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摘要：目的： 通过探讨卵巢囊性畸胎瘤声像图特征及鉴别诊断，分析其漏诊、误诊原因，提高卵巢囊性畸胎瘤的诊断符合率。方法： 回顾分析在我院行超声检查并做手术病理结果确诊为卵巢囊性畸胎瘤105例病例，对照分析术前声像图特征。结果： 漏诊3例，误诊8例，超声诊断与术后病理结果符合率约89.5%，经统计学分析，无显著性差异。结论： 大部分卵巢囊性畸胎瘤具有典型的声像图特征，彩超检查有较高特异性，是首选检查方法。少部分瘤体缺乏特征性的表现，易漏诊、误诊，检查时应注意观察瘤体内的微细结构作出鉴别诊断，提高诊断准确性。
关键词：彩超；卵巢；畸胎瘤；诊断；漏诊；误诊
卵巢囊性畸胎瘤又称皮样囊肿，是最常见的卵巢肿瘤，有报道囊性畸胎瘤占卵巢良性肿瘤的38.24%[1]。由于其有独特的组成成分，形成特异性的声像图表现，而且超声检查方便、经济，准确率高，所以是首选的影像学检查方法。本文通过回顾105例在我院行超声检查并做手术病理结果确诊为卵巢囊性畸胎瘤的105例病例，分析其声像图特征，通过追踪术后病理结果，总结漏诊误诊原因，旨在提高诊断符合率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组采集2012年1月～2015年6月在我院行超声检查并做手术病理结果确诊为卵巢囊性畸胎瘤的105例病例，年龄在15～58岁，有腹部不适者33例，月经失调者8例，出现急腹症者6例，腹部包块者5例，无症状者53例。
1.2 仪器和方法 GE-LOGIQs8 彩色多普勒超声仪，腹部探头频率3-5MHz，阴道探头频率7～9MHz。患者取平卧位，经腹（胀尿时）或经阴道（排尿后）行彩超检查，作纵、横、斜等多切面扫查，观察子宫、附件情况，发现盆腔包块时，记录肿块位置、形态、大小、内部回声、彩色血流情况及与毗邻关系，并采集图片至电脑保存与术后病理结果作对照。
1.3 统计学分析 用SPSS13.0统计学软件进行显著性t和x2检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
本组105例病例，发生在左侧43例，右侧54例，双侧8例，最小大小38mm×26mm，最大大小126×94mm，与术后病理结果符合的有94例，诊断符合率约89.5%，与国内报道一致；漏诊3例，误诊8例，其中3例误诊为巧克力囊肿，2例误诊为卵巢浆液性囊腺瘤，1例误诊为卵巢纤维瘤，1例误诊为黄体囊肿，1例误诊为炎性积液。根据声像图表现，大体可分为：1.囊肿型18例：例2.类实性肿块型9例 3.囊实性型78例。
表1 卵巢囊性畸胎瘤彩超诊断与病理诊断符合率对比
图1 脂液分层征 图2 面团征
3 讨论
3.1 病理 畸胎瘤是最常见的生殖细胞肿瘤，占卵巢畸胎瘤的95%以上，多见于育龄妇女，无明显症状，两侧卵巢均可发生[3]。在胚胎早期，原始性腺生殖细胞来自发源地卵巢囊，沿着卵黄囊壁和后肠系膜移行至生殖嵴，所经过的路径中都有发生畸胎瘤的可能。成熟畸胎瘤含有三个胚层演化的多种组织成分。其中以外胚层组织如皮肤及附属器（毛囊、毛发、皮脂腺、汗腺等）脂肪最多见，其次为中胚层组织如软骨、神经、骨及呼吸道上皮，其他内胚层组织如甲状腺、肠胃、上皮、牙齿等较为少见。成熟畸胎瘤成分因多以外胚层为主，故又称为皮样囊肿。
3.2 声像图特征 卵巢囊性畸胎瘤声像图表现，因其构成组织成分及比例不同而在声像图有不同表现。常见的有以下几种征象：星花征；线条征；壁立结节征；垂柳征；脂液分层征；面团征；杂乱结构征等；根据声像图大致可以分成三种类型：①囊肿型18例：主要表现为囊性肿块，壁较厚，内可见密集光点（线条征），或强光点漂浮（星花征），或囊壁可见隆起的结节强回声（壁立结节征）。单房结构居多，也可有少量分隔。此型内含油脂及少量毛发。②囊实性型78例：内含液性与实性成分，囊内有一强回声水平分界线，线上方呈均匀细密的小光点，线下方为无回声（脂液分层征）；或有边界清晰的强回声团块，似附于表面上的块团，后无声影（面团征）；此型以油脂及毛发为主。
3.3 鉴别诊断 由于超声检查对于不典型的卵巢畸胎瘤的诊断有一定的困难，易发生误诊、漏诊，此组病例误诊了8例，故本病需与以下几种盆腔包块作鉴别①巧克力囊肿（误诊3例）此型囊肿一般有痛经史，内部见细密均质光点回声，加压探头或随访可见形态改变[4]。常合并子宫腺肌症。②卵巢浆液性囊腺瘤（误诊2例），囊壁较薄，囊内透声尚可，可见分隔，囊壁见乳头状高回声结节，但结节回声一般低于畸胎瘤内的团块回声，彩超显示囊壁、囊内间隔及乳突上可见细条状血流信号。③卵巢单纯性囊肿（误诊1例） 滤泡囊肿及黄体囊肿常随月经周期改变，滤泡囊肿内透声好，囊壁薄，黄体囊肿周边见环状血流信号。
3.4 漏诊、误诊分析 根据笔者多年临床经验及总结，分析漏诊误诊的原因大概有以下几点：①畸胎瘤太大或太小都易漏诊；②无典型的声像图特征；③肠气或粪团太多 ；④仪器增益过低，滤掉了有意义的特征；⑤盆腔情况复杂，合并其他性质的包块；⑥只注意一侧附件的畸胎瘤没有认真扫查对侧附件；⑦未详细询问病史作鉴别诊断。
因此，我们在给患者作检查时，要详细认真，仔细辨认双侧卵巢结构，若发现包块，要观察其形态包膜，内部回声尤其是典型的特征，观察其与毗邻的关系，彩色血流情况等，适时调整仪器增益。虽然畸胎瘤经常发生在一侧，双侧畸胎瘤发生者仅占8%～15%[5]，但是当发现一侧有畸胎瘤时，也应注意检查另一侧卵巢有无畸胎瘤。当患者肠气或粪团太多时，嘱病人排便后复查。要重视病史及体征以减少误诊或漏诊，从而提高超声诊断卵巢畸胎瘤的准确率。超声诊断卵巢肿瘤物理性质有特异性，是首选的影像学检查方法，但由于彩色多普勒缺乏特异性，故不能对肿瘤做出病理定性。经阴道超声显示肿瘤内部结构更精细，而且监测和鉴别较小的非赘生性囊性肿瘤更敏感[6]。
参考文献：
1周永昌，郭万学.超声医学[M].第6版，北京科学技术文献出版社，2014：1190
2 孙国英，王绍文，刘颖，等.卵巢囊性成熟性畸胎瘤超声显像手术标本剖视与病理诊断对照研究们.临床超声医学杂志。2003，12（5）：366.
3 曹铁生，段云友.多普勒超声诊断学[M].第1版，人民卫生出版社，2004：454
4 胡香英.赵梅，姚维妙.经阴道超声鏊剐诊断卵巢子宫内膜异位囊肿的价值U1.中国医学影像学杂志，2006，14（6）465—466.
5 张晶.超声妇产科疑难病例解析.北京：科学技术文献出版社，2006.105
6 谢红宁.妇产科超声诊断学[M].第1版，北京科学技术文献出版社，2005：271
关键词：彩超；卵巢；畸胎瘤；诊断；漏诊；误诊
卵巢囊性畸胎瘤又称皮样囊肿，是最常见的卵巢肿瘤，有报道囊性畸胎瘤占卵巢良性肿瘤的38.24%[1]。由于其有独特的组成成分，形成特异性的声像图表现，而且超声检查方便、经济，准确率高，所以是首选的影像学检查方法。本文通过回顾105例在我院行超声检查并做手术病理结果确诊为卵巢囊性畸胎瘤的105例病例，分析其声像图特征，通过追踪术后病理结果，总结漏诊误诊原因，旨在提高诊断符合率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组采集2012年1月～2015年6月在我院行超声检查并做手术病理结果确诊为卵巢囊性畸胎瘤的105例病例，年龄在15～58岁，有腹部不适者33例，月经失调者8例，出现急腹症者6例，腹部包块者5例，无症状者53例。
1.2 仪器和方法 GE-LOGIQs8 彩色多普勒超声仪，腹部探头频率3-5MHz，阴道探头频率7～9MHz。患者取平卧位，经腹（胀尿时）或经阴道（排尿后）行彩超检查，作纵、横、斜等多切面扫查，观察子宫、附件情况，发现盆腔包块时，记录肿块位置、形态、大小、内部回声、彩色血流情况及与毗邻关系，并采集图片至电脑保存与术后病理结果作对照。
1.3 统计学分析 用SPSS13.0统计学软件进行显著性t和x2检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
本组105例病例，发生在左侧43例，右侧54例，双侧8例，最小大小38mm×26mm，最大大小126×94mm，与术后病理结果符合的有94例，诊断符合率约89.5%，与国内报道一致；漏诊3例，误诊8例，其中3例误诊为巧克力囊肿，2例误诊为卵巢浆液性囊腺瘤，1例误诊为卵巢纤维瘤，1例误诊为黄体囊肿，1例误诊为炎性积液。根据声像图表现，大体可分为：1.囊肿型18例：例2.类实性肿块型9例 3.囊实性型78例。
表1 卵巢囊性畸胎瘤彩超诊断与病理诊断符合率对比
图1 脂液分层征 图2 面团征
3 讨论
3.1 病理 畸胎瘤是最常见的生殖细胞肿瘤，占卵巢畸胎瘤的95%以上，多见于育龄妇女，无明显症状，两侧卵巢均可发生[3]。在胚胎早期，原始性腺生殖细胞来自发源地卵巢囊，沿着卵黄囊壁和后肠系膜移行至生殖嵴，所经过的路径中都有发生畸胎瘤的可能。成熟畸胎瘤含有三个胚层演化的多种组织成分。其中以外胚层组织如皮肤及附属器（毛囊、毛发、皮脂腺、汗腺等）脂肪最多见，其次为中胚层组织如软骨、神经、骨及呼吸道上皮，其他内胚层组织如甲状腺、肠胃、上皮、牙齿等较为少见。成熟畸胎瘤成分因多以外胚层为主，故又称为皮样囊肿。
3.2 声像图特征 卵巢囊性畸胎瘤声像图表现，因其构成组织成分及比例不同而在声像图有不同表现。常见的有以下几种征象：星花征；线条征；壁立结节征；垂柳征；脂液分层征；面团征；杂乱结构征等；根据声像图大致可以分成三种类型：①囊肿型18例：主要表现为囊性肿块，壁较厚，内可见密集光点（线条征），或强光点漂浮（星花征），或囊壁可见隆起的结节强回声（壁立结节征）。单房结构居多，也可有少量分隔。此型内含油脂及少量毛发。②囊实性型78例：内含液性与实性成分，囊内有一强回声水平分界线，线上方呈均匀细密的小光点，线下方为无回声（脂液分层征）；或有边界清晰的强回声团块，似附于表面上的块团，后无声影（面团征）；此型以油脂及毛发为主。
3.3 鉴别诊断 由于超声检查对于不典型的卵巢畸胎瘤的诊断有一定的困难，易发生误诊、漏诊，此组病例误诊了8例，故本病需与以下几种盆腔包块作鉴别①巧克力囊肿（误诊3例）此型囊肿一般有痛经史，内部见细密均质光点回声，加压探头或随访可见形态改变[4]。常合并子宫腺肌症。②卵巢浆液性囊腺瘤（误诊2例），囊壁较薄，囊内透声尚可，可见分隔，囊壁见乳头状高回声结节，但结节回声一般低于畸胎瘤内的团块回声，彩超显示囊壁、囊内间隔及乳突上可见细条状血流信号。③卵巢单纯性囊肿（误诊1例） 滤泡囊肿及黄体囊肿常随月经周期改变，滤泡囊肿内透声好，囊壁薄，黄体囊肿周边见环状血流信号。
3.4 漏诊、误诊分析 根据笔者多年临床经验及总结，分析漏诊误诊的原因大概有以下几点：①畸胎瘤太大或太小都易漏诊；②无典型的声像图特征；③肠气或粪团太多 ；④仪器增益过低，滤掉了有意义的特征；⑤盆腔情况复杂，合并其他性质的包块；⑥只注意一侧附件的畸胎瘤没有认真扫查对侧附件；⑦未详细询问病史作鉴别诊断。
因此，我们在给患者作检查时，要详细认真，仔细辨认双侧卵巢结构，若发现包块，要观察其形态包膜，内部回声尤其是典型的特征，观察其与毗邻的关系，彩色血流情况等，适时调整仪器增益。虽然畸胎瘤经常发生在一侧，双侧畸胎瘤发生者仅占8%～15%[5]，但是当发现一侧有畸胎瘤时，也应注意检查另一侧卵巢有无畸胎瘤。当患者肠气或粪团太多时，嘱病人排便后复查。要重视病史及体征以减少误诊或漏诊，从而提高超声诊断卵巢畸胎瘤的准确率。超声诊断卵巢肿瘤物理性质有特异性，是首选的影像学检查方法，但由于彩色多普勒缺乏特异性，故不能对肿瘤做出病理定性。经阴道超声显示肿瘤内部结构更精细，而且监测和鉴别较小的非赘生性囊性肿瘤更敏感[6]。
参考文献：
1周永昌，郭万学.超声医学[M].第6版，北京科学技术文献出版社，2014：1190
2 孙国英，王绍文，刘颖，等.卵巢囊性成熟性畸胎瘤超声显像手术标本剖视与病理诊断对照研究们.临床超声医学杂志。2003，12（5）：366.
3 曹铁生，段云友.多普勒超声诊断学[M].第1版，人民卫生出版社，2004：454
4 胡香英.赵梅，姚维妙.经阴道超声鏊剐诊断卵巢子宫内膜异位囊肿的价值U1.中国医学影像学杂志，2006，14（6）465—466.
5 张晶.超声妇产科疑难病例解析.北京：科学技术文献出版社，2006.105
6 谢红宁.妇产科超声诊断学[M].第1版，北京科学技术文献出版社，2005：271