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【摘 要】目的：探讨经皮撬拔复位克氏针内固定治疗儿童桡骨颈骨折的疗效。方法：采用克氏针经皮撬拔复位克氏针内固定治疗儿童桡骨颈骨折27例，均采用克氏针撬拔复位，经皮导入尖端折弯的克氏针固定。结果：27例患者均获得随访，随访时间4—12个月，平均6.4个月，按Metaizeau[1]评定标准：良好24例，较好3例。所有患者均达骨性愈合，无骨间背神经损伤、针眼感染、桡骨近端骨骺早闭、畸形形成及异位骨化形成。结论：经皮撬拔复位克氏针内固定是治疗儿童桡骨颈骨折的一种有效方法，方法操作简单，患儿损伤小，并发症少，有利于功能恢复。
【关键词】经皮撬拔；克氏针；桡骨颈骨折
【文章编号】1004-7484（2014）01-0277-01
儿童桡骨颈骨折在儿童肘部骨折中占4.5%--21%，对于按O‘brienⅡ型、Ⅲ型患者通过单纯手法复位并不达到很好的临床效果，2008年7月至2012年6月，我们采用克氏针经皮撬拔复位克氏针内固定治疗儿童桡骨颈骨折27例，临床效果满意，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
本组27例，男22例，女5例，年龄4—13岁，平均8.3岁，受伤到治疗时间30分钟—10天，平均5.5天。左侧12例，右侧15例。其中摔伤22例，车肇事伤3例，高处坠落伤1例，砸伤1例。骨折分型按O‘brien分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型10例。
1.2治疗方法
1.2.1手法复位：
全麻下，患者仰卧位，患肢外展，常规消毒，铺无菌巾，助手持续拔伸牵引，保持肘关节内翻位，在电视X光下远端助手旋转前臂，使桡骨头倾斜面偏向外侧，术者试行用拇指推按桡骨近端骨块，加大内翻角度，一般可纠正部分倾斜移位。
1.2.2 钢针撬拨复位：
通过手法整复后骨块仍有≥30°倾斜角度，则在桡背侧骨折线水平近端2-3mm处选择撬拔进针点，以2.5mm克氏针针尖端穿入骨折端，以软组织作为杠杆支点，在电视X光下向桡骨颈骨折移位相反的方向缓缓撬拔骨折，同时可配合手法推按骨折使其复位。
1.2.3 固定
电视X光监视下证实骨折复位对位对线良好后，助手把扶撬拔克氏针以维持撬拔的方向及力量，术者在电视X光引导下，在桡骨远端关节面以上2-3cm桡背侧处，经皮与骨干成30°角斜行缓慢钻入用1枚直径2.0mm克氏针进入桡骨髓腔，固定骨折端，针尾剪断并折弯，留于皮外。
1.2.4 术后处理
术后患者均石膏托固定肘关节屈曲90°前臂中立位，患肢抬高30—40cm，术后3周去除石膏，逐渐开始练习肘关节屈伸功能及前臂旋转功能，3—5天针眼换药一次，直到骨折愈合拔除克氏针。
1.3疗效评定
采用采用按Metaizeau评定标准：①良好：骨折达解剖复位，②较好：关节面倾斜<20°，③一般：关节面倾斜20°—40°，④不良：关节面倾斜>40°。后期疗效标准：①良好：肘关节屈伸及前臂旋转功能正常，②较好：肘关节屈伸及前臂旋转功能受限<20°，③一般：肘关节屈伸及前臂旋转功能受限20°—40°，④不良：肘关节屈伸及前臂旋转功能受限>40°。
2 结果
本级27例，采用按Metaizeau评定标准：良好24例，较好3例。后期疗效评价：经4—12个月随访，良好26例，较好1例。全部患者无骨间背神经损伤、针眼感染、桡骨近端骨骺早闭、骨骺缺血性坏死、续发性畸形形成及异位骨化形成。术后功能评分：
3 讨论
儿童桡骨颈骨折损伤机制多为间接暴力造成 ，多由于肘关节伸直、前臂旋后位摔倒，桡骨头撞击桡骨小头所致（占91 %） ， 可伴肘关节暂时性脱位（占9 %）[2]，O‘brien分型中成角小于30°为Ⅰ型，成角30°-60°为Ⅱ型，成角大于60°为Ⅲ型。O‘brienⅡ型、Ⅲ型骨折经保守治疗很难达到满意对位。以往切开手术虽可达到骨折满意对位，但开放手术损伤比较大，引起关节周围的炎症反应，极易发生骨化性骨炎，而且可能影响儿童骨骺发育，造成续发畸形及桡骨小头脱位、半脱位，随着微创技术的发展，闭合复位经皮穿针固定治疗儿童桡骨颈骨折越来越被大家接受。马元璋对此类骨折提倡经皮撬拔复位治疗，并取得较好的远期疗效[3]。桡骨颈骨折可引起桡骨头骨折不同程度的倾斜移位和远侧断向尺侧移位。肱二头肌和旋后肌达拉远侧断端向尺侧移位，旋前圆肌紧张和远侧受肌纤维嵌夹可阻碍远折端周桡侧恢复原位。手法整复严重Ⅲ型骨折时，不易获得解剖复位[4]，手术切开复位的疗效比手法复位的疗效差。经皮撬拔复位弥补了两者的不足，既能达到良好的复位，又能获得满意的功能。
儿童桡骨颈骨折属于关节内骨骺骨折，按照Salter-Harris分型属Ⅱ型骨折，骨折复位应达到解剖或近似解剖对位，否则可能影响到前臂旋转功能。对于O‘brienⅡ型、Ⅲ型骨折，由于桡骨颈外侧有不同程度嵌插和压缩，单纯手法可能难以达到解剖复位，而且复位后桡骨头外侧失去原有的支撑作用，加之关节周围关节囊被撕破，不稳定，同时儿童易动，易出现再移位，影响治疗效果。钢针撬拔复位及克氏针内固定既可复位又可以维持复位后的位置。
经皮钢针撬拔复位具有以下优点：1.属于微创技术，符合BO理念，不在骨折处作切口，撬拔点处不留疤痕。2.微创操作，不破坏骨折周围血运，故更有利于骨折愈合。3.克氏针内固定属于弹性固定，儿童愈合快，在3周开始功能锻炼骨折已经愈合达到完全可以对抗锻炼的破坏力了，故不用担心骨折变位。4.克氏针尾贸在皮外，骨折愈合后从体外就拔除了，不需要二次手术取内固定物。5.由于不需要大型贵重器械，操作容易掌握，成本低，易于在广大基层医院展开。同时本疗法又有其缺点及不足：1.外固定针道需要定期换药，有针道感染之虞。2.放射线对医务人员及患者的放射性损害，通过加强防护及提高自我保护意识减少放射性损害。
参考文献：
[1] 马强，苗武胜，梁晓军.单纯切开复位治疗儿童桡骨颈骨折.U.S Chinese International Journal of Traumatology June . 2011，Vol.11，No.2：25—26.
[2] 张英泽，张奇，潘进社，等.经皮撬拔复位桡骨远端穿钉法治疗儿童桡骨小头骨折.河北医科大学学报，2009，30，（1）：68—69.
[3] 马元璋.桡骨颈骨折经皮撬拔复位的远期疗效.骨与关节损伤杂志，1994，4：218～221.
[4] 吴国正.经皮撬拔复位治疗桡骨头颈骨折. 浙江创作外科，2002，2（7）：54—55.
【关键词】经皮撬拔；克氏针；桡骨颈骨折
【文章编号】1004-7484（2014）01-0277-01
儿童桡骨颈骨折在儿童肘部骨折中占4.5%--21%，对于按O‘brienⅡ型、Ⅲ型患者通过单纯手法复位并不达到很好的临床效果，2008年7月至2012年6月，我们采用克氏针经皮撬拔复位克氏针内固定治疗儿童桡骨颈骨折27例，临床效果满意，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
本组27例，男22例，女5例，年龄4—13岁，平均8.3岁，受伤到治疗时间30分钟—10天，平均5.5天。左侧12例，右侧15例。其中摔伤22例，车肇事伤3例，高处坠落伤1例，砸伤1例。骨折分型按O‘brien分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型10例。
1.2治疗方法
1.2.1手法复位：
全麻下，患者仰卧位，患肢外展，常规消毒，铺无菌巾，助手持续拔伸牵引，保持肘关节内翻位，在电视X光下远端助手旋转前臂，使桡骨头倾斜面偏向外侧，术者试行用拇指推按桡骨近端骨块，加大内翻角度，一般可纠正部分倾斜移位。
1.2.2 钢针撬拨复位：
通过手法整复后骨块仍有≥30°倾斜角度，则在桡背侧骨折线水平近端2-3mm处选择撬拔进针点，以2.5mm克氏针针尖端穿入骨折端，以软组织作为杠杆支点，在电视X光下向桡骨颈骨折移位相反的方向缓缓撬拔骨折，同时可配合手法推按骨折使其复位。
1.2.3 固定
电视X光监视下证实骨折复位对位对线良好后，助手把扶撬拔克氏针以维持撬拔的方向及力量，术者在电视X光引导下，在桡骨远端关节面以上2-3cm桡背侧处，经皮与骨干成30°角斜行缓慢钻入用1枚直径2.0mm克氏针进入桡骨髓腔，固定骨折端，针尾剪断并折弯，留于皮外。
1.2.4 术后处理
术后患者均石膏托固定肘关节屈曲90°前臂中立位，患肢抬高30—40cm，术后3周去除石膏，逐渐开始练习肘关节屈伸功能及前臂旋转功能，3—5天针眼换药一次，直到骨折愈合拔除克氏针。
1.3疗效评定
采用采用按Metaizeau评定标准：①良好：骨折达解剖复位，②较好：关节面倾斜<20°，③一般：关节面倾斜20°—40°，④不良：关节面倾斜>40°。后期疗效标准：①良好：肘关节屈伸及前臂旋转功能正常，②较好：肘关节屈伸及前臂旋转功能受限<20°，③一般：肘关节屈伸及前臂旋转功能受限20°—40°，④不良：肘关节屈伸及前臂旋转功能受限>40°。
2 结果
本级27例，采用按Metaizeau评定标准：良好24例，较好3例。后期疗效评价：经4—12个月随访，良好26例，较好1例。全部患者无骨间背神经损伤、针眼感染、桡骨近端骨骺早闭、骨骺缺血性坏死、续发性畸形形成及异位骨化形成。术后功能评分：
3 讨论
儿童桡骨颈骨折损伤机制多为间接暴力造成 ，多由于肘关节伸直、前臂旋后位摔倒，桡骨头撞击桡骨小头所致（占91 %） ， 可伴肘关节暂时性脱位（占9 %）[2]，O‘brien分型中成角小于30°为Ⅰ型，成角30°-60°为Ⅱ型，成角大于60°为Ⅲ型。O‘brienⅡ型、Ⅲ型骨折经保守治疗很难达到满意对位。以往切开手术虽可达到骨折满意对位，但开放手术损伤比较大，引起关节周围的炎症反应，极易发生骨化性骨炎，而且可能影响儿童骨骺发育，造成续发畸形及桡骨小头脱位、半脱位，随着微创技术的发展，闭合复位经皮穿针固定治疗儿童桡骨颈骨折越来越被大家接受。马元璋对此类骨折提倡经皮撬拔复位治疗，并取得较好的远期疗效[3]。桡骨颈骨折可引起桡骨头骨折不同程度的倾斜移位和远侧断向尺侧移位。肱二头肌和旋后肌达拉远侧断端向尺侧移位，旋前圆肌紧张和远侧受肌纤维嵌夹可阻碍远折端周桡侧恢复原位。手法整复严重Ⅲ型骨折时，不易获得解剖复位[4]，手术切开复位的疗效比手法复位的疗效差。经皮撬拔复位弥补了两者的不足，既能达到良好的复位，又能获得满意的功能。
儿童桡骨颈骨折属于关节内骨骺骨折，按照Salter-Harris分型属Ⅱ型骨折，骨折复位应达到解剖或近似解剖对位，否则可能影响到前臂旋转功能。对于O‘brienⅡ型、Ⅲ型骨折，由于桡骨颈外侧有不同程度嵌插和压缩，单纯手法可能难以达到解剖复位，而且复位后桡骨头外侧失去原有的支撑作用，加之关节周围关节囊被撕破，不稳定，同时儿童易动，易出现再移位，影响治疗效果。钢针撬拔复位及克氏针内固定既可复位又可以维持复位后的位置。
经皮钢针撬拔复位具有以下优点：1.属于微创技术，符合BO理念，不在骨折处作切口，撬拔点处不留疤痕。2.微创操作，不破坏骨折周围血运，故更有利于骨折愈合。3.克氏针内固定属于弹性固定，儿童愈合快，在3周开始功能锻炼骨折已经愈合达到完全可以对抗锻炼的破坏力了，故不用担心骨折变位。4.克氏针尾贸在皮外，骨折愈合后从体外就拔除了，不需要二次手术取内固定物。5.由于不需要大型贵重器械，操作容易掌握，成本低，易于在广大基层医院展开。同时本疗法又有其缺点及不足：1.外固定针道需要定期换药，有针道感染之虞。2.放射线对医务人员及患者的放射性损害，通过加强防护及提高自我保护意识减少放射性损害。
参考文献：
[1] 马强，苗武胜，梁晓军.单纯切开复位治疗儿童桡骨颈骨折.U.S Chinese International Journal of Traumatology June . 2011，Vol.11，No.2：25—26.
[2] 张英泽，张奇，潘进社，等.经皮撬拔复位桡骨远端穿钉法治疗儿童桡骨小头骨折.河北医科大学学报，2009，30，（1）：68—69.
[3] 马元璋.桡骨颈骨折经皮撬拔复位的远期疗效.骨与关节损伤杂志，1994，4：218～221.
[4] 吴国正.经皮撬拔复位治疗桡骨头颈骨折. 浙江创作外科，2002，2（7）：54—55.