论文部分内容阅读
[摘要]目的探讨胆源性胰腺炎（BAP）早期非手术治疗的可行性。方法对108例病人进行回顾性分析，结果本组108例病人72小时内中转手术3例。结论BAP早期（2周内）一般均可保守治疗，待胰腺炎症消退、病情稳定后应及时手术治疗。
关键词：胆源性急性胰腺炎胆道梗阻
中图分类号： R322.4 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0105-02
目前对胆源性急性胰腺炎（BAP）早期治疗方法的选择。仍较为棘手，本文对2004年7月～2009年7月在临床工作中遇到的各类胆源泉性急性胰腺炎108例进行总结，探讨胆源性急性胰腺炎的最佳治疗方案。
1临床资料及治疗方法
男66例，女42例，年龄20～74岁（平均47.6岁）。本组资料中胆总管Vater壶腹部纤维性狭窄并结石2例、十二指肠乳头严重水肿5例、先天性胆总管囊肿合并急性胰腺炎1例，其它均为胆囊结石、胆石管结石或胆囊结石合并胆总管结石梗阻所致急性胰腺炎。本组BAP诊断依据为：
1.1血尿淀粉酶均升高
1.2CT增强扫描提示胰腺明显增大或局部合并不同程度出血、坏死、胰周渗液明显积聚。
1.3B超或CT提示胆管、肝内胆管不同程度扩张，胆囊示较充盈。为明确胆总管下端梗阻，甚至明确其性质（如结石、先天性胆总管囊肿、乳头炎等），必要时辅以胰胆管逆行造影（ERCP）协助诊断（如十二指肠乳头炎、乳头狭窄等）。
1.4体格检查：除上腹部或腰背部压痛外，巩膜可出现不同程度黄染。
1.5实验室检查：总胆红素≥17.1mmol/L，以直接胆红素增高为特点。
治疗方法：对于所有早期BAP病例（一般2周内）均争取采用积极的非手术治疗。
主要措施包括：入院后即禁食、持续胃肠减压，预防性使用抗生素，全胃肠外营养或发病后6d经口胃腔道空肠上端营养管支持营养，H2受体拮抗剂（西米替丁、雷尼替丁）和（或）离子泵阻断剂（洛赛克）及生长抑素类药物（如奥曲肽）等，极少数病例必要时行B超引导下等综合治疗措施，待胰腺完全恢复稳定，渡过炎症期后择期手术。但在治疗过程中，严密观察胆道梗阻变化情况，36～72h后胆道梗阻无好转（可通过血中总胆红素含量及持续胃管引流物的颜色和量做出判断）则建议急诊手术。
2讨论
胆源性急性腺炎在炎症早期是急诊手术治疗（1～7d内）还是在胰腺急性炎症完全控制、水肿消退、全身情况稳定后择期手术治疗，目前仍有较大争议。
2.1提倡早期手术者认为早期手术去除Vater壶腹部嵌顿之结石能防止胰腺进行性坏死，提高生存率。然而，主张延期手术者则认为：急性胰腺炎，特别是重症急性胰腺炎早期手术治疗并发症多，可能出现全身应激性功能代偿，加重全身性炎症反应综合征，而保守治疗有利于病人渡过早期严重应激性反应期，改善全身各脏器状况，有利于晚期手术。大量临床研究多支持此观点。
2.2BAP病人早期一般仍可按照目前急性胰腺炎保守治疗方案施行。但对于梗阻型胆源性急性胰腺炎，在严密保守治疗期间，主要观察下列几项指标供中转手术作出抉择：①巩膜皮肤黄染及血胆红素变化；②腹部体征变化；③体温变化；④WBC变化；⑤持续胃肠减压是否引流出胆汁性胃液；⑥定期B超、CT检查观察胆管直径变化及胰腺出血、坏死转归情况。若在ICU强化治疗36～72h过程中，皮肤、巩膜黄染明显加深，胆红素明显上升，全腹部压痛反跳痛加重，体温持续高于39℃；WBC≥15×109/L；胃肠减压未抽出胆汁性胃液；B超示胆总管直径无改善，胆囊体积增大；CT示胰腺出血坏死更为恶化，甚至出现“气泡”征，说明胰胆管完全嵌顿，胆管炎症水肿无法消退，胆汁不能通过，保守治疗很难奏效，可考虑立即中转手术治疗，优先考虑解除胆道梗阻问题。
2.3本组108例胆源性急性胰腺炎病早期均采用非手术治疗取得成功，一般2周后择期行彻底的外科手术达到了预期的治疗效果。
总之，我们认为胆源性急性胰腺炎早期（2周内）一般均可保守治疗，待胰腺炎症水肿消退，病情稳定能耐受手术后再及时手术解除胆道外科性疾病（包括并发症、如胰腺假性囊肿、晚期脓肿等），防止再次复发。
参考文献
[1] 张太平，赵玉泽，王莉.第七届全国胰腺外科学术研讨会纪要[J].中华外科杂志1999 37（3）：149-150.
[2] 秦仁义，邹声泉，吴在德，等.胆源性胰腺炎手术时机的探讨[J].中华外科杂志，1998 36（3）：149-151.
[3] 余枭，李永国，黄福生，等.胆源性急性胰腺炎早期非手术治疗探讨[J].中国实用外科杂志，2004 24（3）：158-160.
关键词：胆源性急性胰腺炎胆道梗阻
中图分类号： R322.4 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0105-02
目前对胆源性急性胰腺炎（BAP）早期治疗方法的选择。仍较为棘手，本文对2004年7月～2009年7月在临床工作中遇到的各类胆源泉性急性胰腺炎108例进行总结，探讨胆源性急性胰腺炎的最佳治疗方案。
1临床资料及治疗方法
男66例，女42例，年龄20～74岁（平均47.6岁）。本组资料中胆总管Vater壶腹部纤维性狭窄并结石2例、十二指肠乳头严重水肿5例、先天性胆总管囊肿合并急性胰腺炎1例，其它均为胆囊结石、胆石管结石或胆囊结石合并胆总管结石梗阻所致急性胰腺炎。本组BAP诊断依据为：
1.1血尿淀粉酶均升高
1.2CT增强扫描提示胰腺明显增大或局部合并不同程度出血、坏死、胰周渗液明显积聚。
1.3B超或CT提示胆管、肝内胆管不同程度扩张，胆囊示较充盈。为明确胆总管下端梗阻，甚至明确其性质（如结石、先天性胆总管囊肿、乳头炎等），必要时辅以胰胆管逆行造影（ERCP）协助诊断（如十二指肠乳头炎、乳头狭窄等）。
1.4体格检查：除上腹部或腰背部压痛外，巩膜可出现不同程度黄染。
1.5实验室检查：总胆红素≥17.1mmol/L，以直接胆红素增高为特点。
治疗方法：对于所有早期BAP病例（一般2周内）均争取采用积极的非手术治疗。
主要措施包括：入院后即禁食、持续胃肠减压，预防性使用抗生素，全胃肠外营养或发病后6d经口胃腔道空肠上端营养管支持营养，H2受体拮抗剂（西米替丁、雷尼替丁）和（或）离子泵阻断剂（洛赛克）及生长抑素类药物（如奥曲肽）等，极少数病例必要时行B超引导下等综合治疗措施，待胰腺完全恢复稳定，渡过炎症期后择期手术。但在治疗过程中，严密观察胆道梗阻变化情况，36～72h后胆道梗阻无好转（可通过血中总胆红素含量及持续胃管引流物的颜色和量做出判断）则建议急诊手术。
2讨论
胆源性急性腺炎在炎症早期是急诊手术治疗（1～7d内）还是在胰腺急性炎症完全控制、水肿消退、全身情况稳定后择期手术治疗，目前仍有较大争议。
2.1提倡早期手术者认为早期手术去除Vater壶腹部嵌顿之结石能防止胰腺进行性坏死，提高生存率。然而，主张延期手术者则认为：急性胰腺炎，特别是重症急性胰腺炎早期手术治疗并发症多，可能出现全身应激性功能代偿，加重全身性炎症反应综合征，而保守治疗有利于病人渡过早期严重应激性反应期，改善全身各脏器状况，有利于晚期手术。大量临床研究多支持此观点。
2.2BAP病人早期一般仍可按照目前急性胰腺炎保守治疗方案施行。但对于梗阻型胆源性急性胰腺炎，在严密保守治疗期间，主要观察下列几项指标供中转手术作出抉择：①巩膜皮肤黄染及血胆红素变化；②腹部体征变化；③体温变化；④WBC变化；⑤持续胃肠减压是否引流出胆汁性胃液；⑥定期B超、CT检查观察胆管直径变化及胰腺出血、坏死转归情况。若在ICU强化治疗36～72h过程中，皮肤、巩膜黄染明显加深，胆红素明显上升，全腹部压痛反跳痛加重，体温持续高于39℃；WBC≥15×109/L；胃肠减压未抽出胆汁性胃液；B超示胆总管直径无改善，胆囊体积增大；CT示胰腺出血坏死更为恶化，甚至出现“气泡”征，说明胰胆管完全嵌顿，胆管炎症水肿无法消退，胆汁不能通过，保守治疗很难奏效，可考虑立即中转手术治疗，优先考虑解除胆道梗阻问题。
2.3本组108例胆源性急性胰腺炎病早期均采用非手术治疗取得成功，一般2周后择期行彻底的外科手术达到了预期的治疗效果。
总之，我们认为胆源性急性胰腺炎早期（2周内）一般均可保守治疗，待胰腺炎症水肿消退，病情稳定能耐受手术后再及时手术解除胆道外科性疾病（包括并发症、如胰腺假性囊肿、晚期脓肿等），防止再次复发。
参考文献
[1] 张太平，赵玉泽，王莉.第七届全国胰腺外科学术研讨会纪要[J].中华外科杂志1999 37（3）：149-150.
[2] 秦仁义，邹声泉，吴在德，等.胆源性胰腺炎手术时机的探讨[J].中华外科杂志，1998 36（3）：149-151.
[3] 余枭，李永国，黄福生，等.胆源性急性胰腺炎早期非手术治疗探讨[J].中国实用外科杂志，2004 24（3）：158-160.