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摘 要 目的：探讨老年急性重症胆管炎的诊断与治疗。方法：收治老年重症胆管炎患者40例，回顾性分析临床资料。结果：治愈35例，死亡5例，其中开腹手术死亡2例，经皮肝胆管引流（PTCD）死亡2例，内镜下鼻胆管引流（ENBD）死亡1例。结论：加强围手术期治疗，运用影像介入、现代内镜等微创手段，结合常规手术进行多层次的治疗，可以减少本病的病死率。
关键词 老年人 重症胆管炎 诊断 治疗
Abstract Objective：To discusses the diagnosis and treatment in elderly patients with acute cholangitis.Methods：There were 40 cases about elderly patients with severe cholangitis.The clinical data were retrospectively analyzed.Results：35 cases were cured，5 cases died，including 2 cases were died in open surgery，2 cases were died in PTCD，1 case was died in ENBD.Conclusion：Through strengthening the perioperative treatment，using minimally invasive methods，such as image intervention，modern endoscopic，combining with conventional surgery for multi-level treatment，could reduce the mortality of the disease.
Key words elderly people；Severe cholangitis；Diagnosis；treatment
急性重症胆管炎（ACST）是普通外科常见的危急重症，死亡率高达26%。老年人因体质差、并存疾病多，当发生该症时病程进展更快，病死率更高达50%～60%[1]，所以临床上需早期诊断和积极抢救，以挽救患者的生命。2008年1月-2011年1月收治老年人急性重症胆管炎患者40例，现报告如下。
资料与方法
本组患者40例，男18例，女22例，男女比例1：1.2，年龄60～91岁，平均73岁。急性胆管炎最常见原因是胆管结石、胆道肿瘤和胆管狭窄[2]，本组病例中胆管结石38例，其中肝外胆管结石29例，肝内外胆管结石9例。胆道肿瘤2例。既往有胆道病史36例（90%），有胆道手术史26例（65%）。本组中33例（82%）合并有内科慢性疾病，其中存在2种或2种以上合并症15例，依次为慢性阻塞性肺病、心脏病、糖尿病、脑血管意外后遗症等。
临床表现：上腹疼痛3例，右上腹痛21例，全腹疼痛3例。有发热症状31例，黄疸35例，体温>39℃或<36℃，脉率>120次/分 17例。中毒性休克34例，11例有神志改变。体检右上腹压痛及反跳痛29例，全腹压痛3例，肝区叩击痛23例。本组病例术前均行血检、B超、MRI、X线腹部立位平片等检查。化验血常规WBC>20.0×109/L 31例，PLT<100×109/L 17例，其中PLT<50×109/L 5例。低血钠19例，低血钾7例。B超诊断为胆内外胆管扩张37例，肝内胆管扩张3例，胆管结石28例。MRCP比B超更能清楚、立体显示胆管扩张情况，还发现肝内小脓肿4例。X线腹部立位片均未发现膈下气体，发现右侧膈抬高7例，反射性肠郁张21例。
诊断：本组病例均符合ACST的诊断标准[3]。有胆管梗阻，出现休克或以下两项表现者，即可诊断为本病：①精神症状；②脉搏>120次/分；③白细胞计数>20.0×109/L；④体温>39℃或<36℃；⑤胆汁为脓性伴有胆道压力明显增高；⑥血培养阳性或内毒素升高。
治疗：所有病例均在积极抗感染、抗休克、纠正水电解质紊乱同时，安排手术准备，均完成引流手术。其中急诊开腹行胆管减压术21例，其中术后5例胆道经T管窦道取石，经皮肝穿胆道引流术（PTCD）11例，经内镜鼻胆管引流术（ENBD）8例。本组病例凡开腹手术者均入住SICU，平稳后方转入普通病房。
结 果
全组死亡5例，其中开腹手术死亡2例，PTCD死亡2例，ENBD死亡1例。3例是由于休克晚期，多器官功能衰竭所致；1例消化道大出血；1例发生肺栓塞。5例死亡有2例PLT<100×109/L，3例PLT<50×109/L。其余患者治愈。手术痊愈患者出现术后并发症8例，其中切口感染5例，引流换药后愈合，肺部感染2例，一过性胆瘘1例。
讨 论
老年人对炎症刺激反应迟钝，腹壁肌肉松弛，腹膜刺激征常不明显，临床表现与疾病严重程度不成比例，经常不能真实反应疾病的严重程度，本组有3例无腹痛表现。老年人机体抗病能力差，病情发展快， 易致休克和多脏器功能衰竭。本组有16例住院时已出现不同程度的中毒性休克，部分老年人当该症处于早期时往往认为是“老毛病”在家自行治疗，造成就诊偏晚。血小板计数是一个重要观察指标，如果<100×109/L，尤其<50×109/L，说明病情已非常危重，本组5例死亡病例血小板低于100×109/L，其中3例是<50×109/L。ACST致血小板减少的机理尚不十分明确，可能与下列因素有关[4]：①血栓素（TXA2）诱发血小板聚集及微聚物形成；②肝脏血小板生长抑制因子的产生；③胆石的存在和氧自基由反应增强对血小板生物膜的破坏作用；④骨髓造血微循环的破坏导致血小板生成减少。
临床工作中急性重症胆管炎一旦诊断成立，应想到外科干预已经难以避免，在完成辅助检查的同时认真做好围手术期处理。围手术期处理得当可提高病人对麻醉、手术创伤的耐受性，是关系到救治是否成功的关键。抗休克是围手术期治疗的关键，应做到补充有效循环血容量、纠正酸中毒、恢复电解质平衡，必要时应用血管活性药物以维持血压，适时使用肾上腺皮质激素。ACST休克是由于胆源性败血症、内毒素血症致有效循环血量减少，毛细血管扩张、通透性增加，细胞缺氧代谢性酸中毒，全身各器官系统功能受损，而肾上腺皮质激素可增加心肌收缩力，扩张血管，改善微循环，还能减轻内毒素对细胞的损害，改善毛细血管的通透性，有利于炎症消退和保护重要脏器功能[5]。 ACST基本病理改变是胆道梗阻和感染，外科治疗是尽快解除胆道梗阻以控制感染，因而应选择简单的方式以达到有效的减压引流并挽救生命的目的。凡病情较轻能耐受麻醉和手术者均争取8小时内行急诊开腹手术，行胆总管切开T管引流术，术中只要达到有效引流即可，尽量缩短手术时间。对不能耐受手术者则根据影像检查如胆总管下端结石行EST取石，ENBD治疗，比手术创伤小但对高位梗阻无法引流。PTCD则能有效解决高位梗阻[6]，由于影像介入治疗的快速发展，穿刺时在影像的引导下能有效地避开血管，本组行PTCD治疗无一例发生穿刺点出血等并发症，1例发生引流不畅经在B超下调整位置后解决。
随着我国人老龄化，老年人ACST的发病率逐年增高，已经成为老年人急腹症的常见原因之一，在部分医院其发病率已经超过急性阑尾炎位列首位[7]，应引起临床高度重视。本病一旦确诊应采取有效的抢救措施，运用影像介入、现代内镜等微创手段，结合常规手术进行多层次的治疗，以减少本病的病死率。
参考文献
1 皮执民.消化外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：931.
2 Hiral P，Parekh DP，Vasavada MM，et al.Recurrent pyogenic cholangitis[J].European Journal of Radiology Ext ra，2003，47（3）：121-123.
3 黄志强.肝胆管结石专题讨论会纪要[J].中华外科杂志，1983，21（6）：372.
4 王友顺，姜宏，熊寿芝.重症急性胆管炎患者血小板量及聚集性改变的临床研究[J].临床肝胆病杂志，1995，11（2）：37-38.
5 胡国斌.现代腹部急症外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2002：322.
6 Kumar R，Sharma BC，Singh J，et al.Endoscopicbiliary drainage for severe acute cholangitis in biliaryobst ruction as a result of malignant and benign diseases[J].J Gast roenterol Hepatol，2004，19（9）：994-997.
7 施维锦.再谈胆石症诊治中的一些问题[J].肝胆胰外科杂志，2003，15（3）：141-142.
关键词 老年人 重症胆管炎 诊断 治疗
Abstract Objective：To discusses the diagnosis and treatment in elderly patients with acute cholangitis.Methods：There were 40 cases about elderly patients with severe cholangitis.The clinical data were retrospectively analyzed.Results：35 cases were cured，5 cases died，including 2 cases were died in open surgery，2 cases were died in PTCD，1 case was died in ENBD.Conclusion：Through strengthening the perioperative treatment，using minimally invasive methods，such as image intervention，modern endoscopic，combining with conventional surgery for multi-level treatment，could reduce the mortality of the disease.
Key words elderly people；Severe cholangitis；Diagnosis；treatment
急性重症胆管炎（ACST）是普通外科常见的危急重症，死亡率高达26%。老年人因体质差、并存疾病多，当发生该症时病程进展更快，病死率更高达50%～60%[1]，所以临床上需早期诊断和积极抢救，以挽救患者的生命。2008年1月-2011年1月收治老年人急性重症胆管炎患者40例，现报告如下。
资料与方法
本组患者40例，男18例，女22例，男女比例1：1.2，年龄60～91岁，平均73岁。急性胆管炎最常见原因是胆管结石、胆道肿瘤和胆管狭窄[2]，本组病例中胆管结石38例，其中肝外胆管结石29例，肝内外胆管结石9例。胆道肿瘤2例。既往有胆道病史36例（90%），有胆道手术史26例（65%）。本组中33例（82%）合并有内科慢性疾病，其中存在2种或2种以上合并症15例，依次为慢性阻塞性肺病、心脏病、糖尿病、脑血管意外后遗症等。
临床表现：上腹疼痛3例，右上腹痛21例，全腹疼痛3例。有发热症状31例，黄疸35例，体温>39℃或<36℃，脉率>120次/分 17例。中毒性休克34例，11例有神志改变。体检右上腹压痛及反跳痛29例，全腹压痛3例，肝区叩击痛23例。本组病例术前均行血检、B超、MRI、X线腹部立位平片等检查。化验血常规WBC>20.0×109/L 31例，PLT<100×109/L 17例，其中PLT<50×109/L 5例。低血钠19例，低血钾7例。B超诊断为胆内外胆管扩张37例，肝内胆管扩张3例，胆管结石28例。MRCP比B超更能清楚、立体显示胆管扩张情况，还发现肝内小脓肿4例。X线腹部立位片均未发现膈下气体，发现右侧膈抬高7例，反射性肠郁张21例。
诊断：本组病例均符合ACST的诊断标准[3]。有胆管梗阻，出现休克或以下两项表现者，即可诊断为本病：①精神症状；②脉搏>120次/分；③白细胞计数>20.0×109/L；④体温>39℃或<36℃；⑤胆汁为脓性伴有胆道压力明显增高；⑥血培养阳性或内毒素升高。
治疗：所有病例均在积极抗感染、抗休克、纠正水电解质紊乱同时，安排手术准备，均完成引流手术。其中急诊开腹行胆管减压术21例，其中术后5例胆道经T管窦道取石，经皮肝穿胆道引流术（PTCD）11例，经内镜鼻胆管引流术（ENBD）8例。本组病例凡开腹手术者均入住SICU，平稳后方转入普通病房。
结 果
全组死亡5例，其中开腹手术死亡2例，PTCD死亡2例，ENBD死亡1例。3例是由于休克晚期，多器官功能衰竭所致；1例消化道大出血；1例发生肺栓塞。5例死亡有2例PLT<100×109/L，3例PLT<50×109/L。其余患者治愈。手术痊愈患者出现术后并发症8例，其中切口感染5例，引流换药后愈合，肺部感染2例，一过性胆瘘1例。
讨 论
老年人对炎症刺激反应迟钝，腹壁肌肉松弛，腹膜刺激征常不明显，临床表现与疾病严重程度不成比例，经常不能真实反应疾病的严重程度，本组有3例无腹痛表现。老年人机体抗病能力差，病情发展快， 易致休克和多脏器功能衰竭。本组有16例住院时已出现不同程度的中毒性休克，部分老年人当该症处于早期时往往认为是“老毛病”在家自行治疗，造成就诊偏晚。血小板计数是一个重要观察指标，如果<100×109/L，尤其<50×109/L，说明病情已非常危重，本组5例死亡病例血小板低于100×109/L，其中3例是<50×109/L。ACST致血小板减少的机理尚不十分明确，可能与下列因素有关[4]：①血栓素（TXA2）诱发血小板聚集及微聚物形成；②肝脏血小板生长抑制因子的产生；③胆石的存在和氧自基由反应增强对血小板生物膜的破坏作用；④骨髓造血微循环的破坏导致血小板生成减少。
临床工作中急性重症胆管炎一旦诊断成立，应想到外科干预已经难以避免，在完成辅助检查的同时认真做好围手术期处理。围手术期处理得当可提高病人对麻醉、手术创伤的耐受性，是关系到救治是否成功的关键。抗休克是围手术期治疗的关键，应做到补充有效循环血容量、纠正酸中毒、恢复电解质平衡，必要时应用血管活性药物以维持血压，适时使用肾上腺皮质激素。ACST休克是由于胆源性败血症、内毒素血症致有效循环血量减少，毛细血管扩张、通透性增加，细胞缺氧代谢性酸中毒，全身各器官系统功能受损，而肾上腺皮质激素可增加心肌收缩力，扩张血管，改善微循环，还能减轻内毒素对细胞的损害，改善毛细血管的通透性，有利于炎症消退和保护重要脏器功能[5]。 ACST基本病理改变是胆道梗阻和感染，外科治疗是尽快解除胆道梗阻以控制感染，因而应选择简单的方式以达到有效的减压引流并挽救生命的目的。凡病情较轻能耐受麻醉和手术者均争取8小时内行急诊开腹手术，行胆总管切开T管引流术，术中只要达到有效引流即可，尽量缩短手术时间。对不能耐受手术者则根据影像检查如胆总管下端结石行EST取石，ENBD治疗，比手术创伤小但对高位梗阻无法引流。PTCD则能有效解决高位梗阻[6]，由于影像介入治疗的快速发展，穿刺时在影像的引导下能有效地避开血管，本组行PTCD治疗无一例发生穿刺点出血等并发症，1例发生引流不畅经在B超下调整位置后解决。
随着我国人老龄化，老年人ACST的发病率逐年增高，已经成为老年人急腹症的常见原因之一，在部分医院其发病率已经超过急性阑尾炎位列首位[7]，应引起临床高度重视。本病一旦确诊应采取有效的抢救措施，运用影像介入、现代内镜等微创手段，结合常规手术进行多层次的治疗，以减少本病的病死率。
参考文献
1 皮执民.消化外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：931.
2 Hiral P，Parekh DP，Vasavada MM，et al.Recurrent pyogenic cholangitis[J].European Journal of Radiology Ext ra，2003，47（3）：121-123.
3 黄志强.肝胆管结石专题讨论会纪要[J].中华外科杂志，1983，21（6）：372.
4 王友顺，姜宏，熊寿芝.重症急性胆管炎患者血小板量及聚集性改变的临床研究[J].临床肝胆病杂志，1995，11（2）：37-38.
5 胡国斌.现代腹部急症外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2002：322.
6 Kumar R，Sharma BC，Singh J，et al.Endoscopicbiliary drainage for severe acute cholangitis in biliaryobst ruction as a result of malignant and benign diseases[J].J Gast roenterol Hepatol，2004，19（9）：994-997.
7 施维锦.再谈胆石症诊治中的一些问题[J].肝胆胰外科杂志，2003，15（3）：141-142.