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摘要：终末期肾脏病患者绝大多数需要通过维持性血液透析治疗维持生命，在治疗期间需进行大量的穿刺，尤其是动脉直穿，患者非常痛苦，而自体动静脉内瘘的建立则可以很大程度地减轻患者的痛苦，但是这种技术的应用比较容易发生并发症，加强维护十分重要。
关键词：维持性血液透析;自体动静脉内瘘;维护
1自体动静脉内瘘
自体动静脉内瘘是通过手术形成的，与患者外周动脉与浅表静脉相吻合的血管通路，是体外循环建立的关键。自体动静脉内瘘常用于维持性血液透析患者的穿刺过程，可充分利用表浅静脉在穿刺方面的优势提高穿刺效率。在维持性血液透析患者自体动静脉内瘘长期使用过程中，如护理不当，易引发感染及假性动脉瘤等并发症，严重影响患者生存质量。加强对自体动静脉内瘘维护的护理，是降低维持性血液透析患者并发症发生率的关键，也是延长患者寿命、提高患者生存质量的主要方法。
2动静脉内瘘失功的常见原因
2.1低血压
透析低血压是透析患者常见并发症，杜春玲等对34例血液透析患者内瘘失功的原因进行了分析，结果显示34例患者中内瘘急性闭塞16例，慢性狭窄18例，低血压是导致动静脉内瘘闭塞的主要危险因素，约占急性闭塞的50%。崔立文等认为低血压状态是早期内瘘失功的主要原因。
2.2动静脉内瘘血栓形成
叶朝阳认为血栓形成是引起动静脉内瘘闭塞丧失功能的常见并发症，可以分为内瘘早期血栓形成和晚期血栓形成。（1）早期血栓形成原因多发生在内瘘建立1月內，一般与血容量不足所致的低血压、高凝状态和术后静脉使用止血药物有关，还与患者血管硬化、静脉纤细、术前静脉穿刺输液或曾患血栓性静脉炎，导致近心端静脉狭窄或闭锁有关。一些糖尿病患者合并周围血管病变，内瘘术后易发生血栓的形成。（2）晚期血栓形成原因多发生在内瘘建立1月以上，见于吻合口处或吻合口远端的静脉狭窄，亦常见于动静脉内瘘使用不当，如反复局域式穿刺、拔针后压迫止血力量过大、加压包扎过紧及时间过长、低血压状态和血栓性静脉炎等，均易导致血栓的形成。
2.3穿刺不当造成内瘘血管损伤
在穿刺前，护士应先评估内瘘，触及血管走向及内瘘的震颤强弱。穿刺技术要熟练，动作迅速、准确，提高穿刺成功率。如果护士在穿刺前对血管评估不当，多次进行穿刺操作则容易导致局部的血管受到损伤，从而出现血管内膜或纤维组织增生，血小板凝集，血管管腔内部变窄的情况。治疗结束后，护士在拔除穿刺针时，力度应合理，避免过度用力或按压位置不准确造成局部血肿的情况发生，从而不利于下次穿刺操作，甚至还会导致血管硬化的情况出现。
2.4内瘘感染
患者个人卫生不良、穿刺局部卫生较差，全身或局部感染均可累及内瘘，当内瘘周围皮肤出现红、肿、热、痛时，应怀疑有感染存在。使用使用过程中无菌技术操作不严或穿刺针污染也可导致内瘘感染，内瘘局部感染可损伤血管内膜，并激活血小板生长因子和成纤维细胞生长因子，刺激血管平滑肌细胞增生，移位至血管内膜，导致血管狭窄。
3护理重点
3.1围术期护理
（1）术前护理：患者术前易产生焦虑、恐惧情绪，术前以心理护理为重点，视患者不良心理状态严重程度加以心理干预，缓解患者不良情绪，提高患者依从性及手术成功率。另外，护理人员准备肥皂水及消毒用品，预防感染。向患者宣传造瘘有关知识，加深其对疾病及治疗方法的了解程度。（2）术中护理：术中做好消毒，监测患者各项体征，发现异常及时处理。（3）术后护理：术后嘱患者注意事项，站立或坐姿时，手臂弯曲，并抬高至胸前。术后控制包扎敷料的松紧度，嘱患者不可以手当枕，避免静脉受压。视患者合并其他疾病情况给予对症药物治疗，预防感染。
3.2内瘘使用期间的护理
内瘘使用过程中的护理策略：在内瘘使用过程中，首先需要对患者的血管
状况进行评估，检查造瘘位置的皮肤有没有发生感染或者淤血等的问题，按照
患者具体的血管走向选择比较直、弹性好的血管进行穿刺。在穿刺的时候根据需要选择合适的针型号与穿刺方法，合理控制穿刺针之间的距离，斜面向上穿刺，之后以向心方向进行穿刺，快速进针，减少患者承受的痛苦，同时减少并发症的发生。如果患者发生血肿的情况，需要通过加压包扎的方法对其进行控制，不能进行热敷，在穿刺24 h之后，使用硫酸镁进行湿敷。
3.3患者自我护理
维持性血液透析患者在治疗过程中注意自我护理也是非常重要的。在日常生活中患者需要注意观察肢体是否存在渗血、麻木、苍白等问题，一旦发现异常情况，需要第一时间通知医护人员，接受专业的处理。注意不能在自体动静脉内瘘侧肢体进行注射、采血、测血压等，也不能压迫患侧肢体，在透析之前需要使用肥皂水对手臂进行清洁，日常饮食需要注意摄入量，不能暴饮暴食，还需要注意饮食的卫生，防止发生腹泻，影响内瘘。
4维持性血液透析患者自体动静脉内瘘维护质量管理措施
维持性血液透析患者自体动静脉内瘘维护期间，应做好质量管理与控制工作：（1）护理人员与患者相互配合，共同提高内瘘维护质量。受反复穿刺的影响，自体动静脉内瘘易发生血管狭窄及动脉瘤等风险，常规绳梯法或区域法选择穿刺点，患者上述风险发生率较高。可采用对扣眼法选择穿刺点，降低风险发生率。研究表明，绳梯法或区域法下，内瘘使用24个月后，血管瘤与血管狭窄发生率均为100%。扣眼法下，内瘘使用24个月后，血管瘤与血管狭窄发生率分别为6.7%和13.3%。（2）做好自体动静脉内瘘记录表，对穿刺点等进行详细记录，确保下次穿刺有所参考，同时为护理人员的护理提供依据。（3）绘制穿刺图，加强对穿刺护理人员的培训，确保护理人员可充分了解自体动静脉内瘘的维护需求，提高护理人员护理专业素质，从而提高护理质量，降低感染等风险发生率。研究发现，与未接受专业培训的护理人员相比，接受专业培训的护理人员护理的患者血管瘤、内瘘血栓及血管狭窄等风险发生率更低。
5结束语
血液透析病人赖以生存的生命线通过科学合理的维护是可以克尽职守地为它的主人服务，它对提高血液透析患者的生存质量，降低医疗费用，减轻经济负担做出了巨大的贡献，所以做为医务人员应该不断探索维护它的方法。
关键词：维持性血液透析;自体动静脉内瘘;维护
1自体动静脉内瘘
自体动静脉内瘘是通过手术形成的，与患者外周动脉与浅表静脉相吻合的血管通路，是体外循环建立的关键。自体动静脉内瘘常用于维持性血液透析患者的穿刺过程，可充分利用表浅静脉在穿刺方面的优势提高穿刺效率。在维持性血液透析患者自体动静脉内瘘长期使用过程中，如护理不当，易引发感染及假性动脉瘤等并发症，严重影响患者生存质量。加强对自体动静脉内瘘维护的护理，是降低维持性血液透析患者并发症发生率的关键，也是延长患者寿命、提高患者生存质量的主要方法。
2动静脉内瘘失功的常见原因
2.1低血压
透析低血压是透析患者常见并发症，杜春玲等对34例血液透析患者内瘘失功的原因进行了分析，结果显示34例患者中内瘘急性闭塞16例，慢性狭窄18例，低血压是导致动静脉内瘘闭塞的主要危险因素，约占急性闭塞的50%。崔立文等认为低血压状态是早期内瘘失功的主要原因。
2.2动静脉内瘘血栓形成
叶朝阳认为血栓形成是引起动静脉内瘘闭塞丧失功能的常见并发症，可以分为内瘘早期血栓形成和晚期血栓形成。（1）早期血栓形成原因多发生在内瘘建立1月內，一般与血容量不足所致的低血压、高凝状态和术后静脉使用止血药物有关，还与患者血管硬化、静脉纤细、术前静脉穿刺输液或曾患血栓性静脉炎，导致近心端静脉狭窄或闭锁有关。一些糖尿病患者合并周围血管病变，内瘘术后易发生血栓的形成。（2）晚期血栓形成原因多发生在内瘘建立1月以上，见于吻合口处或吻合口远端的静脉狭窄，亦常见于动静脉内瘘使用不当，如反复局域式穿刺、拔针后压迫止血力量过大、加压包扎过紧及时间过长、低血压状态和血栓性静脉炎等，均易导致血栓的形成。
2.3穿刺不当造成内瘘血管损伤
在穿刺前，护士应先评估内瘘，触及血管走向及内瘘的震颤强弱。穿刺技术要熟练，动作迅速、准确，提高穿刺成功率。如果护士在穿刺前对血管评估不当，多次进行穿刺操作则容易导致局部的血管受到损伤，从而出现血管内膜或纤维组织增生，血小板凝集，血管管腔内部变窄的情况。治疗结束后，护士在拔除穿刺针时，力度应合理，避免过度用力或按压位置不准确造成局部血肿的情况发生，从而不利于下次穿刺操作，甚至还会导致血管硬化的情况出现。
2.4内瘘感染
患者个人卫生不良、穿刺局部卫生较差，全身或局部感染均可累及内瘘，当内瘘周围皮肤出现红、肿、热、痛时，应怀疑有感染存在。使用使用过程中无菌技术操作不严或穿刺针污染也可导致内瘘感染，内瘘局部感染可损伤血管内膜，并激活血小板生长因子和成纤维细胞生长因子，刺激血管平滑肌细胞增生，移位至血管内膜，导致血管狭窄。
3护理重点
3.1围术期护理
（1）术前护理：患者术前易产生焦虑、恐惧情绪，术前以心理护理为重点，视患者不良心理状态严重程度加以心理干预，缓解患者不良情绪，提高患者依从性及手术成功率。另外，护理人员准备肥皂水及消毒用品，预防感染。向患者宣传造瘘有关知识，加深其对疾病及治疗方法的了解程度。（2）术中护理：术中做好消毒，监测患者各项体征，发现异常及时处理。（3）术后护理：术后嘱患者注意事项，站立或坐姿时，手臂弯曲，并抬高至胸前。术后控制包扎敷料的松紧度，嘱患者不可以手当枕，避免静脉受压。视患者合并其他疾病情况给予对症药物治疗，预防感染。
3.2内瘘使用期间的护理
内瘘使用过程中的护理策略：在内瘘使用过程中，首先需要对患者的血管
状况进行评估，检查造瘘位置的皮肤有没有发生感染或者淤血等的问题，按照
患者具体的血管走向选择比较直、弹性好的血管进行穿刺。在穿刺的时候根据需要选择合适的针型号与穿刺方法，合理控制穿刺针之间的距离，斜面向上穿刺，之后以向心方向进行穿刺，快速进针，减少患者承受的痛苦，同时减少并发症的发生。如果患者发生血肿的情况，需要通过加压包扎的方法对其进行控制，不能进行热敷，在穿刺24 h之后，使用硫酸镁进行湿敷。
3.3患者自我护理
维持性血液透析患者在治疗过程中注意自我护理也是非常重要的。在日常生活中患者需要注意观察肢体是否存在渗血、麻木、苍白等问题，一旦发现异常情况，需要第一时间通知医护人员，接受专业的处理。注意不能在自体动静脉内瘘侧肢体进行注射、采血、测血压等，也不能压迫患侧肢体，在透析之前需要使用肥皂水对手臂进行清洁，日常饮食需要注意摄入量，不能暴饮暴食，还需要注意饮食的卫生，防止发生腹泻，影响内瘘。
4维持性血液透析患者自体动静脉内瘘维护质量管理措施
维持性血液透析患者自体动静脉内瘘维护期间，应做好质量管理与控制工作：（1）护理人员与患者相互配合，共同提高内瘘维护质量。受反复穿刺的影响，自体动静脉内瘘易发生血管狭窄及动脉瘤等风险，常规绳梯法或区域法选择穿刺点，患者上述风险发生率较高。可采用对扣眼法选择穿刺点，降低风险发生率。研究表明，绳梯法或区域法下，内瘘使用24个月后，血管瘤与血管狭窄发生率均为100%。扣眼法下，内瘘使用24个月后，血管瘤与血管狭窄发生率分别为6.7%和13.3%。（2）做好自体动静脉内瘘记录表，对穿刺点等进行详细记录，确保下次穿刺有所参考，同时为护理人员的护理提供依据。（3）绘制穿刺图，加强对穿刺护理人员的培训，确保护理人员可充分了解自体动静脉内瘘的维护需求，提高护理人员护理专业素质，从而提高护理质量，降低感染等风险发生率。研究发现，与未接受专业培训的护理人员相比，接受专业培训的护理人员护理的患者血管瘤、内瘘血栓及血管狭窄等风险发生率更低。
5结束语
血液透析病人赖以生存的生命线通过科学合理的维护是可以克尽职守地为它的主人服务，它对提高血液透析患者的生存质量，降低医疗费用，减轻经济负担做出了巨大的贡献，所以做为医务人员应该不断探索维护它的方法。