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【摘要】 目的：探讨血液净化治疗的重症患者血流感染的发生率，同时了解其血流感染的病原学分布情况以及耐药性特点，为临床合理用药提供参考依据。方法：选取2014年8月-2016年7月本院内科ICU行血液净化治疗的患者218例，对明确新发血流感染患者的致感染因素进行分析，同时分析其病原菌分布情况及耐药性特点。结果：218例患者发生新发血流感染者35例，占比16.06%，第二观察年限内发生率较第一观察年限有明显下降（P<0.05）。第一年观察年限分离出的致病菌构成以真菌及G-杆菌为主，第二观察年限分离出的致病菌构成以G+球菌及真菌为主。第一观察年限耐药率为38.10%（8/21），第二观察年限耐药率为57.14%（8/14）。结论：血液净化治疗的重症患者血流感染的发生率较高，病情病原菌中真菌属、G-杆菌、G+球菌分别为34.3%、31.4%、34.3%，G-杆菌耐药情况较为严重，而耐甲氧西林葡萄球菌有增多趋势，抗菌药物选择应同时兼顾G-菌和G+菌。
【关键词】 血流感染； 血液净化治疗； 菌群分布； 耐药性
【Abstract】 Objective：To investigate the incidence of bloodstream infection in patients with severe blood purification treatment，and to understand the pathogenic distribution and drug resistance characteristics of blood flow infection，so as to provide reference for clinical rational drug use.Method：A total of 218 patients’ blood in our hospital ICU were selected from August 2014 to July 2016，the clear new cases caused by infection factors analysis of bloodstream infection，the pathogen distribution and drug resistance were analyzed.Result：The incidence of new bloodstream infection in 218 patients was 35 cases，accounting for 16.06%，the incidence of the second observation period was significantly lower than the first observation period（P<0.05）.The pathogenic bacteria isolated from the first observation period were mainly fungi and G- bacilli，the pathogenic bacteria isolated from the second observation period were mainly G+ cocci and fungi.The first observation period resistance rate was 38.10%（8/21），the second observation period resistance rate was 57.14%（8/14）.Conclusion：The blood purification treatment of severe blood flow in patients with a higher incidence of infection，fungi，Bacillus G- and G+ strains were respectively 34.3%，31.4% and 34.3% in the condition of pathogenic bacteria，G- bacteria drug resistance is serious，and methicillin-resistant Staphylococcus aureus is increasing，the selection of antimicrobial agents should take into account both the G- and G+ strains.
【Key words】 Bloodstream infection； Blood purification therapy； Bacterial distribution； Drug resistance
First-author’s address：Central People’s Hospital of Zhanjiang，Zhanjiang 524037，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.36.032
筆者通过回顾性分析2014年8月-2016年7月本院内科ICU行血液净化治疗的患者，分析其血流感染发生率及其与血液净化治疗的相关性，分析其血流感染的病原学分布情况以及耐药性特点，为临床合理用药提供参考依据，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年8月-2016年7月本院内科ICU行血液净化治疗的患者218例，其中
2014年8月-2015年7月（第一观察年限）102例，2015年8月-2016年7月（第二观察年限）116例，均放置中心静脉导管，平均置管时间（11.0±4.7）d。 送检全血标本共436例次，分离出阳性菌35株。第一观察年限和第二观察年限患者的年龄、性别、主要病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 相关标准 医院感染的血流感染（blood stream infection，BSI）定义为入院48 h后抽血进行血培养，结果呈阳性。BSI包括败血症和菌血症，是指由细菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的全身性炎症反应综合征，血培养可获阳性结果。此研究分析的病例均符合以上院内血流感染诊断标准，同时满足以下条件：（1）行血液净化治疗；（2）排除入科时已诊断为败血症或菌血症者[1-4]。
1.3 方法 对分离出阳性菌35株血流感染患者的致感染因素进行初步分析，同时分析其病原菌分布情况及耐药性特点。病原学检查：在给予抗感染药物之前抽取双份血培养（同时进行需氧菌及厌氧菌培养），1份由血管内导管取血10 mL，1份由外周静脉取血10 mL，在血培养申请单和培养瓶上标记取血部位。培养使用全自动细菌培养分析仪BACT/ALERT 3D及配套试剂；质控菌株：大肠埃希氏菌（ATCC25922）、金黄色葡萄球菌（ATCC25923）、铜绿假单胞菌（ATCC27853）、大肠埃希氏菌（ATCC35218）、金黄色葡萄球菌（ATCC29213）、屎肠球菌（ATCC29212），细菌鉴定及药敏试验使用全自动细菌坚定药敏系统PHOENIX100及配套试剂。
1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
218例患者发生新发血流感染者35例，占比16.06%，第二观察年限内发生率较第一观察年限有明显下降（P<0.05），见表1。2014年8月-2015年7月分离出的致病菌构成以真菌及G-杆菌为主，前三位的致病菌分别为：念珠菌属、鲍曼氏/醋酸钙不动杆菌复合体、铜绿假单胞菌和屎肠球菌并列；2015年8月-2016年7月分离出的致病菌构成以G+球菌及真菌为主，前三位的致病菌分别为：金黄色葡萄球菌、念珠菌属、屎肠球菌，金黄色葡萄球菌感染率明显上升，见表2。第一观察年限耐药率为38.10%（8/21），第二观察年限耐药率为57.14%（8/14），第一观察年限和第二观察年限血流感染病原菌分布，见表3、4。
3 讨论
回顾性分析表1结果可见，2014年8月-2016年7月本院内科ICU行血液净化治疗的患者中，新发相关血流感染的概率在第一观察年限和第二观察年限分别是20.59%和12.07%，第二观察年限内发生率较第一观察年限有明显下降（P<0.05），这归功于在外在因素上多种措施的有力实施。其中包括在穿刺置管前用酒精脱脂后严格消毒，减少隐藏在穿刺部位皮脂腺、汗腺和皮肤皱褶处的细菌随穿刺进人血液；穿刺过程术者必须穿手术衣，扩大无菌铺巾范围；血液净化治疗操作前、中、后必须严格无菌操作；用肝素冲管术后换药处理；定期更换穿刺部位等[5-7]。目前本科室内尚未开展抗生素封管措施，以抗生素封管来预防相关血流感染的效果尚未明确[8-11]。
回顾性分析表2～4可见，2014年8月-2015年7月分离出的致病菌构成以真菌及G-杆菌为主，前三位的致病菌分别为：念珠菌属、鲍曼氏/醋酸钙不动杆菌复合体、铜绿假单胞菌和屎肠球菌并列。近年来真菌感染有增加趋势，与文献[3]报道一致。真菌感染率高可能与近年来使用广谱抗生素、抑制体内正常菌群、发生菌群失调、促进真菌生长有关。2015年8月-2016年7月分离出的致病菌构成以G+球菌及真菌主，前三位的致病菌分别为：金黄色葡萄球菌、念珠菌属、屎肠球菌。金黄色葡萄球菌感染率明显上升，且3株MRSA，1株B-LAC（+），原因考虑可能与广谱抗菌药物的长期广泛使用有关。对于严重危及生命且需行血液净化治疗的患者，在未取得病原学结果前，抗感染治疗尽可能覆盖耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，然后可根据病原学检查结果调整治疗方案[12-16]。笔者认为应将万古霉素作为ICU患者预防性用药使用，可提高危重患者抢救成功率。
回顾性分析表3结果可见，第一观察年限本科血液净化治疗患者中新发相关血流感染病例为21例，所分离菌株中耐药菌株8例，占比38.10%，第二观察年限里新发相关血流感染病例为14例，所分离菌株中耐药菌株8例，占比57.14%，较前者明显升高，原因分析考虑与长期使用广谱抗生素有关，同时未除院内交叉感染所致，并且第二观察年限耐药菌以MRSA為主。另外，通过表3、4结果可见，各种常用抗生素对血浆凝固酶阴性葡萄球菌药敏率参差不齐，万古霉素是治疗血浆凝固酶阴性葡萄球菌感染的最理想药物。革兰阴性杆菌虽侵入的数量略少，但全部是高度耐药的条件致病菌，控制较为困难，已有大规模的流行病学研究调查血流感染病原菌的种类[4]，临床观察革兰阴性细菌导致的血流感染较革兰阳性细菌血流感染的病理过程更加严重，美罗培南或亚胺培南可作为首选。在未明确致病菌前，使用抗生素治疗应根据常见致病菌选择抗生素。但选择抗生素不能忽略革兰氏阴性杆菌，必须兼顾革兰氏阳性菌和阴性菌，一旦培养结果明确了致病菌，应立即选用特异性抗生素治疗[12-16]。抗感染治疗少于2周易造成菌血症复发和发生迁移性感染，因而要有足够的疗程。金黄色葡萄球菌菌血症要至少4周，其他致病菌至少3周[5]。所观察病例中念珠菌属菌株均对氟康唑、氟胞嘧啶、两性霉素B敏感性高。因此，建议在行血液净化治疗患者中出现新发血流感染，首先应评估是否需继续进行血液净化治疗，如需继续进行血液净化治疗者应考虑更换穿刺管路，在获得药敏结果前先进行经验性治疗[17-18]，应选用同时兼顾G-菌和G+菌的抗菌药物，如碳氢霉烯类药物，慎重合理使用万古霉素，随后评估抗感染效果，一旦获得病原微生物及药敏证据，优化抗菌治疗方案，可减少耐药，减轻药物毒副作用及降低治疗费用。 参考文献
[1]黄爱芳，王娟，黎伟.血液透析患者带涤纶套双腔导管相关性血流感染的菌群分布及耐药性分析[J].广西医科大学学报，2015，32（5）：747-749.
[2]袁咏梅，顾平，丁晓萍.重症监护病房医院感染病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2006，16（12）：107-109.
[3]孫少川.中心静脉导管相关感染的防治进展[J].医学综述，2002，8（1）：51-53.
[4]倪旭伟，张德忠，饶冠利，等.血液透析患者感染的菌群分布和耐药性分析[J].中国微生态学杂志，2007，19（6）：557-559.
[5]喻晓东，邱佳，李杨麟.尿毒症患者血液透析后继发感染的菌群分布及耐药性研究[J].中华医院感染学杂志，2014，24（18）：4439-4441.
[6]谷藏言.危重患者血流感染的病原学分布及耐药性分析[D].石家庄：河北医科大学，2010.
[7]翟如波，李云慧，孙跃岭，等.某院连续三年医院血流感染病原菌分布特征及耐药性分析[J].中华实验和临床感染病杂志（电子版），2016，10（1）：36-40.
[8]方卫东，黄其鹏，任称发.血液透析患者导管相关性血流感染发生率及危险因素分析[J].当代医学，2016，22（17）：20-21.
[9]吴俊姝，王静，徐加杰.肿瘤重症患者血流感染病原菌与耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2015，25（10）：2200-2201.
[10]叶文.脓毒症对血管内皮损伤的实验研究及中心静脉导管相关性血流感染的临床研究[D].合肥：安徽医科大学，2007.
[11]姜伟超，徐丽娟，黄舟莹，等.心外科ICU血流感染患者血培养病原菌分布特点及耐药性分析[J].临床血液学杂志：输血与检验，2014，28（3）：448-451.
[12]程黎明，简翠，孙自镛.血培养分离病原菌的菌群分布及耐药性变迁[J].内科急危重症杂志，2009，15（4）：210-212.
[13]温妙云，曾红科，黄伟平，等.重症监护病房血流感染患者细菌分布及耐药性分析[J].中华危重病急救医学，2013，25（4）：215-218.
[14]李娟，赵英萍，郭淑丽，等.血流感染病原菌分布及耐药性分析[J].中国实验诊断学，2016，12（2）：272-275.
[15]吴剑涌，杨青.血流感染真菌的分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（10）：1181-1191.
[16]孙雪珊.重症监护病房PICC相关血液感染的病原菌分布及耐药性分析[D].石家庄：河北医科大学，2015.
[17]王立新，胡志东.血流感染患者金黄色葡萄球菌的临床分布及耐药性分析[J].中国全科医学，2012，15（4）：454-455.
[18]何超，陈知行，郭培玲，等.重症患者血培养病原菌的分布及耐药性分析[J].中国呼吸与危重监护杂志，2012，11（2）：153-156.
（收稿日期：2016-11-08） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 血流感染； 血液净化治疗； 菌群分布； 耐药性
【Abstract】 Objective：To investigate the incidence of bloodstream infection in patients with severe blood purification treatment，and to understand the pathogenic distribution and drug resistance characteristics of blood flow infection，so as to provide reference for clinical rational drug use.Method：A total of 218 patients’ blood in our hospital ICU were selected from August 2014 to July 2016，the clear new cases caused by infection factors analysis of bloodstream infection，the pathogen distribution and drug resistance were analyzed.Result：The incidence of new bloodstream infection in 218 patients was 35 cases，accounting for 16.06%，the incidence of the second observation period was significantly lower than the first observation period（P<0.05）.The pathogenic bacteria isolated from the first observation period were mainly fungi and G- bacilli，the pathogenic bacteria isolated from the second observation period were mainly G+ cocci and fungi.The first observation period resistance rate was 38.10%（8/21），the second observation period resistance rate was 57.14%（8/14）.Conclusion：The blood purification treatment of severe blood flow in patients with a higher incidence of infection，fungi，Bacillus G- and G+ strains were respectively 34.3%，31.4% and 34.3% in the condition of pathogenic bacteria，G- bacteria drug resistance is serious，and methicillin-resistant Staphylococcus aureus is increasing，the selection of antimicrobial agents should take into account both the G- and G+ strains.
【Key words】 Bloodstream infection； Blood purification therapy； Bacterial distribution； Drug resistance
First-author’s address：Central People’s Hospital of Zhanjiang，Zhanjiang 524037，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.36.032
筆者通过回顾性分析2014年8月-2016年7月本院内科ICU行血液净化治疗的患者，分析其血流感染发生率及其与血液净化治疗的相关性，分析其血流感染的病原学分布情况以及耐药性特点，为临床合理用药提供参考依据，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年8月-2016年7月本院内科ICU行血液净化治疗的患者218例，其中
2014年8月-2015年7月（第一观察年限）102例，2015年8月-2016年7月（第二观察年限）116例，均放置中心静脉导管，平均置管时间（11.0±4.7）d。 送检全血标本共436例次，分离出阳性菌35株。第一观察年限和第二观察年限患者的年龄、性别、主要病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 相关标准 医院感染的血流感染（blood stream infection，BSI）定义为入院48 h后抽血进行血培养，结果呈阳性。BSI包括败血症和菌血症，是指由细菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的全身性炎症反应综合征，血培养可获阳性结果。此研究分析的病例均符合以上院内血流感染诊断标准，同时满足以下条件：（1）行血液净化治疗；（2）排除入科时已诊断为败血症或菌血症者[1-4]。
1.3 方法 对分离出阳性菌35株血流感染患者的致感染因素进行初步分析，同时分析其病原菌分布情况及耐药性特点。病原学检查：在给予抗感染药物之前抽取双份血培养（同时进行需氧菌及厌氧菌培养），1份由血管内导管取血10 mL，1份由外周静脉取血10 mL，在血培养申请单和培养瓶上标记取血部位。培养使用全自动细菌培养分析仪BACT/ALERT 3D及配套试剂；质控菌株：大肠埃希氏菌（ATCC25922）、金黄色葡萄球菌（ATCC25923）、铜绿假单胞菌（ATCC27853）、大肠埃希氏菌（ATCC35218）、金黄色葡萄球菌（ATCC29213）、屎肠球菌（ATCC29212），细菌鉴定及药敏试验使用全自动细菌坚定药敏系统PHOENIX100及配套试剂。
1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
218例患者发生新发血流感染者35例，占比16.06%，第二观察年限内发生率较第一观察年限有明显下降（P<0.05），见表1。2014年8月-2015年7月分离出的致病菌构成以真菌及G-杆菌为主，前三位的致病菌分别为：念珠菌属、鲍曼氏/醋酸钙不动杆菌复合体、铜绿假单胞菌和屎肠球菌并列；2015年8月-2016年7月分离出的致病菌构成以G+球菌及真菌为主，前三位的致病菌分别为：金黄色葡萄球菌、念珠菌属、屎肠球菌，金黄色葡萄球菌感染率明显上升，见表2。第一观察年限耐药率为38.10%（8/21），第二观察年限耐药率为57.14%（8/14），第一观察年限和第二观察年限血流感染病原菌分布，见表3、4。
3 讨论
回顾性分析表1结果可见，2014年8月-2016年7月本院内科ICU行血液净化治疗的患者中，新发相关血流感染的概率在第一观察年限和第二观察年限分别是20.59%和12.07%，第二观察年限内发生率较第一观察年限有明显下降（P<0.05），这归功于在外在因素上多种措施的有力实施。其中包括在穿刺置管前用酒精脱脂后严格消毒，减少隐藏在穿刺部位皮脂腺、汗腺和皮肤皱褶处的细菌随穿刺进人血液；穿刺过程术者必须穿手术衣，扩大无菌铺巾范围；血液净化治疗操作前、中、后必须严格无菌操作；用肝素冲管术后换药处理；定期更换穿刺部位等[5-7]。目前本科室内尚未开展抗生素封管措施，以抗生素封管来预防相关血流感染的效果尚未明确[8-11]。
回顾性分析表2～4可见，2014年8月-2015年7月分离出的致病菌构成以真菌及G-杆菌为主，前三位的致病菌分别为：念珠菌属、鲍曼氏/醋酸钙不动杆菌复合体、铜绿假单胞菌和屎肠球菌并列。近年来真菌感染有增加趋势，与文献[3]报道一致。真菌感染率高可能与近年来使用广谱抗生素、抑制体内正常菌群、发生菌群失调、促进真菌生长有关。2015年8月-2016年7月分离出的致病菌构成以G+球菌及真菌主，前三位的致病菌分别为：金黄色葡萄球菌、念珠菌属、屎肠球菌。金黄色葡萄球菌感染率明显上升，且3株MRSA，1株B-LAC（+），原因考虑可能与广谱抗菌药物的长期广泛使用有关。对于严重危及生命且需行血液净化治疗的患者，在未取得病原学结果前，抗感染治疗尽可能覆盖耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，然后可根据病原学检查结果调整治疗方案[12-16]。笔者认为应将万古霉素作为ICU患者预防性用药使用，可提高危重患者抢救成功率。
回顾性分析表3结果可见，第一观察年限本科血液净化治疗患者中新发相关血流感染病例为21例，所分离菌株中耐药菌株8例，占比38.10%，第二观察年限里新发相关血流感染病例为14例，所分离菌株中耐药菌株8例，占比57.14%，较前者明显升高，原因分析考虑与长期使用广谱抗生素有关，同时未除院内交叉感染所致，并且第二观察年限耐药菌以MRSA為主。另外，通过表3、4结果可见，各种常用抗生素对血浆凝固酶阴性葡萄球菌药敏率参差不齐，万古霉素是治疗血浆凝固酶阴性葡萄球菌感染的最理想药物。革兰阴性杆菌虽侵入的数量略少，但全部是高度耐药的条件致病菌，控制较为困难，已有大规模的流行病学研究调查血流感染病原菌的种类[4]，临床观察革兰阴性细菌导致的血流感染较革兰阳性细菌血流感染的病理过程更加严重，美罗培南或亚胺培南可作为首选。在未明确致病菌前，使用抗生素治疗应根据常见致病菌选择抗生素。但选择抗生素不能忽略革兰氏阴性杆菌，必须兼顾革兰氏阳性菌和阴性菌，一旦培养结果明确了致病菌，应立即选用特异性抗生素治疗[12-16]。抗感染治疗少于2周易造成菌血症复发和发生迁移性感染，因而要有足够的疗程。金黄色葡萄球菌菌血症要至少4周，其他致病菌至少3周[5]。所观察病例中念珠菌属菌株均对氟康唑、氟胞嘧啶、两性霉素B敏感性高。因此，建议在行血液净化治疗患者中出现新发血流感染，首先应评估是否需继续进行血液净化治疗，如需继续进行血液净化治疗者应考虑更换穿刺管路，在获得药敏结果前先进行经验性治疗[17-18]，应选用同时兼顾G-菌和G+菌的抗菌药物，如碳氢霉烯类药物，慎重合理使用万古霉素，随后评估抗感染效果，一旦获得病原微生物及药敏证据，优化抗菌治疗方案，可减少耐药，减轻药物毒副作用及降低治疗费用。 参考文献
[1]黄爱芳，王娟，黎伟.血液透析患者带涤纶套双腔导管相关性血流感染的菌群分布及耐药性分析[J].广西医科大学学报，2015，32（5）：747-749.
[2]袁咏梅，顾平，丁晓萍.重症监护病房医院感染病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2006，16（12）：107-109.
[3]孫少川.中心静脉导管相关感染的防治进展[J].医学综述，2002，8（1）：51-53.
[4]倪旭伟，张德忠，饶冠利，等.血液透析患者感染的菌群分布和耐药性分析[J].中国微生态学杂志，2007，19（6）：557-559.
[5]喻晓东，邱佳，李杨麟.尿毒症患者血液透析后继发感染的菌群分布及耐药性研究[J].中华医院感染学杂志，2014，24（18）：4439-4441.
[6]谷藏言.危重患者血流感染的病原学分布及耐药性分析[D].石家庄：河北医科大学，2010.
[7]翟如波，李云慧，孙跃岭，等.某院连续三年医院血流感染病原菌分布特征及耐药性分析[J].中华实验和临床感染病杂志（电子版），2016，10（1）：36-40.
[8]方卫东，黄其鹏，任称发.血液透析患者导管相关性血流感染发生率及危险因素分析[J].当代医学，2016，22（17）：20-21.
[9]吴俊姝，王静，徐加杰.肿瘤重症患者血流感染病原菌与耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2015，25（10）：2200-2201.
[10]叶文.脓毒症对血管内皮损伤的实验研究及中心静脉导管相关性血流感染的临床研究[D].合肥：安徽医科大学，2007.
[11]姜伟超，徐丽娟，黄舟莹，等.心外科ICU血流感染患者血培养病原菌分布特点及耐药性分析[J].临床血液学杂志：输血与检验，2014，28（3）：448-451.
[12]程黎明，简翠，孙自镛.血培养分离病原菌的菌群分布及耐药性变迁[J].内科急危重症杂志，2009，15（4）：210-212.
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[14]李娟，赵英萍，郭淑丽，等.血流感染病原菌分布及耐药性分析[J].中国实验诊断学，2016，12（2）：272-275.
[15]吴剑涌，杨青.血流感染真菌的分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（10）：1181-1191.
[16]孙雪珊.重症监护病房PICC相关血液感染的病原菌分布及耐药性分析[D].石家庄：河北医科大学，2015.
[17]王立新，胡志东.血流感染患者金黄色葡萄球菌的临床分布及耐药性分析[J].中国全科医学，2012，15（4）：454-455.
[18]何超，陈知行，郭培玲，等.重症患者血培养病原菌的分布及耐药性分析[J].中国呼吸与危重监护杂志，2012，11（2）：153-156.
（收稿日期：2016-11-08） （本文编辑：周亚杰）