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【摘要】 目的：比较不同待产方式对初产妇产后近期盆底功能的影响，寻求最有益的待产方式。方法：选取2015年6月-2016年2月于郑州大学第三附属医院分娩的初产妇，按自愿分为水中待产组69例（简称水中组）、传统待产组95例（简称传统组）、硬膜外麻醉待产組75例（简称药物组）。收集阴道分娩产妇产程、会阴侧切及会阴裂伤、1 min和5 min新生儿Apgar评分、孕期及产后42 d压力性尿失禁（SUI）、盆腔器官脱垂分度（POP-Q）和盆底电生理指标，并进行统计分析。结果：水中组与传统组相比中转剖宫产率、会阴侧切率、产后42 d SUI发生率降低（P<0.017），Aa指示点上移（P<0.017）。水中组与药物组相比第一、二产程时间缩短，会阴侧切率降低，水中组Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维肌力优于药物组，Aa指示点上移（P<0.017）。结论：水中待产可降低初产妇剖宫产率、会阴侧切率及产后42 d SUI发生率，可减轻初产妇产后近期盆底电生理指标损伤程度、盆底器官脱垂程度，水中待产可能对盆底功能有保护性作用。
【关键词】 水中待产； 盆底电生理； 压力性尿失禁； 盆腔器官脱垂
【Abstract】 Objective：To compare different laboring methods on primipara pelvic muscle strength in the early postpartum period，seek the most beneficial laboring way.Method：From June 2015 to 2016 February the primiparas were selected，by voluntary they were divided into laboring in water 69 cases，traditional laboring 95 cases and epidural anesthesia laboring 75 cases.The underwent vaginal delivery，episiotomy and perineal laceration，infants Apgar score，SUI during pregnancy and at 42 days after delivery，POP-Q and pelvic floor electrical physiological indexes of vaginal delivery women were collectted and statistical analyzed.Result：The water group compared with traditional group，the cesarean section rate，perineal incision rate and the incidence of postpartum 42 days SUI were decreased（P<0.017），and Aa indicator point up（P<0.017）.Compared with drug group，the water group of the first and second stage of labor time and episiotomy rate reduced， muscle strength of classⅠand class Ⅱ were better（P<0.017），Aa indicator point up（P<0.017）.Conclusion：According to primipara，laboring in water could reduce the rate of cesarean section，episiotomy and SUI 42 days after birth.In the early postpartum period，it could reduce the degree of postpartum pelvic floor electrophysiological index injury and pelvic organ prolapse.It may have a protective effect on the pelvic floor function.
【Key words】 Laboring in water； Pelvic floor electrophysiology； Stress urinary incontinence； Pelvic organ prolapse
First-author’s address：Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.34.004
降低剖宮产率、减轻分娩疼痛及保护妇女盆底功能成为广大产妇普遍的需求，保护女性盆底功能及预防盆底障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）已是妇女保健工作的重点之一。目前药物镇痛及水中分娩镇痛得到产妇的青睐[1]，药物镇痛及水中分娩镇痛的效果得到学者们的肯定[2-3]，但其对产后妇女盆底功能的影响尚不清楚。有些学者认为水中接生存在局限性[4]，鉴于此国内有学者认为，针对初产妇产程长，水中接生不易监护及产后出血不易估量等原因，初产妇更适合水中待产[5]。本研究，在阴道分娩的前提下，探讨不同待产方式对初产妇产后近期盆底功能的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年6月-2016年2月于郑州大学第三附属医院分娩的初产妇，按自愿分为水中组69例，传统组95例及药物组75例。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。三组孕妇年龄、孕前BMI、院前BMI和孕周比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1，具有可比性。 1.2 方法 孕妇宫口开至2～3 cm时，水中组：入水，水温在35～38℃，采取自由体位；药物组：采用连续硬膜外麻醉；传统组：自由体位。第二产程三组均移至产床分娩。
1.3 产后42 d盆底筛查及观察指标 （1）压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）诊断标准：参考尿失禁问卷表简表（ICIQ-SF）。（2）盆腔器官脱垂定量分度法（POP-Q）：评估盆腔器官脱垂程度。（3）盆底电生理指标：应用PHENNIX U8神经肌肉刺激治疗仪进行检测：①肌力测定：盆底肌肉Ⅰ、Ⅱ类肌纤维，收缩持续0～5 s，肌力0～Ⅴ级[6]；②肌肉疲劳度：正常为0，负值为异常；③阴道动态压力：气囊压力器测量阴道动态压力。
1.4 统计学处理 使用Excel录入数据，SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，多组间比较以P<0.05为差异有统计学意义，两两比较以P<0.017为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组产科情况比较 水中组阴道分娩60例，剖宫产9例；传统组阴道分娩67例，剖宫产28例；药物组阴道分娩63例，剖宫产12例。水中组分娩方式与传统组比较差异有统计学意义（P=0.013），水中组分娩方式与药物组比较差异无统计学意义（P=0.616），药物组分娩方式与传统组比较差异有统计学意义（P=0.040）。水中组分别与其他两组比较，中转剖及会阴侧切率降低（P<0.017）。药物组与水中组相比第一产程延长（P=0.004），药物组与其他两组比较第二产程延长（P<0.05）。三组阴道分娩的第三产程、第二产程>2 h、会阴裂伤、新生儿体重、新生儿Apgar评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.2 阴道分娩产后42 d妇女妇科查体及盆底功能筛查 传统组与药物组各失访1例，水中组产后42 d SUI发生率较低（P<0.017）；POP-Q评分仅水中组Aa指示点上移（P<0.017）；水中组Ⅰ、Ⅱ类纤维肌力优于药物组；各组孕期SUI发生率、Ⅰ及Ⅱ类肌纤维疲劳度、阴道动态压力值比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3、4。
3 讨论
3.1 待产方式对分娩方式及产程的影响 文献[7-8]报道，国内医院剖宫产率达40%～60%，初产妇不堪忍受分娩痛是其主要原因之一。研究表明，水中鎮痛或者使用镇痛药物可降低因分娩疼痛而造成的剖宫产，本研究结果与之相符，考虑适宜的水温可以减少体内儿茶酚胺的释放，增加子宫血流灌注，增强规律性宫缩，加速宫口扩张，缩短产程，进而从心理及生理上都更容易接受阴道分娩[9]。另水中组会阴侧切率降低，考虑水可以降低产道内外压力，提升软产道的弹性，减少软产道损伤及会阴侧切的发生率[10]。
3.2 产后初产妇盆底电生理指标 在妊娠及分娩过程中，盆底组织受到不同程度的损伤，产后6周内盆底组织发生代偿，損伤轻者可恢复正常，损伤严重者可表现出不同程度盆底功能缺陷[11]。盆底电生理指标是检测盆底障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）最灵敏的指标，能够评估盆底功能，可更好的预测PFD的发生。本研究中，传统组及药物组Ⅰ类及Ⅱ类肌纤维肌力损伤重于水中组。学者们相继报道，肛提肌损伤可引起盆底肌力下降，本研究中，传统组和药物组的会阴侧切率发生率高于水中组，分析其原因可能是会阴侧切不同程度地破坏肛提肌完整性，损伤支配肛提肌的会阴神经，造成产后早期盆底肌力下降[12]。Hilde等[13]研究表明第二产程延长（>2 h）与盆底肌力受损程度呈正相关，还有学者认为，会阴裂伤是发生Ⅰ类肌纤维肌力下降的高危因素[14]。本研究中传统组和药物组的会阴裂伤率及第二产程>2 h百分率高于水中组，以上数据显示水中待产者在一定程度上减少盆底功能受损高危因素的发生，对盆底组织有保护性作用。
3.3 产后SUI及盆腔器官脱垂情况 Demoulin等[15]发现，产后SUI发生率27.7%～33%，水中组SUI发生率明显低于国内外报道，提示水中待产可能降低产后SUI的发生。学者们一致认为，胶原降解增加是PFD发病的重要原因[16]。文献[17]表明水中待产可减弱盆底结缔组织胶原降解过程，起到保护盆底组织的作用，同样本研究水中待产组盆底肌肉肌力损伤最轻。Wai等[18]发现第二产程>2 h与POP-Q各位点下移有关。李海英等[19]报道，硬膜外麻醉中产妇第二产程延长者产后近期盆底功能损伤严重。同样，本研究中药物组在降低剖宫产率的同时，延长了产程，加重了产后盆底功能的损伤。
水中待产在减轻分娩疼痛的同时能更好地保护盆底组织，孕期盆底训练及产后康复治疗可降低产后PFD的发生率[20]，女性PFD的防治工作需从孕期、分娩及产后康复治疗等多个方面做起。
参考文献
[1]曾娴，曾琴.水中分娩120例母儿结局分析[J].中国妇产科临床杂志，2014，15（2）：166-167.
[2]王远流，廖滔，苏艳洁，等.水中待产分娩镇痛的临床研究[J].中国妇幼保健，2010，25（4）：490-491.
[3] Liu Y，Liu Y，Huang X，et al.A comparison of maternal and neonatal outcomes between water immersion during labor and conventional labor and delivery[J].BMC Regnancy Childbirth，2014，14（1）：1-7.
[4] Mc Carthy M.Underwater births should be limited to clinical trials，says us pediatric and obtetrics panel[J].英国医学杂志中文版，2014，3（17）：152-153. [5]曾梦艳，廖滔，唐哲文.水中镇痛分娩86例临床分析[J].中国妇幼保健，2011，26（14）：2115-2117.
[6]刘娟，曾洁，王海兰，等.生物反馈盆底肌训练治疗压力性尿失禁的疗效分析[J].中华妇产科杂志，2014，49（10）：754-757.
[7]杨慧霞.剖宫产的现状与应对措施的思考[J].中华围产医学杂志，2011，14（1）：2-4.
[8]侯磊，李光辉，邹丽颖，等.全国剖宫产率变化及剖宫产指征构成比的多中心研究[J].中华妇产科杂志，2014，49（10）：728-735.
[9] Nikodem V C.Immersion in water in labour and birth[J].Cochrane Daatabase Syst Rev，2009，131（2）：364.
[10] Mackey M M.Use of water in labor and birth[J].Clin Obstet Gynrcol，2001，44（4）：733-749.
[11] DeLancey J O，Kane L L，Miller J M，et al.Graphic integration of causal factors of pelvic floor disorders： an integrated life span model[J].Am J Obstet Gynecol，2008，199（6）：610.
[12] DeLancey J O，Kearney R，Chou Q，et al.The appearance of levator animuscle abnormalities in magnetic resonance images after delivery[J].Obestet Gynecol，2003，101（1）：146-153.
[13] Hilde G，Staerjensen J，Siafarikas F，et al.A cross-sectional comparative study 6 weeks after delivery using transperineal 3D/4D ultrasound and manometer[J].BJOG，2013，121（11）：1174-1175.
[14]孫志晶，朱兰，郎景和，等.初产妇产后6周盆底电生理指标及盆腔器官脱垂分度状况全国多中心横断面研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2015，31（5）：433-439.
[15] Demoulin G，Thubert T，Faivre E，et al.Pregnancy and postpartum of women with mid-urethral sling procedure： a review of theliterature[J].J Gynecol Obstet Biol Reprod，2013，42（6）：518-524.
[16]王艳红，林守清.胶原蛋白与压力性尿失禁[J].实用医学临床杂志，2010，7（4）：155-157.
[17]刘颍琳，谭玉清，丁红，等.水中待产产妇盆底组织MMP-1TMMP-1的表达及临床意义[J].中山大学学报，2013，34（4）：568-573.
[18]Wai C Y，McIntire D D，Atnip S D，et al.Urodynamic indices and pelvic organ prolapse quantification 3 months after vaginal delivery in primiparous women[J].Int Urogynecol J，2011，22（10）：1293-1298.
[19]李海英，吳涛，朱芳.分娩镇痛产妇第二产程时间与盆底功能关系[J].中国实用妇科与产科杂志，2016，32（2）：185-187.
[20]孙志晶，朱兰，郎景和等.产后盆底康复锻炼对盆底功能障碍性疾病的预防作用[J].中华妇产科杂志，2015，50（6）：420-427.
【关键词】 水中待产； 盆底电生理； 压力性尿失禁； 盆腔器官脱垂
【Abstract】 Objective：To compare different laboring methods on primipara pelvic muscle strength in the early postpartum period，seek the most beneficial laboring way.Method：From June 2015 to 2016 February the primiparas were selected，by voluntary they were divided into laboring in water 69 cases，traditional laboring 95 cases and epidural anesthesia laboring 75 cases.The underwent vaginal delivery，episiotomy and perineal laceration，infants Apgar score，SUI during pregnancy and at 42 days after delivery，POP-Q and pelvic floor electrical physiological indexes of vaginal delivery women were collectted and statistical analyzed.Result：The water group compared with traditional group，the cesarean section rate，perineal incision rate and the incidence of postpartum 42 days SUI were decreased（P<0.017），and Aa indicator point up（P<0.017）.Compared with drug group，the water group of the first and second stage of labor time and episiotomy rate reduced， muscle strength of classⅠand class Ⅱ were better（P<0.017），Aa indicator point up（P<0.017）.Conclusion：According to primipara，laboring in water could reduce the rate of cesarean section，episiotomy and SUI 42 days after birth.In the early postpartum period，it could reduce the degree of postpartum pelvic floor electrophysiological index injury and pelvic organ prolapse.It may have a protective effect on the pelvic floor function.
【Key words】 Laboring in water； Pelvic floor electrophysiology； Stress urinary incontinence； Pelvic organ prolapse
First-author’s address：Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.34.004
降低剖宮产率、减轻分娩疼痛及保护妇女盆底功能成为广大产妇普遍的需求，保护女性盆底功能及预防盆底障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）已是妇女保健工作的重点之一。目前药物镇痛及水中分娩镇痛得到产妇的青睐[1]，药物镇痛及水中分娩镇痛的效果得到学者们的肯定[2-3]，但其对产后妇女盆底功能的影响尚不清楚。有些学者认为水中接生存在局限性[4]，鉴于此国内有学者认为，针对初产妇产程长，水中接生不易监护及产后出血不易估量等原因，初产妇更适合水中待产[5]。本研究，在阴道分娩的前提下，探讨不同待产方式对初产妇产后近期盆底功能的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年6月-2016年2月于郑州大学第三附属医院分娩的初产妇，按自愿分为水中组69例，传统组95例及药物组75例。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。三组孕妇年龄、孕前BMI、院前BMI和孕周比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1，具有可比性。 1.2 方法 孕妇宫口开至2～3 cm时，水中组：入水，水温在35～38℃，采取自由体位；药物组：采用连续硬膜外麻醉；传统组：自由体位。第二产程三组均移至产床分娩。
1.3 产后42 d盆底筛查及观察指标 （1）压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）诊断标准：参考尿失禁问卷表简表（ICIQ-SF）。（2）盆腔器官脱垂定量分度法（POP-Q）：评估盆腔器官脱垂程度。（3）盆底电生理指标：应用PHENNIX U8神经肌肉刺激治疗仪进行检测：①肌力测定：盆底肌肉Ⅰ、Ⅱ类肌纤维，收缩持续0～5 s，肌力0～Ⅴ级[6]；②肌肉疲劳度：正常为0，负值为异常；③阴道动态压力：气囊压力器测量阴道动态压力。
1.4 统计学处理 使用Excel录入数据，SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，多组间比较以P<0.05为差异有统计学意义，两两比较以P<0.017为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组产科情况比较 水中组阴道分娩60例，剖宫产9例；传统组阴道分娩67例，剖宫产28例；药物组阴道分娩63例，剖宫产12例。水中组分娩方式与传统组比较差异有统计学意义（P=0.013），水中组分娩方式与药物组比较差异无统计学意义（P=0.616），药物组分娩方式与传统组比较差异有统计学意义（P=0.040）。水中组分别与其他两组比较，中转剖及会阴侧切率降低（P<0.017）。药物组与水中组相比第一产程延长（P=0.004），药物组与其他两组比较第二产程延长（P<0.05）。三组阴道分娩的第三产程、第二产程>2 h、会阴裂伤、新生儿体重、新生儿Apgar评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.2 阴道分娩产后42 d妇女妇科查体及盆底功能筛查 传统组与药物组各失访1例，水中组产后42 d SUI发生率较低（P<0.017）；POP-Q评分仅水中组Aa指示点上移（P<0.017）；水中组Ⅰ、Ⅱ类纤维肌力优于药物组；各组孕期SUI发生率、Ⅰ及Ⅱ类肌纤维疲劳度、阴道动态压力值比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3、4。
3 讨论
3.1 待产方式对分娩方式及产程的影响 文献[7-8]报道，国内医院剖宫产率达40%～60%，初产妇不堪忍受分娩痛是其主要原因之一。研究表明，水中鎮痛或者使用镇痛药物可降低因分娩疼痛而造成的剖宫产，本研究结果与之相符，考虑适宜的水温可以减少体内儿茶酚胺的释放，增加子宫血流灌注，增强规律性宫缩，加速宫口扩张，缩短产程，进而从心理及生理上都更容易接受阴道分娩[9]。另水中组会阴侧切率降低，考虑水可以降低产道内外压力，提升软产道的弹性，减少软产道损伤及会阴侧切的发生率[10]。
3.2 产后初产妇盆底电生理指标 在妊娠及分娩过程中，盆底组织受到不同程度的损伤，产后6周内盆底组织发生代偿，損伤轻者可恢复正常，损伤严重者可表现出不同程度盆底功能缺陷[11]。盆底电生理指标是检测盆底障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）最灵敏的指标，能够评估盆底功能，可更好的预测PFD的发生。本研究中，传统组及药物组Ⅰ类及Ⅱ类肌纤维肌力损伤重于水中组。学者们相继报道，肛提肌损伤可引起盆底肌力下降，本研究中，传统组和药物组的会阴侧切率发生率高于水中组，分析其原因可能是会阴侧切不同程度地破坏肛提肌完整性，损伤支配肛提肌的会阴神经，造成产后早期盆底肌力下降[12]。Hilde等[13]研究表明第二产程延长（>2 h）与盆底肌力受损程度呈正相关，还有学者认为，会阴裂伤是发生Ⅰ类肌纤维肌力下降的高危因素[14]。本研究中传统组和药物组的会阴裂伤率及第二产程>2 h百分率高于水中组，以上数据显示水中待产者在一定程度上减少盆底功能受损高危因素的发生，对盆底组织有保护性作用。
3.3 产后SUI及盆腔器官脱垂情况 Demoulin等[15]发现，产后SUI发生率27.7%～33%，水中组SUI发生率明显低于国内外报道，提示水中待产可能降低产后SUI的发生。学者们一致认为，胶原降解增加是PFD发病的重要原因[16]。文献[17]表明水中待产可减弱盆底结缔组织胶原降解过程，起到保护盆底组织的作用，同样本研究水中待产组盆底肌肉肌力损伤最轻。Wai等[18]发现第二产程>2 h与POP-Q各位点下移有关。李海英等[19]报道，硬膜外麻醉中产妇第二产程延长者产后近期盆底功能损伤严重。同样，本研究中药物组在降低剖宫产率的同时，延长了产程，加重了产后盆底功能的损伤。
水中待产在减轻分娩疼痛的同时能更好地保护盆底组织，孕期盆底训练及产后康复治疗可降低产后PFD的发生率[20]，女性PFD的防治工作需从孕期、分娩及产后康复治疗等多个方面做起。
参考文献
[1]曾娴，曾琴.水中分娩120例母儿结局分析[J].中国妇产科临床杂志，2014，15（2）：166-167.
[2]王远流，廖滔，苏艳洁，等.水中待产分娩镇痛的临床研究[J].中国妇幼保健，2010，25（4）：490-491.
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[6]刘娟，曾洁，王海兰，等.生物反馈盆底肌训练治疗压力性尿失禁的疗效分析[J].中华妇产科杂志，2014，49（10）：754-757.
[7]杨慧霞.剖宫产的现状与应对措施的思考[J].中华围产医学杂志，2011，14（1）：2-4.
[8]侯磊，李光辉，邹丽颖，等.全国剖宫产率变化及剖宫产指征构成比的多中心研究[J].中华妇产科杂志，2014，49（10）：728-735.
[9] Nikodem V C.Immersion in water in labour and birth[J].Cochrane Daatabase Syst Rev，2009，131（2）：364.
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[15] Demoulin G，Thubert T，Faivre E，et al.Pregnancy and postpartum of women with mid-urethral sling procedure： a review of theliterature[J].J Gynecol Obstet Biol Reprod，2013，42（6）：518-524.
[16]王艳红，林守清.胶原蛋白与压力性尿失禁[J].实用医学临床杂志，2010，7（4）：155-157.
[17]刘颍琳，谭玉清，丁红，等.水中待产产妇盆底组织MMP-1TMMP-1的表达及临床意义[J].中山大学学报，2013，34（4）：568-573.
[18]Wai C Y，McIntire D D，Atnip S D，et al.Urodynamic indices and pelvic organ prolapse quantification 3 months after vaginal delivery in primiparous women[J].Int Urogynecol J，2011，22（10）：1293-1298.
[19]李海英，吳涛，朱芳.分娩镇痛产妇第二产程时间与盆底功能关系[J].中国实用妇科与产科杂志，2016，32（2）：185-187.
[20]孙志晶，朱兰，郎景和等.产后盆底康复锻炼对盆底功能障碍性疾病的预防作用[J].中华妇产科杂志，2015，50（6）：420-427.