保守治疗。胆囊体积过大,不便显露术野,也有一定的开腹率。过度肥胖的病人,术野间隙很小,手术难度大,也应引起重视。
选好手术适应证:在开展LC的初期,将有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石和胆囊息肉样病变定为其适应证;将比较重的急性胆囊炎或胆囊积液,胆囊壁厚>5mm,胆囊轴长>90mm,合并有黄疸、门脉高压、肾病史、妊娠和过度肥胖等列为相对禁忌证。初期选择病例要简单,随着经验的积累,操作技术的熟练,可逐渐扩大适应证,使部分相对禁忌证转变为相对适应证。另外,男性患者开腹率明显高于女性,遇到有症状的男性患者,术前首先要考虑到中转开腹。
规范、熟练的操作是保证手术成功的关键:①早期腹腔镜下操作器械到位率低,灵活度差,多练才能达到视和做的协调,避免中转开腹的发生。随着开展例数的增加,操作时就能得心应手,将大大提高手术成功率,LC操作娴熟后,比较复杂的胆囊也可以顺利在腹腔镜下完成。②术中助手不易过分牵拉胆囊,否则易致胆总管成角(尤其是胆囊三角粘连不清的),损伤胆总管。③胆囊管和胆囊动脉的处理是LC操作的关键步骤。先解剖胆囊颈部,直至胆囊管充分游离。胆囊管不要烧灼,因灼断后组织坏死,钛夹脱落,有形成胆漏的可能。胆囊动脉变异也不少见,因此在剥离过程中解剖要清晰,见有管状组织应先上钛夹后灼断,这样可避免术中出血和术后迷走胆管损伤、胆汁漏。④剥离胆囊壁时,尽量寻找组织间隙,紧靠胆囊壁,以防损伤肝管和灼伤肝实质,尽量避免胆囊破损,造成胆汁、结石漏入腹腔,增加感染机会。⑤退出腹腔镜前应检查胆囊床有无渗血,胆囊管和胆囊动脉夹闭是否可靠。
正确认识中转开腹:随着适应证的扩大和手术难度的增加,LC的并发症,尤其是胆总管的损伤时有发生。为了减少和及时处理并发症,中间转为扩大切口行传统胆囊切除术至关重要。中转开腹不应视为手术失败,而是预防和减少并发症的明智之举。对损伤了血管及周围脏器而被迫中转的,虽属LC的失败,但也是及时正确处理并发症的需要。对胆囊三角广泛粘连、水肿明显,无法辨清常规解剖结构,分离困难者,应及时中转开腹。
总之,腹腔镜的开展,改变了传统外科技术的面貌,目前开展比较成熟的就是LC,已经普及到县级医院。为了减少LC的中转开腹,就要在术前对病人的病情有详细的了解,必须开腹的,直接行传统胆囊切除术。不能确定的,可先试行腹腔镜下操作,不能切除时也不影响传统手术。临床上经验总结,一旦腹腔镜下不能完成手术,开腹后手术也比较困难。