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【摘要】目的：探讨糖尿病患者居家注射胰岛素时存在的问题及护理干预效果。方法：采用自行设计的胰岛素注射相关知识、技能调查表，评价50例糖尿病患者注射胰岛素中存在的知识盲点及操作薄弱环节，采取有针对性的知识教育和技能指导。结果：50例胰岛素注射者经护理干预后，患者对注射胰岛素技术及知识的掌握显著提高, P<0.01；患者FPG、餐后2hPG、HbA1c明显低于护理干预前，P < 0.05。结论：糖尿病患者居家注射胰岛素存在较多知识盲点及操作薄弱环节，系统、有针对性地个体化教育和指导必不可少，护理干预的实施有效地解决了存在的问题，更好地控制了血糖。
【关键词】糖尿病教育;胰岛素注射;护理干预
糖尿病已成为全球性严重威胁人类健康的主要慢性疾病之一，注射胰岛素是糖尿病治疗的重要手段,具有有效性、安全性、必要性，并能改善胰岛β细胞功能[1]。 因此，指导患者正确注射胰岛素, 使血糖控制在理想范围, 防止或延缓并发症的发生, 是医护人员面临的重要问题。笔者对50例糖尿病患者居家注射胰岛素情况进行调查,评价注射中存在的知识盲点及操作薄弱环节,进行了有针对性地个体化教育和指导,效果明显,现将结果报告如下。
1对象与方法
1.1研究对象以便利取样原则选择2009年1月～2010年6月, 在我科住院、符合WHO(1997 年) 糖尿病诊断标准的糖尿病患者50例为研究对象。 其中男21例,女29例；年龄最小14岁，年龄最大78岁；1型糖尿病6 例，2 型糖尿病44例。所有患者住院前均居家注射胰岛素治疗，且未接受过系统的培训，通常开始注射前由门诊医生或教育护士进行一次注射指导；注射时间＜6月者18例,≥6月者32例；所有患者入院后继续接受胰岛素注射治疗。
1.2研究方法采用自行设计的胰岛素注射相关知识、技能调查表，内容包括消毒方法、注射部位的选择或轮换、注射角度、注射剂量的调整、预混胰岛素注射前的摇匀方法、胰岛素保存、注射器及胰岛素笔用针头的重复使用、血糖监测、低血糖的应对措施、注射胰岛素后进餐时间及饮食控制情况等方面。患者入院当日或次日由糖尿病专科护士或责任护士先用自行设计的调查表进行评估，找出患者操作过程中的薄弱环节及相关知识的不足，针对存在问题制定护理干预计划，然后对患者实施从入院到出院的护理干预。出院后进行电话回访或转糖尿病健康教育护理门诊进行跟踪随访，3个月评价护理干预效果。
护理干预方法：安排患者或家属参加胰岛素注射小组讲座课程，课程中使用胰岛素笔、专用注射器等实物，必须掌握的知识点在幻灯片中用红字标出；分步骤演示胰島素笔的安装、胰岛素的抽吸方法；运用演示笔在海绵上模拟注射过程；然后由护士看着患者或家属进行反演示，直到其掌握正确的注射方法；注射时护士一边示范注射过程一边向患者或家属讲解，当患者或家属自行注射，护士在床边进行一对一的指导，发现不正确、不规范处及时予以纠正、指点；通过多次示教、反示教及重复的指导，使得患者或家属正确、熟练地掌握注射方法；出院前对相关知识点再次评价、补课，使正确率达95%。
1.3统计学处理应用SPSS11.5软件进行统计学处理,计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验；计数资料以百分率表示, 采用χ2检验。
2结果
2.150例糖尿病患者注射胰岛素护理干预前后存在问题的比较，见表1
2.250例糖尿病患者注射胰岛素护理干预前后治疗效果的比较，见表2
50例糖尿病患者注射胰岛素护理干预前后治疗效果的比较表2
50例糖尿病患者注射胰岛素护理干预前后存在问题的比较表1
50例糖尿病患者注射胰岛素护理干预前后治疗效果的比较表2
护理干预后FPG、餐后2hPG、HbA1c 均有显著差异，P< 0.05
3讨论
3.1重复使用胰岛素注射器或笔用针头的问题本研究中发现，88 %的糖尿病患者重复使用胰岛素注射器或笔用注射针头> 6次。本组病例中有4例使用胰岛素注射器，他们均采用开水烫洗的方法消毒注射器；其余均使用胰岛素笔，很大一部分患者每更换一支胰岛素笔芯才更换一次笔用注射针头，近一半以上的患者均有将针头折弯的经历。超长时间、重复使用胰岛素注射器及笔用针头的问题非常突出。
国外相关研究报道，在显微镜下检查即使只注射1次，针尖也有可能受到损害，同时研究也表明重复使用针头的医疗后果，会导致组织微创，针尖脱落体内，还会导致脂肪萎缩[2]。虽然国内有文献显示：胰岛素注射针头连续使用时间可达6次[3] 。但随着使用时间延长，其注射疼痛感、感染及断针的危险性增加。国内有胰岛素笔针头断针的报道[4]。值得注意的是，本调查中有近90 %的重复使用针头患者，注射前有用酒精擦拭注射针头的习惯。有研究指出[5]：用酒精消毒针头的方法是不可取的，因其会除去针头的硅表层，而此硅层能减轻注射时的疼痛感。
鉴于目前的医疗形势，从护理的风险管理及医院感染控制的角度，我们在进行个体化教育时，要求患者一次性使用胰岛素注射器及针头，医院中绝对禁止重复使用，对居家注射中仍存在重复使用者，提醒其重复使用不可超过6次。
3.2胰岛素注射部位选择及轮换问题本研究显示有40%的糖尿病患者没有掌握胰岛素注射部位的选择及轮换。皮下注射胰岛素应以皮肤松驰、脂肪组织较厚的部位为宜。常用的注射部位有上臂、腹部、大腿外侧、臀部等。不同部位胰岛素吸收速度快慢不一，通常为:腹部> 上臂> 大腿> 臀部,为减少血糖的波动,指导患者在一段时间内固定一个解剖区域系统地轮换注射点，注射时不应采用多部位轮替法。下肢运动时吸收加快，为避免低血糖的发生，运动时不可选择在大腿部注射胰岛素。对于自行注射胰岛素的糖尿病患者,选用腹前壁较为理想，因为腹前壁较其他部位更具有可视性，有足够大的面积供轮换注射点，便于自我操作和管理；而且胰岛素吸收迅速均衡，其浓度不会因活动受到较大的影响。对于空腹血糖高、胰岛素用量较大的患者可采用上臂注射，以利于餐后高血糖的控制[6]。注意有硬结或瘢痕的地方、脐周5cm 范围内不能注射，注射点应经常改变，2 周内不要在同一点上重复注射，以免引起硬结和皮下脂肪萎缩。
3.3胰岛素注射剂量的准确问题抽胰岛素前应使用与胰岛素浓度含量相匹配的注射器，建议使用胰岛素专用注射器；抽取胰岛素后应将注射器内气泡排出，以保证注射剂量的准确性。使用胰岛素笔时需注意的问题:每次注射前，应先排气直至针尖出现1滴胰岛素为止；对于预混胰岛素使用前应将笔上下颠倒摆动10次以上，直至产生均匀的白色混悬液为止,以确保笔芯内胰岛素充分混匀；根据剂量显示窗所显示的单位数来调整剂量；注射时要充分按下注射按钮，注射完毕拇指按压注射推键至少让针头在皮下停留10秒再拔出，以确保胰岛素完全注入体内。有研究显示注射后针头在皮下停留时间越长,针头滴液率越低[7]。
3.4注射胰岛素其它方面的问题本研究显示，88%的注射胰岛素患者不能经常监测血糖；84 %存在胰岛素或胰岛素笔的保存不当（尤其是胰岛素笔）；70%的患者在注射胰岛素治疗期间不能很好地进行控制饮食；虽然本调查显示大部分糖尿病患者对胰岛素副作用之一低血糖反应的重视程度较高，76%的患者知道注射胰岛素后能按时进餐，62%的患者知道低血糖的应对措施，但是90%的患者没有外出随身携带急救卡、糖块、饼干等的习惯。这些都是非常危险的问题，要引起我们的重视，经个体化教育后均取得了良好的效果。
综上所述，为了提高糖尿病患者居家注射胰岛素的技能、减少知识盲点，在糖尿病教育中, 系统、有针对性的护理干预必不可少。个体化教育和指导时注意细致、具体、全面、兼顾重复；注重示教与反示教相结合；同时重视相关知识的强化教育。定期的随访和跟踪管理可以提高胰岛素注射的依从性，确保注射胰岛素的安全性，更好地控制血糖。
参考文献
[1]翁建平,李延兵,许雯,等. 短期持续胰岛素输注治疗对初诊2 型糖尿病患者胰岛β细胞功能的影响[J].中华糖尿病杂志,2003 ,11(1) :10 - 14
[2]Look，D，K Strauss. Reuse of sharps in diabetic patients，is it co-mpletely safe [J].Diabetes Journal，1998，10：31-34.
[3]张丽芳,范丽凤. 教育对使用胰岛素治疗的糖尿病患者知识与行为的影响[J].现代护理,2005 ,11 (11) :831.
[4]杨红霞.一起胰岛素注射笔断针事件引发的思考[J].中国护理管理,2009,(01):76
[5]郑亚光,范丽凤. 患者使用胰岛素中出现的错误[J].国外医学护理学分册. 2004 ,23 (3) :115.
[6]范丽凤,李海燕. 胰岛素合理应用若干问题与处理对策[J].实用护理杂志,1993 ,7(7) :6 - 8.
[7]胡艳，顾刘宝等.胰岛素注射笔注射后针头滴液的相关因素分析[J].中国校医，2008，12(6):700
作者简介：
吴爱娟，副主任护师，南通大学附属医院
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文
【关键词】糖尿病教育;胰岛素注射;护理干预
糖尿病已成为全球性严重威胁人类健康的主要慢性疾病之一，注射胰岛素是糖尿病治疗的重要手段,具有有效性、安全性、必要性，并能改善胰岛β细胞功能[1]。 因此，指导患者正确注射胰岛素, 使血糖控制在理想范围, 防止或延缓并发症的发生, 是医护人员面临的重要问题。笔者对50例糖尿病患者居家注射胰岛素情况进行调查,评价注射中存在的知识盲点及操作薄弱环节,进行了有针对性地个体化教育和指导,效果明显,现将结果报告如下。
1对象与方法
1.1研究对象以便利取样原则选择2009年1月～2010年6月, 在我科住院、符合WHO(1997 年) 糖尿病诊断标准的糖尿病患者50例为研究对象。 其中男21例,女29例；年龄最小14岁，年龄最大78岁；1型糖尿病6 例，2 型糖尿病44例。所有患者住院前均居家注射胰岛素治疗，且未接受过系统的培训，通常开始注射前由门诊医生或教育护士进行一次注射指导；注射时间＜6月者18例,≥6月者32例；所有患者入院后继续接受胰岛素注射治疗。
1.2研究方法采用自行设计的胰岛素注射相关知识、技能调查表，内容包括消毒方法、注射部位的选择或轮换、注射角度、注射剂量的调整、预混胰岛素注射前的摇匀方法、胰岛素保存、注射器及胰岛素笔用针头的重复使用、血糖监测、低血糖的应对措施、注射胰岛素后进餐时间及饮食控制情况等方面。患者入院当日或次日由糖尿病专科护士或责任护士先用自行设计的调查表进行评估，找出患者操作过程中的薄弱环节及相关知识的不足，针对存在问题制定护理干预计划，然后对患者实施从入院到出院的护理干预。出院后进行电话回访或转糖尿病健康教育护理门诊进行跟踪随访，3个月评价护理干预效果。
护理干预方法：安排患者或家属参加胰岛素注射小组讲座课程，课程中使用胰岛素笔、专用注射器等实物，必须掌握的知识点在幻灯片中用红字标出；分步骤演示胰島素笔的安装、胰岛素的抽吸方法；运用演示笔在海绵上模拟注射过程；然后由护士看着患者或家属进行反演示，直到其掌握正确的注射方法；注射时护士一边示范注射过程一边向患者或家属讲解，当患者或家属自行注射，护士在床边进行一对一的指导，发现不正确、不规范处及时予以纠正、指点；通过多次示教、反示教及重复的指导，使得患者或家属正确、熟练地掌握注射方法；出院前对相关知识点再次评价、补课，使正确率达95%。
1.3统计学处理应用SPSS11.5软件进行统计学处理,计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验；计数资料以百分率表示, 采用χ2检验。
2结果
2.150例糖尿病患者注射胰岛素护理干预前后存在问题的比较，见表1
2.250例糖尿病患者注射胰岛素护理干预前后治疗效果的比较，见表2
50例糖尿病患者注射胰岛素护理干预前后治疗效果的比较表2
50例糖尿病患者注射胰岛素护理干预前后存在问题的比较表1
50例糖尿病患者注射胰岛素护理干预前后治疗效果的比较表2
护理干预后FPG、餐后2hPG、HbA1c 均有显著差异，P< 0.05
3讨论
3.1重复使用胰岛素注射器或笔用针头的问题本研究中发现，88 %的糖尿病患者重复使用胰岛素注射器或笔用注射针头> 6次。本组病例中有4例使用胰岛素注射器，他们均采用开水烫洗的方法消毒注射器；其余均使用胰岛素笔，很大一部分患者每更换一支胰岛素笔芯才更换一次笔用注射针头，近一半以上的患者均有将针头折弯的经历。超长时间、重复使用胰岛素注射器及笔用针头的问题非常突出。
国外相关研究报道，在显微镜下检查即使只注射1次，针尖也有可能受到损害，同时研究也表明重复使用针头的医疗后果，会导致组织微创，针尖脱落体内，还会导致脂肪萎缩[2]。虽然国内有文献显示：胰岛素注射针头连续使用时间可达6次[3] 。但随着使用时间延长，其注射疼痛感、感染及断针的危险性增加。国内有胰岛素笔针头断针的报道[4]。值得注意的是，本调查中有近90 %的重复使用针头患者，注射前有用酒精擦拭注射针头的习惯。有研究指出[5]：用酒精消毒针头的方法是不可取的，因其会除去针头的硅表层，而此硅层能减轻注射时的疼痛感。
鉴于目前的医疗形势，从护理的风险管理及医院感染控制的角度，我们在进行个体化教育时，要求患者一次性使用胰岛素注射器及针头，医院中绝对禁止重复使用，对居家注射中仍存在重复使用者，提醒其重复使用不可超过6次。
3.2胰岛素注射部位选择及轮换问题本研究显示有40%的糖尿病患者没有掌握胰岛素注射部位的选择及轮换。皮下注射胰岛素应以皮肤松驰、脂肪组织较厚的部位为宜。常用的注射部位有上臂、腹部、大腿外侧、臀部等。不同部位胰岛素吸收速度快慢不一，通常为:腹部> 上臂> 大腿> 臀部,为减少血糖的波动,指导患者在一段时间内固定一个解剖区域系统地轮换注射点，注射时不应采用多部位轮替法。下肢运动时吸收加快，为避免低血糖的发生，运动时不可选择在大腿部注射胰岛素。对于自行注射胰岛素的糖尿病患者,选用腹前壁较为理想，因为腹前壁较其他部位更具有可视性，有足够大的面积供轮换注射点，便于自我操作和管理；而且胰岛素吸收迅速均衡，其浓度不会因活动受到较大的影响。对于空腹血糖高、胰岛素用量较大的患者可采用上臂注射，以利于餐后高血糖的控制[6]。注意有硬结或瘢痕的地方、脐周5cm 范围内不能注射，注射点应经常改变，2 周内不要在同一点上重复注射，以免引起硬结和皮下脂肪萎缩。
3.3胰岛素注射剂量的准确问题抽胰岛素前应使用与胰岛素浓度含量相匹配的注射器，建议使用胰岛素专用注射器；抽取胰岛素后应将注射器内气泡排出，以保证注射剂量的准确性。使用胰岛素笔时需注意的问题:每次注射前，应先排气直至针尖出现1滴胰岛素为止；对于预混胰岛素使用前应将笔上下颠倒摆动10次以上，直至产生均匀的白色混悬液为止,以确保笔芯内胰岛素充分混匀；根据剂量显示窗所显示的单位数来调整剂量；注射时要充分按下注射按钮，注射完毕拇指按压注射推键至少让针头在皮下停留10秒再拔出，以确保胰岛素完全注入体内。有研究显示注射后针头在皮下停留时间越长,针头滴液率越低[7]。
3.4注射胰岛素其它方面的问题本研究显示，88%的注射胰岛素患者不能经常监测血糖；84 %存在胰岛素或胰岛素笔的保存不当（尤其是胰岛素笔）；70%的患者在注射胰岛素治疗期间不能很好地进行控制饮食；虽然本调查显示大部分糖尿病患者对胰岛素副作用之一低血糖反应的重视程度较高，76%的患者知道注射胰岛素后能按时进餐，62%的患者知道低血糖的应对措施，但是90%的患者没有外出随身携带急救卡、糖块、饼干等的习惯。这些都是非常危险的问题，要引起我们的重视，经个体化教育后均取得了良好的效果。
综上所述，为了提高糖尿病患者居家注射胰岛素的技能、减少知识盲点，在糖尿病教育中, 系统、有针对性的护理干预必不可少。个体化教育和指导时注意细致、具体、全面、兼顾重复；注重示教与反示教相结合；同时重视相关知识的强化教育。定期的随访和跟踪管理可以提高胰岛素注射的依从性，确保注射胰岛素的安全性，更好地控制血糖。
参考文献
[1]翁建平,李延兵,许雯,等. 短期持续胰岛素输注治疗对初诊2 型糖尿病患者胰岛β细胞功能的影响[J].中华糖尿病杂志,2003 ,11(1) :10 - 14
[2]Look，D，K Strauss. Reuse of sharps in diabetic patients，is it co-mpletely safe [J].Diabetes Journal，1998，10：31-34.
[3]张丽芳,范丽凤. 教育对使用胰岛素治疗的糖尿病患者知识与行为的影响[J].现代护理,2005 ,11 (11) :831.
[4]杨红霞.一起胰岛素注射笔断针事件引发的思考[J].中国护理管理,2009,(01):76
[5]郑亚光,范丽凤. 患者使用胰岛素中出现的错误[J].国外医学护理学分册. 2004 ,23 (3) :115.
[6]范丽凤,李海燕. 胰岛素合理应用若干问题与处理对策[J].实用护理杂志,1993 ,7(7) :6 - 8.
[7]胡艳，顾刘宝等.胰岛素注射笔注射后针头滴液的相关因素分析[J].中国校医，2008，12(6):700
作者简介：
吴爱娟，副主任护师，南通大学附属医院
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文