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【摘 要】目的：探讨外伤性肝破裂的治疗方法，提高外伤性肝破裂的外科治疗水平。方法：回顾性分析57例外伤性肝破裂患者的临床资料。结果：57例中非手术治疗4例， 全部治愈。手术治疗53例， 根据病情不同采用不同术式，治愈48例。手术并发症为13%，死亡5例。结论：早期诊断、正确地选择治疗方法、及时手术以及正确合理选择术式是提高治愈率、减少并发症的关键。
【關键词】外伤性；肝破裂；治疗
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2013）04-0452-02
肝破裂在各种腹部损伤中约占15～20% ，主要的临床表现为腹腔内出血。属较凶险的外科急症，病死率高，需及时救治，才能降低死亡率。我科自2004年1月至2010年12月共收治肝破裂病人57例，现总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 57例中男43例，女14 例，年龄15～70岁，平均47岁，车祸伤41例，坠落伤9例，锐器伤5例，爆炸伤2例。其中伴有合并伤包括脾破裂8例，胃肠穿孔9例，颅脑损伤5例，右侧肋骨骨折伴血气胸27 例，右肾挫裂伤9例，骨盆骨折9例，四肢骨折8例，下腔静脉损伤1例。
1.2 诊断 57例病人入院前均有明确的外伤史。就诊时间为伤后30 min～26 h不等， 平均4h。入院时有不同程度失血性休克45例， 有明显腹膜炎体征48 例。术前B超CT提示肝破裂22例，腹腔穿刺52 例，抽出不凝血48 例。
1.3 肝脏损伤程度分级 根据1994年美国创伤外科学会（American Association of Surgical trauma） 提出的肝外伤分级标准[1]， 本组分：I 级9例，II级17例，III级12例，IV 级14例，V级3例，VI级1例。
1.4 治疗措施
1.4.1 非手术治疗4例，措施包括： ①不随意搬动患者，绝对卧床休息1～2周。②积极补充血容量，防治休克，维持水、电解质及酸碱平衡。③禁食水、胃肠减压，应用止血药物，预防性应用抗生素。④严密监测血压、脉率、呼吸，每30-60分钟一次，稳定后1次/4～6h。⑤严密监测血HGB及HCT。⑥做好手术准备，随时准备剖腹探查。对于一些合并伤如血气胸先行胸腔闭式引流术。⑦病情稳定出院后须限制活动3 个月。
1.4.2 手术治疗53例，根据损伤部位和程度选择术式： 肝缝合修补26例，大网膜填塞加缝合修补6例，不规则性肝切除14例，肝周纱布填塞7例。同时行脾切除8例，右肾切除7例，胃肠破裂缝合修补6例，肠切除肠吻合3例，胸腔闭式引流12例，术后二期手术包括骨科手术、胸腔引流术共12例。术后常规在膈下肝下置放双管引流。
2 结果
非手术组4例均治愈。手术组治愈48例， 手术并发症为13% ， 并发膈下感染3例，肝脓肿1例， 再出血2例， 腹腔脓肿2例， 应激性溃疡出血1例， 经治疗后除1例再出血死亡者均治愈。死亡5例，主要死亡原因为严重合并伤及严重休克。其中2例死于失血性休克，1例死于术后MOF，1 例死于重症颅脑损伤，1例死于术后再出血。
3 讨论
肝破裂是腹部外伤中出血最汹涌， 死亡率最高的急腹症。 早期诊断、正确地选择治疗方法、及时手术以及正确合理选择术式是提高治愈率、减少并发症的关键。肝破裂病人有明确的外伤史及体征，加上全面的体检及必要的实验室检查，一般均可诊断。腹穿仍是确诊率较高的手段[ 2]。一次腹穿阴性可改变体位、部位、进针方向等， 重复抽吸，多次腹穿可提高阳性率。本组腹穿阳性率达92%。B 超及CT 等检查， 可作出定位、定性的诊断，并可发现其它脏器损伤及为手术选择切口提供方便。
3.1 非手术治疗 临床上对病情稳定的肝外伤实施非手术治疗取得了很大成功。据报道，非手术治疗约占闭合性肝外伤的24%～55%，非手术治疗的范围已从初期限定的Ⅰ～Ⅱ级损伤发展到部分Ⅳ，Ⅵ级损伤的病例[3]。本组4例采用非手术治疗， 均治愈。保守治疗应严格掌握适应证。在保守治疗期间，要严密观察病情的变化， 如遇腹腔出血增多、对输血反应差、血流动力学不稳定、有活动性出血等情况时应及时转手术治疗。
3.2 手术治疗 肝破裂手术治疗的基本要求是： 彻底清创、确切止血、清除胆汁溢漏、建立通畅的引流[4]。进腹后应首先迅速处理较大的活动性出血，对肝脏较大出血，可先行常温下肝门阻断。止血后再行全面的腹腔探查。根据肝受伤的部位、程度来选择合理确切的术式、正确处理肝外伤的创面、以确切止血、防治胆漏，并注意通畅引流。
3.2.1 单纯肝缝合修补 对于Ⅰ～Ⅱ级肝破裂或裂口深度小于3 cm 者，予单纯修补，必要时行深层褥式缝合，放置膈下肝下双引流。本组26例单纯缝合修补无并发症发生。
3.2.2 带蒂大网膜填塞缝合修补 适用于比较深而宽的肝脏裂伤，清理破碎组织后将邻近网膜填入后褥式缝合创面，要注意彻底清创，缝合时不留死腔。
3.3.3 不规则性肝切除 适用于肝脏的一部分或段叶呈粉碎性损伤， 肝脏组织破碎无法修补。术中切除失活的肝组织， 结扎断面的胆管及血管，缝合修补创面，有利于确切止血，可减少术后感染、胆瘘及再出血机会。本组14例因肝组织部分断离碎裂，行不规则肝切除。术后均恢复顺利，无并发症发生。
3.3.4 肝周纱布填塞法 近十年来， 随着“控制损伤”这一创伤处理新概念的产生， 肝周纱布填塞作为控制损伤的一种有效手段被重新列为治疗严重肝损伤的重要措施之一[5]。方法是：用手术用纱布垫2-4块缝合连接后折叠填塞于肝破裂处与隔顶和/或肋弓之间， 经切口角或另戳口引出纱布尾端， 于术后5-15天病情稳定时分次拔出纱布。压迫止血可产生可靠的止血效果[6]。本组7 例采用此术式，但术后并发症较高，膈下感染2例，肝脓肿1例，再出血1例。因此术式并发症较多，术后易再出血及感染，不做首选的手术方式，但不失为迫不得已时的一种救命措施。我们选择肝周纱布填塞的情况为：病人病情危重， 不允许复杂操作者；广泛的肝挫裂伤无法修补或广泛肝包膜下血肿不断扩展无法止血者；肝清创结扎血管或缝合后仍出血不止者；并发低温、酸中毒、凝血机能障碍者。
总之，对肝外伤患者，应根据病情采取个体化处理方法，针对不同病人联用多种治疗方法，以取得最好的治疗效果。
参考文献：
[1] Moore EE， Cogbill TH， Malangoni MA， et al. Organ injury Scaling： spleen and liver （1994 recision） [J] . Surg Clin North Am， 1995， 38（3）： 323- 324.
[2] 刘贵献，贾国富.腹腔穿刺鉴别闭合性腹外伤30例体会[J].中国医药与临床杂志，2003，9（2）：50～ 51
[3] 吕新生，陈能志.肝外伤治疗方法的进展[J].中国现代手术学杂志，2003，7（1）：17-19.
[4] 吴在德等，外科学.北京：人民卫生出版社，2008，406
[5] 黄志强，肝外伤治疗观念上的转变（二）.中华创伤杂志，2000，5：317
[6] Rttd RL，Merrell RC，Meyers WC，et al.Continuing evolution in the approach to severe liver trauma.Ann Surg.1992，216：524-538.
【關键词】外伤性；肝破裂；治疗
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2013）04-0452-02
肝破裂在各种腹部损伤中约占15～20% ，主要的临床表现为腹腔内出血。属较凶险的外科急症，病死率高，需及时救治，才能降低死亡率。我科自2004年1月至2010年12月共收治肝破裂病人57例，现总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 57例中男43例，女14 例，年龄15～70岁，平均47岁，车祸伤41例，坠落伤9例，锐器伤5例，爆炸伤2例。其中伴有合并伤包括脾破裂8例，胃肠穿孔9例，颅脑损伤5例，右侧肋骨骨折伴血气胸27 例，右肾挫裂伤9例，骨盆骨折9例，四肢骨折8例，下腔静脉损伤1例。
1.2 诊断 57例病人入院前均有明确的外伤史。就诊时间为伤后30 min～26 h不等， 平均4h。入院时有不同程度失血性休克45例， 有明显腹膜炎体征48 例。术前B超CT提示肝破裂22例，腹腔穿刺52 例，抽出不凝血48 例。
1.3 肝脏损伤程度分级 根据1994年美国创伤外科学会（American Association of Surgical trauma） 提出的肝外伤分级标准[1]， 本组分：I 级9例，II级17例，III级12例，IV 级14例，V级3例，VI级1例。
1.4 治疗措施
1.4.1 非手术治疗4例，措施包括： ①不随意搬动患者，绝对卧床休息1～2周。②积极补充血容量，防治休克，维持水、电解质及酸碱平衡。③禁食水、胃肠减压，应用止血药物，预防性应用抗生素。④严密监测血压、脉率、呼吸，每30-60分钟一次，稳定后1次/4～6h。⑤严密监测血HGB及HCT。⑥做好手术准备，随时准备剖腹探查。对于一些合并伤如血气胸先行胸腔闭式引流术。⑦病情稳定出院后须限制活动3 个月。
1.4.2 手术治疗53例，根据损伤部位和程度选择术式： 肝缝合修补26例，大网膜填塞加缝合修补6例，不规则性肝切除14例，肝周纱布填塞7例。同时行脾切除8例，右肾切除7例，胃肠破裂缝合修补6例，肠切除肠吻合3例，胸腔闭式引流12例，术后二期手术包括骨科手术、胸腔引流术共12例。术后常规在膈下肝下置放双管引流。
2 结果
非手术组4例均治愈。手术组治愈48例， 手术并发症为13% ， 并发膈下感染3例，肝脓肿1例， 再出血2例， 腹腔脓肿2例， 应激性溃疡出血1例， 经治疗后除1例再出血死亡者均治愈。死亡5例，主要死亡原因为严重合并伤及严重休克。其中2例死于失血性休克，1例死于术后MOF，1 例死于重症颅脑损伤，1例死于术后再出血。
3 讨论
肝破裂是腹部外伤中出血最汹涌， 死亡率最高的急腹症。 早期诊断、正确地选择治疗方法、及时手术以及正确合理选择术式是提高治愈率、减少并发症的关键。肝破裂病人有明确的外伤史及体征，加上全面的体检及必要的实验室检查，一般均可诊断。腹穿仍是确诊率较高的手段[ 2]。一次腹穿阴性可改变体位、部位、进针方向等， 重复抽吸，多次腹穿可提高阳性率。本组腹穿阳性率达92%。B 超及CT 等检查， 可作出定位、定性的诊断，并可发现其它脏器损伤及为手术选择切口提供方便。
3.1 非手术治疗 临床上对病情稳定的肝外伤实施非手术治疗取得了很大成功。据报道，非手术治疗约占闭合性肝外伤的24%～55%，非手术治疗的范围已从初期限定的Ⅰ～Ⅱ级损伤发展到部分Ⅳ，Ⅵ级损伤的病例[3]。本组4例采用非手术治疗， 均治愈。保守治疗应严格掌握适应证。在保守治疗期间，要严密观察病情的变化， 如遇腹腔出血增多、对输血反应差、血流动力学不稳定、有活动性出血等情况时应及时转手术治疗。
3.2 手术治疗 肝破裂手术治疗的基本要求是： 彻底清创、确切止血、清除胆汁溢漏、建立通畅的引流[4]。进腹后应首先迅速处理较大的活动性出血，对肝脏较大出血，可先行常温下肝门阻断。止血后再行全面的腹腔探查。根据肝受伤的部位、程度来选择合理确切的术式、正确处理肝外伤的创面、以确切止血、防治胆漏，并注意通畅引流。
3.2.1 单纯肝缝合修补 对于Ⅰ～Ⅱ级肝破裂或裂口深度小于3 cm 者，予单纯修补，必要时行深层褥式缝合，放置膈下肝下双引流。本组26例单纯缝合修补无并发症发生。
3.2.2 带蒂大网膜填塞缝合修补 适用于比较深而宽的肝脏裂伤，清理破碎组织后将邻近网膜填入后褥式缝合创面，要注意彻底清创，缝合时不留死腔。
3.3.3 不规则性肝切除 适用于肝脏的一部分或段叶呈粉碎性损伤， 肝脏组织破碎无法修补。术中切除失活的肝组织， 结扎断面的胆管及血管，缝合修补创面，有利于确切止血，可减少术后感染、胆瘘及再出血机会。本组14例因肝组织部分断离碎裂，行不规则肝切除。术后均恢复顺利，无并发症发生。
3.3.4 肝周纱布填塞法 近十年来， 随着“控制损伤”这一创伤处理新概念的产生， 肝周纱布填塞作为控制损伤的一种有效手段被重新列为治疗严重肝损伤的重要措施之一[5]。方法是：用手术用纱布垫2-4块缝合连接后折叠填塞于肝破裂处与隔顶和/或肋弓之间， 经切口角或另戳口引出纱布尾端， 于术后5-15天病情稳定时分次拔出纱布。压迫止血可产生可靠的止血效果[6]。本组7 例采用此术式，但术后并发症较高，膈下感染2例，肝脓肿1例，再出血1例。因此术式并发症较多，术后易再出血及感染，不做首选的手术方式，但不失为迫不得已时的一种救命措施。我们选择肝周纱布填塞的情况为：病人病情危重， 不允许复杂操作者；广泛的肝挫裂伤无法修补或广泛肝包膜下血肿不断扩展无法止血者；肝清创结扎血管或缝合后仍出血不止者；并发低温、酸中毒、凝血机能障碍者。
总之，对肝外伤患者，应根据病情采取个体化处理方法，针对不同病人联用多种治疗方法，以取得最好的治疗效果。
参考文献：
[1] Moore EE， Cogbill TH， Malangoni MA， et al. Organ injury Scaling： spleen and liver （1994 recision） [J] . Surg Clin North Am， 1995， 38（3）： 323- 324.
[2] 刘贵献，贾国富.腹腔穿刺鉴别闭合性腹外伤30例体会[J].中国医药与临床杂志，2003，9（2）：50～ 51
[3] 吕新生，陈能志.肝外伤治疗方法的进展[J].中国现代手术学杂志，2003，7（1）：17-19.
[4] 吴在德等，外科学.北京：人民卫生出版社，2008，406
[5] 黄志强，肝外伤治疗观念上的转变（二）.中华创伤杂志，2000，5：317
[6] Rttd RL，Merrell RC，Meyers WC，et al.Continuing evolution in the approach to severe liver trauma.Ann Surg.1992，216：524-538.