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目前临床研究发现慢性心力衰竭患者多伴有明显的心率震荡(HRT)钝化现象，而且心率震荡钝化现象与心衰的不良预后密切相关［1］。而目前对于心衰患者心率震荡钝化干预的临床研究的疗效却不甚满意［2］，本研究试用心肌代谢类药物左卡尼汀治疗慢性心力衰竭患者，并观察其对心率震荡的影响。
资料与方法
2009年3月～2011年3月收治慢性心力衰竭患者71例，排除持续性心房颤动、心房扑动、二度或完全性房室传导阻滞和无室性期前收缩，其中冠心病患者34例，扩心病患者12例，高血压病患者25例。所有患者随机分为两组，其中治疗组37例，对照组34例。
治疗方法：对照组患者34例，仅给予心力衰竭常规治疗(根据病情使用利尿剂，洋地黄类药物，ACE-I，β受体阻滞剂等)。治疗组患者37例，给予心力衰竭常规治疗，同时给予静脉滴注左卡尼汀治疗1个疗程(使用方法：每次2.0+5%葡萄糖注射液或者生理盐水100～250ml中静脉滴注，1次/日，2周1疗程)，继与口服左卡尼汀治疗(使用方法：每次1.0，2次/日，连服10周)。
心率震荡检查方法：全部入选者者均接受24小时动态心电图(Holter)记录，应用Mortara全自动诊断型Holter分析系统，通过人机对话去除心房颤动、伪差、干扰，分析系统自动检出符合条件的室性早搏(室性早搏前2个和后20个搏动均为窦性节律)，分别计算HRT的2个参数震荡初始(TO)和震荡斜率(TS)。计算公式：TO=［(RR1+RR2 )-(RR-1+RR-2)］/(RR-1+RR-2)×100%。RR1，RR2代表室性早搏后的第1、2个窦性心搏的RR间期值。RR-1、RR-2代表室性早搏前的2个窦性心搏RR间期值。TS则需先测定室性早搏后的前20个窦性心搏的RR间期，并以RR间期为纵坐标，以RR间期的序号为横坐标。绘制RR间期值的分布图，再用任意连续5个序号的窦性心搏的RR值计算并作出回归线。其中正向的最大斜率为TS的结果［3］。
疗效评定：接受药物治疗3个月后，通过门诊进行随访。并且分别在治疗初和门诊随访时观察NYHA分级，LVEF，6分钟步行试验距离。TO、TS等心率震荡指标。
统计学处理：数据应用SPSS11.0软件分析。计量资料数据如符合正态分布用(X±S)表示，非正态分布用中位数和四分位数间距表示。计量资料符合正态分布用t检验；计数资料用X2检验。P值＜0.05为显著差异水平，并取双尾界值。
结 果
治疗组与对照组临床基线资料：纳入71例慢性心力衰竭患者。平均年龄61岁，男40例，女31例。随机分入对照组或治疗组。两组的临床基线特征，年龄，性别，平均血压，血糖水平，均无显著差异；反映心脏功能的NYHA分级，LVEF，6分钟步行试验距离，在治疗前两组均无显著差异；TO，TS心率震荡指标，在治疗前两组亦无显著差异；两组常规的心衰治疗药物：如洋地黄类药物、β受体阻滞剂、ACEI、利尿剂，使用率亦无显著差异。
治疗组与对照组疗效比较：两组治疗后心脏功能指标的比较：药物治疗后随访时，治疗组与对照组相比：NYHA分级、LVEF、6分钟步行试验距离，等反映心脏功能的指标均有显著差异。
两组治疗后心率震荡指标的比较：药物治疗后随访时，治疗组与对照组相比：TO、TS等心率震荡指标均有显著差异。
讨 论
目前临床研究发现慢性心力衰竭患者多伴有明显的心率震荡(HRT)钝化现象，而且心率震荡钝化现象与心衰的不良预后密切相关。而目前对于心衰患者心率震荡钝化干预的临床研究的疗效却不甚满意，故本研究试用心肌代谢类药物左卡尼汀治疗慢性心力衰竭患者，并观察其对心率震荡的影响。
左卡尼汀是体内天然的参与能量代谢的辅助因子，主要参与脂肪酸的β氧化，通过与游离脂肪酸结合把脂肪酸转运进入线粒体进行氧化供能。慢性心力衰竭时多伴内源性的游离左卡尼汀缺乏［4］，导致游离脂肪酸的氧化受阻，心肌细胞内有害的物质如游离脂肪酸，脂酰基-COA，脂酰基左卡尼汀大量堆积。心肌细胞内能量代谢出现障碍，导致心肌细胞舒张和收缩功能障碍。而通过外源性补充左卡尼汀则可以纠正慢性心力衰竭时的游离左卡尼汀缺乏，促进脂肪酸的β氧化供能，同时减轻心肌细胞内有害物质的大量堆积。从而改善慢性心力衰竭患者的心脏功能。本研究亦发现左卡尼汀对慢性心力衰竭疗效颇佳，不仅可以改善患者的NYHA分级、LVEF、6分钟步行试验距离等反映心功能的指标，还可以改善TO、TS等心率震荡指标。TO、TS等心率震荡指标主要反应了室性早搏后窦性心律先加速后减速的现象，该现象主要影响机制与血压调节反射相关，并受自主神经系统功能的影响［5］。所以伴有交感神经系统过度激活的疾病如心衰常伴心率震荡钝化现象，并且发现心率震荡钝化现象与心衰的不良预后密切相关。因此有试图干预心率震荡钝化现象的临床研究，目的通过影响心率震荡，改善疾病预后，但研究结果不尽人如意。而本研究通过使用改善心肌代谢的药物左卡尼汀治疗慢性心力衰竭，结果发现其不仅可以改善心脏功能，还可以改善心率震荡钝化现象。可能与本药物通过纠正慢性心力衰竭时心肌细胞内游离左卡尼汀缺乏，改善了心衰心肌细胞的能量代谢，从而使得心肌细胞的舒缩功能得以部分恢复。心衰患者的临床心功能有所改善，其自主神经系统功能紊乱状况得以减轻。最后心率震荡钝化现象亦随之改善。
综上所述，本研究发现左卡尼汀治疗慢性心力衰竭不仅可以改善临床心功能，还可以改善心率震荡钝化现象。由此推测左卡尼汀可能对慢性心力衰竭预后亦有良好的作用。其值得做大规模的临床研究来证实和推广。
参考文献
1 A.Morley-Davies,H.J.Dargie1,S.M.Cobbel,R.Schneider,et al.Heart rate turbulence:A novel holter derived measure and mortality in chronic heart failure［J］.Eur Heart J,2000,21:408.
2 Lian YU Lin M.D,Juey JEN Hwang M.D,Ling-PING Lai M.D,et al.Restoration of Heart Rate Turbulence by Titrated Beta-Blocker Therapy in Patients with Advanced Congestive Heart Failure:Positive Correlation with Enhanced Vagal Modulation of Heart Rate［J］.J Cardiovasc Electrophysiol,2004,15(7):752.
3 Georg Schmidt,Marek Malik,Petra Barthel,et al.Heart-rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction［J］.Lancet,1999,353(9162):1390.
4 Masumura Y,Kobayashi A,Yamazaki N,et al.Myocardial free carnitine and fatty acylcarnitine levels in patients with chronic heart failure［J］.Jpn Circ J,1990,54(12):1471.5 Axel Bauer,Marek Malik,Georg Schmidt,et al.Heart Rate Turbulence:Standards of Measurement,Physiological Interpretation,and Clinical Use:International Society for Holter and Noninvasive Electrophysiology Consensus［J］.J Am Coll Cardiol,2008,52(17):1353.
资料与方法
2009年3月～2011年3月收治慢性心力衰竭患者71例，排除持续性心房颤动、心房扑动、二度或完全性房室传导阻滞和无室性期前收缩，其中冠心病患者34例，扩心病患者12例，高血压病患者25例。所有患者随机分为两组，其中治疗组37例，对照组34例。
治疗方法：对照组患者34例，仅给予心力衰竭常规治疗(根据病情使用利尿剂，洋地黄类药物，ACE-I，β受体阻滞剂等)。治疗组患者37例，给予心力衰竭常规治疗，同时给予静脉滴注左卡尼汀治疗1个疗程(使用方法：每次2.0+5%葡萄糖注射液或者生理盐水100～250ml中静脉滴注，1次/日，2周1疗程)，继与口服左卡尼汀治疗(使用方法：每次1.0，2次/日，连服10周)。
心率震荡检查方法：全部入选者者均接受24小时动态心电图(Holter)记录，应用Mortara全自动诊断型Holter分析系统，通过人机对话去除心房颤动、伪差、干扰，分析系统自动检出符合条件的室性早搏(室性早搏前2个和后20个搏动均为窦性节律)，分别计算HRT的2个参数震荡初始(TO)和震荡斜率(TS)。计算公式：TO=［(RR1+RR2 )-(RR-1+RR-2)］/(RR-1+RR-2)×100%。RR1，RR2代表室性早搏后的第1、2个窦性心搏的RR间期值。RR-1、RR-2代表室性早搏前的2个窦性心搏RR间期值。TS则需先测定室性早搏后的前20个窦性心搏的RR间期，并以RR间期为纵坐标，以RR间期的序号为横坐标。绘制RR间期值的分布图，再用任意连续5个序号的窦性心搏的RR值计算并作出回归线。其中正向的最大斜率为TS的结果［3］。
疗效评定：接受药物治疗3个月后，通过门诊进行随访。并且分别在治疗初和门诊随访时观察NYHA分级，LVEF，6分钟步行试验距离。TO、TS等心率震荡指标。
统计学处理：数据应用SPSS11.0软件分析。计量资料数据如符合正态分布用(X±S)表示，非正态分布用中位数和四分位数间距表示。计量资料符合正态分布用t检验；计数资料用X2检验。P值＜0.05为显著差异水平，并取双尾界值。
结 果
治疗组与对照组临床基线资料：纳入71例慢性心力衰竭患者。平均年龄61岁，男40例，女31例。随机分入对照组或治疗组。两组的临床基线特征，年龄，性别，平均血压，血糖水平，均无显著差异；反映心脏功能的NYHA分级，LVEF，6分钟步行试验距离，在治疗前两组均无显著差异；TO，TS心率震荡指标，在治疗前两组亦无显著差异；两组常规的心衰治疗药物：如洋地黄类药物、β受体阻滞剂、ACEI、利尿剂，使用率亦无显著差异。
治疗组与对照组疗效比较：两组治疗后心脏功能指标的比较：药物治疗后随访时，治疗组与对照组相比：NYHA分级、LVEF、6分钟步行试验距离，等反映心脏功能的指标均有显著差异。
两组治疗后心率震荡指标的比较：药物治疗后随访时，治疗组与对照组相比：TO、TS等心率震荡指标均有显著差异。
讨 论
目前临床研究发现慢性心力衰竭患者多伴有明显的心率震荡(HRT)钝化现象，而且心率震荡钝化现象与心衰的不良预后密切相关。而目前对于心衰患者心率震荡钝化干预的临床研究的疗效却不甚满意，故本研究试用心肌代谢类药物左卡尼汀治疗慢性心力衰竭患者，并观察其对心率震荡的影响。
左卡尼汀是体内天然的参与能量代谢的辅助因子，主要参与脂肪酸的β氧化，通过与游离脂肪酸结合把脂肪酸转运进入线粒体进行氧化供能。慢性心力衰竭时多伴内源性的游离左卡尼汀缺乏［4］，导致游离脂肪酸的氧化受阻，心肌细胞内有害的物质如游离脂肪酸，脂酰基-COA，脂酰基左卡尼汀大量堆积。心肌细胞内能量代谢出现障碍，导致心肌细胞舒张和收缩功能障碍。而通过外源性补充左卡尼汀则可以纠正慢性心力衰竭时的游离左卡尼汀缺乏，促进脂肪酸的β氧化供能，同时减轻心肌细胞内有害物质的大量堆积。从而改善慢性心力衰竭患者的心脏功能。本研究亦发现左卡尼汀对慢性心力衰竭疗效颇佳，不仅可以改善患者的NYHA分级、LVEF、6分钟步行试验距离等反映心功能的指标，还可以改善TO、TS等心率震荡指标。TO、TS等心率震荡指标主要反应了室性早搏后窦性心律先加速后减速的现象，该现象主要影响机制与血压调节反射相关，并受自主神经系统功能的影响［5］。所以伴有交感神经系统过度激活的疾病如心衰常伴心率震荡钝化现象，并且发现心率震荡钝化现象与心衰的不良预后密切相关。因此有试图干预心率震荡钝化现象的临床研究，目的通过影响心率震荡，改善疾病预后，但研究结果不尽人如意。而本研究通过使用改善心肌代谢的药物左卡尼汀治疗慢性心力衰竭，结果发现其不仅可以改善心脏功能，还可以改善心率震荡钝化现象。可能与本药物通过纠正慢性心力衰竭时心肌细胞内游离左卡尼汀缺乏，改善了心衰心肌细胞的能量代谢，从而使得心肌细胞的舒缩功能得以部分恢复。心衰患者的临床心功能有所改善，其自主神经系统功能紊乱状况得以减轻。最后心率震荡钝化现象亦随之改善。
综上所述，本研究发现左卡尼汀治疗慢性心力衰竭不仅可以改善临床心功能，还可以改善心率震荡钝化现象。由此推测左卡尼汀可能对慢性心力衰竭预后亦有良好的作用。其值得做大规模的临床研究来证实和推广。
参考文献
1 A.Morley-Davies,H.J.Dargie1,S.M.Cobbel,R.Schneider,et al.Heart rate turbulence:A novel holter derived measure and mortality in chronic heart failure［J］.Eur Heart J,2000,21:408.
2 Lian YU Lin M.D,Juey JEN Hwang M.D,Ling-PING Lai M.D,et al.Restoration of Heart Rate Turbulence by Titrated Beta-Blocker Therapy in Patients with Advanced Congestive Heart Failure:Positive Correlation with Enhanced Vagal Modulation of Heart Rate［J］.J Cardiovasc Electrophysiol,2004,15(7):752.
3 Georg Schmidt,Marek Malik,Petra Barthel,et al.Heart-rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction［J］.Lancet,1999,353(9162):1390.
4 Masumura Y,Kobayashi A,Yamazaki N,et al.Myocardial free carnitine and fatty acylcarnitine levels in patients with chronic heart failure［J］.Jpn Circ J,1990,54(12):1471.5 Axel Bauer,Marek Malik,Georg Schmidt,et al.Heart Rate Turbulence:Standards of Measurement,Physiological Interpretation,and Clinical Use:International Society for Holter and Noninvasive Electrophysiology Consensus［J］.J Am Coll Cardiol,2008,52(17):1353.