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【摘要】目的：探討老年患者急性颅脑外伤后并发脑梗死的原因及预防、治疗方法。方法：对37例经MRI及CT确诊为外伤性脑梗死的老年患者进行临床分析，按格拉斯哥结果分级（GOS）评分法判断患者的预后，探讨老年外伤性脑梗死的临床特点及相应对策。结果：恢复良好6例，中残9例，重残11例，植物生存3例，死亡8例，提示老年外伤性脑梗死致残率高，死亡率高，预后极差。结论：老年患者发生颅脑外伤应重视外伤性脑梗死的发生可能，并对相关可能因素进行积极干预，防止外伤性脑梗死的发生。
【关键词】老年；外伤性脑梗死；临床分析
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.20.056
外伤性脑梗死（posttraumatic cerebral infarction，PTCI）是颅脑外伤后的一种严重并发症，其发生率目前尚无准确报道，更少有老年外伤性脑梗死的临床报道。外伤性脑梗死一旦发生，往往会引起较严重的继发性脑损伤，使病情恶化或长期无改善，从而影响患者预后[1]。老年脑外伤患者由于脑组织退化，弹性变差，脑血管普遍硬化，代偿修复能力下降，一旦发生外伤性脑梗死，将进一步加重脑功能损害，引起严重神经功能缺失，使病情迅速恶化，预后极差。
1资料与方法
1.1一般资料本科自2004年1月-2011年10月间共收治37例经MRI及CT确诊为外伤性脑梗死的60岁以上老年患者，其中男26例，女11例，年龄60~82岁，平均69岁。受伤前单纯患有高血压21例，单纯患有糖尿病12例，同时患有高血压、糖尿病9例，患有冠心病10例，慢性心功能不全6例，患有慢阻肺8例。致伤原因：摔伤22例，交通事故13例，高处坠落物砸伤2例。37例中有12例既往曾有不同程度脑梗死病史，但均已痊愈，未遗留任何后遗症。
1.2临床表现入院时格拉斯哥评分：≥13分9例，9~12分18例，5~8分6例，≤4分4例。伤后24小时内表现为头痛、恶心18例。单瘫5例，偏瘫7例，失语3例。昏迷14例，其中一侧或双侧瞳孔散大，脑疝2例。有精神症状者2例。合并有骨折、胸腹部外伤11例。外伤后出现低血压状态、休克6例。
1.3影像资料入院脑CT表现为脑挫裂伤、外伤性蛛网膜下腔出血14例，脑挫裂伤、脑内血肿6例，硬膜下血肿10例，硬膜外血肿7例，颅骨骨折5例。经脑CT和（或）MRI检查48 h发现脑梗死14例，2~7 d发现18例，一周后的5例。梗死部位[2]：腔隙性梗死（Ⅰ型）3例，单脑叶梗死（Ⅱ型）12例，多脑叶梗死（Ⅲ型）10例，挫裂伤出血型梗死（Ⅳ型）8例，小脑脑干（Ⅴ型）4例。
1.4治疗方式手术治疗11例，包括开颅清除血肿、失活脑组织，去骨瓣减压，保守治疗26例，主要包括脱水剂、抗凝、抗血小板、脑保护剂、改善脑循环、亚低温以及防止并发症等，
2结果
恢复良好6例，占16%；中残9例，占24%；重残11例，占30%；植物生存3例，占8%；死亡8例，占22%（其中，手术治疗组死亡5例，保守治疗组死亡3例）。
3讨论
PTCI是继发于颅脑损伤后脑血管发生严重痉挛或闭塞，导致受损血管供血区脑组织缺血、梗死，文献报道PTCI的发生率约占颅脑损伤患者的1.9%~8.0%，而死亡率高达45%[3-4]。目前PTCI发生的主要机制尚不清楚，多认为与原发性脑损伤如脑挫裂伤、脑血管损伤以及继发性损害有关。
通过多因素分析发现，颅脑损伤的伤情是影响PTCI的重要因素，其导致PTCI发生的可能因素包括：（1）各种因素导致的高颅压引起局部血管受压[5-6]：颅内血肿、脑挫裂伤可直接或间接压迫或损伤脑血管；高颅压引起脑组织在天幕裂孔、大脑镰下、骨嵴等处嵌压，供血动脉被压迫、牵拉、扭曲，造成血管狭窄、闭塞及血管内膜损伤，形成血栓，造成脑梗死。（2）脑损伤后脑血管痉挛：文献报道脑挫裂伤伴有蛛网膜下腔出血，发生脑血管痉挛的可能性更大[7-8]。（3）颈内动脉、椎动脉损伤：颅颈部闭合性损伤如：颈椎钝性损伤、颈部挥鞭样损伤导致颈部强力后仰及侧屈时，颈内动脉、椎动脉易受到牵扯和挤压，造成内膜撕裂、剥离，从而引起血小板附壁及血栓形，血管腔狭窄，大脑中动脉也可能受到累及[9-10]。（4） 外伤后血管活性物质失调引起微循环障碍：血管损伤后释放组织凝血酶，激活血浆凝血酶原转变为凝血酶，使血浆内纤维蛋白原转变为纤维蛋白，血小板黏着、聚集，从而导致血栓形成[11]。（5）颅内低灌注及血液高黏状态：外伤后失血形休克后血容量不足，脑水肿时脱水药过度不适当使用等，均可导致颅内低灌注，脑血流量减少及血流缓慢，加之颅脑损伤后血液动力学改变，红细胞聚集性增高，血液黏度增加，血流阻力增大，更易形成脑梗死。（6）合并长骨骨折时的脂肪栓塞：当颅脑损伤患者合并长骨骨折、多发骨折或骨盆骨折时，易出现脂肪栓塞。（7）感染：由于老年人肺功能较差，颅脑损伤后常合并肺感染，炎性反应是引发缺血性脑梗死的重要原因[12-13]。
老年人身体各脏器功能退化，代偿能力差，并多同时患有高血压、动脉硬化，冠心病，慢性支气管炎，肺气肿等多种老年病，所以伤情往往比较严重，甚至较轻的外力也可导致较严重的颅脑损伤，出现昏迷、偏瘫、失语等神经功能缺失，并且容易出现心、肺、肝、肾等多脏器并发症。颅脑损伤及全身各脏器并发症往往互为影响，使病情迅速恶化，这是老年颅脑损伤死亡率较高以及伤后康复迟缓的原因。本组37例病例重残以上及死亡率高达60%，充分说明PTCI对老年患者的严重性。
PTCI常被原发伤的症状所掩盖，尤其是老年患者由于反应迟钝，认知能力下降、语言表达差，脑外伤后继发脑梗死临床表现隐匿，容易漏诊误诊，特别是昏迷患者更不易发现，故应密切观察以下几方面：（1）意识变化：由清醒转为意识不清或昏迷程度加深；（2）生命体征变化：血压、体温，呼吸、心率等； （3）瞳孔变化：由等大等圆变为不等大或双侧散大，对光反射由灵敏变为迟钝或消失；（4）肢体活动及语言功能[14]。一旦怀疑PTCI发生，应及时进一步检查，如CT、MRI、TCD等。
PTCI的治疗主要有：（1）确保呼吸道通畅，改善供氧，必要时尽早行气管切开。（2）积极维持有效循环血量，提高脑灌注压。（3）早期应用钙离子拮抗剂，缓解脑血管痉挛。脑保护剂不能挽救缺血坏死的脑细胞，但可以保护梗死灶周围的缺血半暗带。（4）亚低温治疗可降低缺血区脑组织进一步损伤。（5）手术治疗，对PTCI并发严重颅内压增高或已有脑疝的患者尽早开颅去大骨瓣减压术，手术减压的关键在于尽早减压和充分减压[15-16]，术中彻底清除血肿，严格止血，避免过度牵拉脑组织。术后适度使用止血药。对于急性脑血栓形成或栓塞可行超早期选择性动脉内溶栓术；还有颅内-颅外动脉吻合术，使较少发生狭窄或闭塞的颅外动脉直接向脑内供血。
总之，老年PTCI发病隐匿，病情常较重，治疗困难，预后差；尽管关于外伤性脑梗死的文献报道很多，也提出很多综合治疗方案，但目前为止，仍没有确切有效的预防及治疗方法。临床诊治中对老年PTCI要有足够的重视，提前积极干预所有可能导致PTCI的危险因素，积极预防，及时发现，综合治疗。
参考文献
[1] Niikawa S，Uno T，Obkums A，et al.Occlusion of a perforating artery，by descending tentorial heniation after injury，supplying deep cerebral struture- report of 4 case and their CT evaluation[J].NoToshinkei，1988，40（12）：1151-1156.
[2]柏松.外傷性脑梗死25例CT诊断分型与临床分析[J].实用临床医学，2011，12（4）：91-92.
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[5] Ulrich P T，Fuessler H，Januschek E.Acute epidural hematoma with infraction of the right hemisphere in a 5-month-old child：case report with a long-term follow-up and a review of the literature[J].J Child Neurol，2008，23（16）：1066-1069.
[6] Xu F H，Chen W J，Yang Y J，et al.Evaluation of multislice computed tomographic perfusion imaging and couputed tomographic angiongraphyon traumatic cerebral infarction[J].Chin J Traumatol，2008，3（25）：186-189.
[7] Oertel M，Boscardin W J，Obrist W D，et al.Posttranmatic vasospasm：the epidemiology， severity，and time course of an underestimated phenomenon：a prospective study performed in 299 patients[J].J Neurosurg，2005，9（12）：812-824.
[8]郭京、赵雅度.重型颅脑损伤临床治疗的若干问题[J].中华神经外科杂志，1998，14（21）：61-64.
[9] De C R，Munari P F，Parenti A.Middle cerebral artery thrombosis following blunt head trauma[J].Clin Neuropathol，1998，17（15）：1-5.
[10]张春华.外伤性脑梗死的影像表现和临床相关因素分析[J].中国实用医药，2008，3（15）：116-117.
[11]刘家山.外伤性脑梗死49例临床诊断与治疗的综合分析[J].中国医学创新，2011，8（33）：105-106.
[12] Michael F，Wong K S，Wynnie W L，et al.Middle cerebral artery occlusion after recent Mycoplasma pneumoniae infection[J].J Neurol Sci，1998，157（128）：113-115.
[13] Liao S L，Pluta R M.Association of responses and ischemic brain infarction in rat[J].Neuroreport，2001，19（9）：1943-1947.
[14]张卫兵，刘晓帆，赵红武，等.如何诊治外伤性脑梗死[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11（4）：69-70.
[15] Salvatore C，Leonello T.Role of decompressive craniectomy in the management of severe head injury with refractory cerebral edema and intractable intracranial pressure Our experience with 48 cases[J].Surgical Neurogy，2007，68（39）：632-638.
[16]林友成，严国凤，陈昌勇，等.重型脑挫裂伤术后迟发脑缺血脑梗死相关因素及预防对策的探讨（附24例报告）[J].中国医师杂志，2006，2（12）：233-234.
（收稿日期：2013-05-02）（本文编辑：陈丹云）
【关键词】老年；外伤性脑梗死；临床分析
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.20.056
外伤性脑梗死（posttraumatic cerebral infarction，PTCI）是颅脑外伤后的一种严重并发症，其发生率目前尚无准确报道，更少有老年外伤性脑梗死的临床报道。外伤性脑梗死一旦发生，往往会引起较严重的继发性脑损伤，使病情恶化或长期无改善，从而影响患者预后[1]。老年脑外伤患者由于脑组织退化，弹性变差，脑血管普遍硬化，代偿修复能力下降，一旦发生外伤性脑梗死，将进一步加重脑功能损害，引起严重神经功能缺失，使病情迅速恶化，预后极差。
1资料与方法
1.1一般资料本科自2004年1月-2011年10月间共收治37例经MRI及CT确诊为外伤性脑梗死的60岁以上老年患者，其中男26例，女11例，年龄60~82岁，平均69岁。受伤前单纯患有高血压21例，单纯患有糖尿病12例，同时患有高血压、糖尿病9例，患有冠心病10例，慢性心功能不全6例，患有慢阻肺8例。致伤原因：摔伤22例，交通事故13例，高处坠落物砸伤2例。37例中有12例既往曾有不同程度脑梗死病史，但均已痊愈，未遗留任何后遗症。
1.2临床表现入院时格拉斯哥评分：≥13分9例，9~12分18例，5~8分6例，≤4分4例。伤后24小时内表现为头痛、恶心18例。单瘫5例，偏瘫7例，失语3例。昏迷14例，其中一侧或双侧瞳孔散大，脑疝2例。有精神症状者2例。合并有骨折、胸腹部外伤11例。外伤后出现低血压状态、休克6例。
1.3影像资料入院脑CT表现为脑挫裂伤、外伤性蛛网膜下腔出血14例，脑挫裂伤、脑内血肿6例，硬膜下血肿10例，硬膜外血肿7例，颅骨骨折5例。经脑CT和（或）MRI检查48 h发现脑梗死14例，2~7 d发现18例，一周后的5例。梗死部位[2]：腔隙性梗死（Ⅰ型）3例，单脑叶梗死（Ⅱ型）12例，多脑叶梗死（Ⅲ型）10例，挫裂伤出血型梗死（Ⅳ型）8例，小脑脑干（Ⅴ型）4例。
1.4治疗方式手术治疗11例，包括开颅清除血肿、失活脑组织，去骨瓣减压，保守治疗26例，主要包括脱水剂、抗凝、抗血小板、脑保护剂、改善脑循环、亚低温以及防止并发症等，
2结果
恢复良好6例，占16%；中残9例，占24%；重残11例，占30%；植物生存3例，占8%；死亡8例，占22%（其中，手术治疗组死亡5例，保守治疗组死亡3例）。
3讨论
PTCI是继发于颅脑损伤后脑血管发生严重痉挛或闭塞，导致受损血管供血区脑组织缺血、梗死，文献报道PTCI的发生率约占颅脑损伤患者的1.9%~8.0%，而死亡率高达45%[3-4]。目前PTCI发生的主要机制尚不清楚，多认为与原发性脑损伤如脑挫裂伤、脑血管损伤以及继发性损害有关。
通过多因素分析发现，颅脑损伤的伤情是影响PTCI的重要因素，其导致PTCI发生的可能因素包括：（1）各种因素导致的高颅压引起局部血管受压[5-6]：颅内血肿、脑挫裂伤可直接或间接压迫或损伤脑血管；高颅压引起脑组织在天幕裂孔、大脑镰下、骨嵴等处嵌压，供血动脉被压迫、牵拉、扭曲，造成血管狭窄、闭塞及血管内膜损伤，形成血栓，造成脑梗死。（2）脑损伤后脑血管痉挛：文献报道脑挫裂伤伴有蛛网膜下腔出血，发生脑血管痉挛的可能性更大[7-8]。（3）颈内动脉、椎动脉损伤：颅颈部闭合性损伤如：颈椎钝性损伤、颈部挥鞭样损伤导致颈部强力后仰及侧屈时，颈内动脉、椎动脉易受到牵扯和挤压，造成内膜撕裂、剥离，从而引起血小板附壁及血栓形，血管腔狭窄，大脑中动脉也可能受到累及[9-10]。（4） 外伤后血管活性物质失调引起微循环障碍：血管损伤后释放组织凝血酶，激活血浆凝血酶原转变为凝血酶，使血浆内纤维蛋白原转变为纤维蛋白，血小板黏着、聚集，从而导致血栓形成[11]。（5）颅内低灌注及血液高黏状态：外伤后失血形休克后血容量不足，脑水肿时脱水药过度不适当使用等，均可导致颅内低灌注，脑血流量减少及血流缓慢，加之颅脑损伤后血液动力学改变，红细胞聚集性增高，血液黏度增加，血流阻力增大，更易形成脑梗死。（6）合并长骨骨折时的脂肪栓塞：当颅脑损伤患者合并长骨骨折、多发骨折或骨盆骨折时，易出现脂肪栓塞。（7）感染：由于老年人肺功能较差，颅脑损伤后常合并肺感染，炎性反应是引发缺血性脑梗死的重要原因[12-13]。
老年人身体各脏器功能退化，代偿能力差，并多同时患有高血压、动脉硬化，冠心病，慢性支气管炎，肺气肿等多种老年病，所以伤情往往比较严重，甚至较轻的外力也可导致较严重的颅脑损伤，出现昏迷、偏瘫、失语等神经功能缺失，并且容易出现心、肺、肝、肾等多脏器并发症。颅脑损伤及全身各脏器并发症往往互为影响，使病情迅速恶化，这是老年颅脑损伤死亡率较高以及伤后康复迟缓的原因。本组37例病例重残以上及死亡率高达60%，充分说明PTCI对老年患者的严重性。
PTCI常被原发伤的症状所掩盖，尤其是老年患者由于反应迟钝，认知能力下降、语言表达差，脑外伤后继发脑梗死临床表现隐匿，容易漏诊误诊，特别是昏迷患者更不易发现，故应密切观察以下几方面：（1）意识变化：由清醒转为意识不清或昏迷程度加深；（2）生命体征变化：血压、体温，呼吸、心率等； （3）瞳孔变化：由等大等圆变为不等大或双侧散大，对光反射由灵敏变为迟钝或消失；（4）肢体活动及语言功能[14]。一旦怀疑PTCI发生，应及时进一步检查，如CT、MRI、TCD等。
PTCI的治疗主要有：（1）确保呼吸道通畅，改善供氧，必要时尽早行气管切开。（2）积极维持有效循环血量，提高脑灌注压。（3）早期应用钙离子拮抗剂，缓解脑血管痉挛。脑保护剂不能挽救缺血坏死的脑细胞，但可以保护梗死灶周围的缺血半暗带。（4）亚低温治疗可降低缺血区脑组织进一步损伤。（5）手术治疗，对PTCI并发严重颅内压增高或已有脑疝的患者尽早开颅去大骨瓣减压术，手术减压的关键在于尽早减压和充分减压[15-16]，术中彻底清除血肿，严格止血，避免过度牵拉脑组织。术后适度使用止血药。对于急性脑血栓形成或栓塞可行超早期选择性动脉内溶栓术；还有颅内-颅外动脉吻合术，使较少发生狭窄或闭塞的颅外动脉直接向脑内供血。
总之，老年PTCI发病隐匿，病情常较重，治疗困难，预后差；尽管关于外伤性脑梗死的文献报道很多，也提出很多综合治疗方案，但目前为止，仍没有确切有效的预防及治疗方法。临床诊治中对老年PTCI要有足够的重视，提前积极干预所有可能导致PTCI的危险因素，积极预防，及时发现，综合治疗。
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[6] Xu F H，Chen W J，Yang Y J，et al.Evaluation of multislice computed tomographic perfusion imaging and couputed tomographic angiongraphyon traumatic cerebral infarction[J].Chin J Traumatol，2008，3（25）：186-189.
[7] Oertel M，Boscardin W J，Obrist W D，et al.Posttranmatic vasospasm：the epidemiology， severity，and time course of an underestimated phenomenon：a prospective study performed in 299 patients[J].J Neurosurg，2005，9（12）：812-824.
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[9] De C R，Munari P F，Parenti A.Middle cerebral artery thrombosis following blunt head trauma[J].Clin Neuropathol，1998，17（15）：1-5.
[10]张春华.外伤性脑梗死的影像表现和临床相关因素分析[J].中国实用医药，2008，3（15）：116-117.
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[15] Salvatore C，Leonello T.Role of decompressive craniectomy in the management of severe head injury with refractory cerebral edema and intractable intracranial pressure Our experience with 48 cases[J].Surgical Neurogy，2007，68（39）：632-638.
[16]林友成，严国凤，陈昌勇，等.重型脑挫裂伤术后迟发脑缺血脑梗死相关因素及预防对策的探讨（附24例报告）[J].中国医师杂志，2006，2（12）：233-234.
（收稿日期：2013-05-02）（本文编辑：陈丹云）