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[摘要] 目的 探讨神经导航辅助显微镜下经蝶切除非侵袭性垂体瘤的手术效果。 方法 回顾性分析2012年1月～2014年1月我院显微镜下经蝶手术治疗72例非侵袭性垂体瘤的临床资料。 结果 所有患者均顺利完成手术，65例全切除，4例大部切除，3例部分切除，7例次全切患者均给予伽马刀放射治疗，泌乳素术后仍高者给予溴隐亭治疗。随访6个月～3年，术后头痛缓解率89.2%，视力障碍缓解率68.6%，内分泌功能紊乱缓解率57.6%。5例术后出现脑脊液鼻漏，再次修补后治愈，8例出现一过性尿崩症，给予对症处理后好转，1例部分切除者1.5年后向鞍上及鞍旁进展，开颅再次手术。 结论 对于非侵袭性垂体瘤来说，显微镜下经蝶入路安全、操作方便，手术效果与神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路相比无明显差异。
[关键词] 垂体瘤；经单鼻孔-蝶窦入路显微手术；并发症
[中图分类号] R736.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）16-0039-03
[Abstract] Objective To investigate the effect of neuronavigation assisted microscopic transsphenoidal resection of non-invasived pituitary tumor. Methods Retrospective analysis of clinical data of 72 cases of transsphenoidal operation for non-invasived pituitary tumor from January 2012 to January 2014. Results All patients were successfully completed the surgery， total resection in 65 cases， subtotal resection in 4 cases， partial resection in 3 cases， 7 cases in subtotal resection were treated with gamma knife radiotherapy after operation， hyperprolactin were given bromocriptine treatment after surgery. Patients were followed up for 6 months to 3 years， the remission rate was 89.2% in the postoperative headache， visual disorder remission rate 68.6%， endocrine disorders and the remission rate was 57.6%. 5 cases of postoperative cerebrospinal fluid rhinorrhea underwent repair， 8 cases had diabetes insipidus， 1 case of partial resection progressed to suprasellar and parasellar after 1.5 years， underwent craniotomy operation again. Conclusion For non-invasived pituitary tumor， microscopic transsphenoidal sugery is safe， convenient， and has no significant difference compared with the effect of endoscopic endonasal transsphenoidal approach.
[Key words] Pituitary tumor； Transsphenoidal sugery microsurgical operation； Complications
经单鼻孔-蝶窦入路是目前治疗垂体瘤的主要方法，与开颅手术相比，该手术具有创伤小、并发症少、患者术后恢复快、病死率低等优点[1]。自2012年1月～2014年1月，我院应用神经导航辅助显微镜下经蝶切除非侵袭性垂体瘤72例，取得了较好的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
72例经术后病理证实的非侵袭性垂体瘤患者中，男40例，女32例，男女比例为1.25∶1；年龄22～75 岁，平均42.3岁；临床表现：头痛37例，视力下降35 例，双侧视力严重损害者4例，视野缺损13例，闭经12例，13例出现肢端肥大，8例性功能障碍。术前MRI显示：肿瘤直径≤1 cm（微腺瘤者） 5例，1～3 cm （大腺瘤者）52例，>3.2 cm（巨大腺瘤）15例，所有患者肿瘤均在鞍内生长但未向海绵窦、鞍旁、鞍上生长。内分泌激素检查：泌乳素增高25例，生长激素升高13例，促性腺激素降低8例，促肾上腺皮质激素降低11例，两种以上内分泌激素紊乱者9例，见表1。
1.2 神经导航应用及手术方法
患者取仰卧位，头部后仰15°，Mayfield头架固定，将薄层MRI数据导入到导航计划系统工作站，所有患者均采用激光表面轮廓法进行注册。神经导航实时定位下在蝶窦前壁前方切开鼻黏膜，分离两侧鼻黏膜至蝶窦前壁后，置入鼻窥器，去除部分骨性鼻中隔，磨除蝶窦前壁，去除蝶窦中隔，神经导航再次确定鞍底位置并打开鞍底，“十”字切开鞍底硬脑膜，用吸引器及环形刮匙切除肿瘤。肿瘤切除满意，瘤腔充分止血，复位鼻中隔黏膜及软骨，后鼻道填塞油纱条。 2结果
所有患者均顺利完成手术，65例全切除，4例大部切除，3例部分切除，7例次全切患者均给予伽马刀放射治疗，泌乳素术后仍高者给予溴隐亭治疗。随访6个月～3年，术后头痛缓解率89.2%，视力障碍缓解率68.6%，内分泌功能紊乱缓解率57.6%。5例术后出现脑脊液鼻漏，再次修补后治愈，8例出现一过性尿崩症，给予对症处理后好转，1例部分切除者1.5年后向鞍上及鞍旁进展，开颅再次大部切除。见表1。
3 讨论
垂体瘤是一种常见颅内良性肿瘤，发病率为1/10万，约占颅内肿瘤的10%～15%，可导致垂体激素过量分泌，瘤体压迫蝶鞍区出现头痛、视力障碍、视野缺损等症状[2]。垂体瘤的治疗主要是早期手术，尽量减少创伤，最大限度地切除病变，以降低并发症，减少复发率。垂体瘤主要的治疗方法为手术切除，以达到解除压迫、恢复垂体正常功能及缓解内分泌紊乱的目的[3]。由于垂体周围存在较多重要的组织及神经，开颅手术创伤较大，易损伤丘脑下部、嗅神经、额叶等结构，增加了并发症的发生率[4]。
显微镜下经单鼻孔-蝶窦入路除垂体瘤是一种安全有效的方法，具有创伤小，出血少、并发症少等优点。且该术式不需切开上唇黏膜，不需分离鼻底及鼻中隔黏膜，直接通过蝶窦开口打开蝶窦前壁进入鞍底，手术路径短[5，6]。手术时，蝶窦前壁及鞍底的准确定位是手术成功的关键，神经导航能有效的定位中线及蝶窦前壁，进入蝶窦后，可勾勒出鞍内分隔、鞍旁颈内动脉、鞍结节及斜坡的位置，定位鞍底开放的最佳位置，无需进行蝶窦开口的辨认，避免因角度偏移、解剖结构不清造成的“迷路”，同时避免偏移对颈内动脉损伤的风险。神经导航可以保证在建立手术通道时可以实时精确控制手术角度，最终达到暴露肿瘤的最佳位置和角度，有助于手术的进行[7]。我们认为，在对于中线区的显露上，显微镜与神经内镜的显露并无太大差异，前至鞍结节、下至上斜坡、两侧至颈内动脉外缘均可显露，但由于双侧筛窦的影响，对于海绵窦的显露，显微镜无法充分达到，而且随着角度的加大，手术器械的应用也更加困难。在肿瘤切除过程中显微镜与神经内镜的操作无明显差异，随着肿瘤大部切除，鞍隔逐渐向下塌陷，但对于海绵窦内侧壁及鞍上区的显露，显微镜则因为角度问题无法达到而无法直视，此时只能用带角度环形刮匙进行代偿，对于未侵入海绵窦内侧壁或突破鞍隔孔向鞍上生长的肿瘤来说，此种操作多能顺利将肿瘤切除满意[8，9]。无论哪种操作，在切除肿瘤过程中均应以先后面和两边，再前方和上方的顺序进行，目的是防止鞍膈过早下陷至术野，妨碍其他部位肿瘤的切除，同时防止鞍上蛛网膜破损造成脑脊液漏的发生[10]。
一过性尿崩是最常见的术后并发症，有报道称其发生率为10%～60%。本研究术后尿崩症均为一过性，予垂体后叶素皮下注射或口服弥凝得到满意控制。术后尿崩症的发生考虑与术中垂体柄或垂体后叶受损有关。因此，术中减少对垂体后叶的损伤和轻柔牵拉与垂体柄相连的鞍隔，可能会降低尿崩症的发生率。术毕因鼻咽部仍有渗血，应及时吐出，防误吸；注意垂体功能低下，适当补充激素类药；密切观察尿崩症及水、电解质紊乱，及时纠正；术后预防性使用抗生素；术后第3天拔鼻腔填塞纱条；如出现脑脊液鼻漏需严格卧床，必要时可行腰蛛网膜下腔引流或行脑脊液漏修补术[11，12]。
总之，神经导航辅助显微镜下经单鼻孔-蝶窦入路对于非侵袭性垂体瘤来说是一种安全有效的方法，具有创伤小、操作方便、并发症少、患者术后恢复快、病死率低等优点，且手术效果与神经内镜下经单鼻孔-蝶窦入路相比并无明显差异。
[参考文献]
[1] 杜世伟，苑杨，高天，等. 经单鼻蝶窦入路显微外科手术切除垂体腺瘤（附51例报告）[J]. 山东医药，2012，52（28）：65-67.
[2] 周兴，张鹏远，季玉陈，等. 经单鼻孔鼻蝶入路垂体腺瘤手术并发症的防治[J]. 广东医学，2012，33（12）：1858.
[3] 余云湖，张大建，张川，等. 1319例垂体腺瘤的外科治疗[J].中华神经外科杂志，2012，28（4）：343-345.
[4] 杨欣刚，安海龙，孙玉琳，等. 经单鼻孔-蝶窦入路显微切除垂体瘤30例诊治体会[J]. 武警医学院学报，2011， 20（2）：128-129.
[5] 吕记锋，吕保来，仇振巍. 经单鼻孔-蝶窦入路显微切除垂体瘤18例临床分析[J]. 中国实用神经疾病杂志，2012， 11（15）：42-43.
[6] 徐凤科，包金锁，陈伟，等. 神经内镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术[J]. 中国微侵袭神经外科杂志，2011，16（2）：55.
[7] 王重韧，赵明，徐欣，等. 神经导航在经蝶垂体瘤切除术中定位的应用[J]. 河南医学研究，2011，（1）：86-88.
[8] 马涛，李继锋，孙政，等. 经单侧鼻孔蝶窦入路显微切除垂体瘤30例[J]. 安徽医学，2014，35（4）：508-509.
[9] Dallapiazza R，Bond AE，Grober Y，et al. Retrospective analysis of a concurrent series of microscopic versus endoscopic transsphenoidal surgeries for Knosp Grades 0-2 nonfunctioning pituitary macroadenomas at a single institution[J]. J Neurosurg，2014，121（3）：511-517.
[10] 蒋文武，刘洪，陈江宏. 单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术并发症的相关因素分析[J]. 山东医药，2010，50（18）：87-88.
[11] 李劲松，史继新，王汉东，等. 经鼻蝶垂体瘤切除术后并发症分析[J]. 江苏医药，2008，34（11）：1088-1090.
[12] 赵华. 经鼻蝶窦入路切除垂体腺瘤的临床价值[J]. 河北医药，2010，32（15）：2026-2027.
（收稿日期：2015-03-25）
[关键词] 垂体瘤；经单鼻孔-蝶窦入路显微手术；并发症
[中图分类号] R736.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）16-0039-03
[Abstract] Objective To investigate the effect of neuronavigation assisted microscopic transsphenoidal resection of non-invasived pituitary tumor. Methods Retrospective analysis of clinical data of 72 cases of transsphenoidal operation for non-invasived pituitary tumor from January 2012 to January 2014. Results All patients were successfully completed the surgery， total resection in 65 cases， subtotal resection in 4 cases， partial resection in 3 cases， 7 cases in subtotal resection were treated with gamma knife radiotherapy after operation， hyperprolactin were given bromocriptine treatment after surgery. Patients were followed up for 6 months to 3 years， the remission rate was 89.2% in the postoperative headache， visual disorder remission rate 68.6%， endocrine disorders and the remission rate was 57.6%. 5 cases of postoperative cerebrospinal fluid rhinorrhea underwent repair， 8 cases had diabetes insipidus， 1 case of partial resection progressed to suprasellar and parasellar after 1.5 years， underwent craniotomy operation again. Conclusion For non-invasived pituitary tumor， microscopic transsphenoidal sugery is safe， convenient， and has no significant difference compared with the effect of endoscopic endonasal transsphenoidal approach.
[Key words] Pituitary tumor； Transsphenoidal sugery microsurgical operation； Complications
经单鼻孔-蝶窦入路是目前治疗垂体瘤的主要方法，与开颅手术相比，该手术具有创伤小、并发症少、患者术后恢复快、病死率低等优点[1]。自2012年1月～2014年1月，我院应用神经导航辅助显微镜下经蝶切除非侵袭性垂体瘤72例，取得了较好的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
72例经术后病理证实的非侵袭性垂体瘤患者中，男40例，女32例，男女比例为1.25∶1；年龄22～75 岁，平均42.3岁；临床表现：头痛37例，视力下降35 例，双侧视力严重损害者4例，视野缺损13例，闭经12例，13例出现肢端肥大，8例性功能障碍。术前MRI显示：肿瘤直径≤1 cm（微腺瘤者） 5例，1～3 cm （大腺瘤者）52例，>3.2 cm（巨大腺瘤）15例，所有患者肿瘤均在鞍内生长但未向海绵窦、鞍旁、鞍上生长。内分泌激素检查：泌乳素增高25例，生长激素升高13例，促性腺激素降低8例，促肾上腺皮质激素降低11例，两种以上内分泌激素紊乱者9例，见表1。
1.2 神经导航应用及手术方法
患者取仰卧位，头部后仰15°，Mayfield头架固定，将薄层MRI数据导入到导航计划系统工作站，所有患者均采用激光表面轮廓法进行注册。神经导航实时定位下在蝶窦前壁前方切开鼻黏膜，分离两侧鼻黏膜至蝶窦前壁后，置入鼻窥器，去除部分骨性鼻中隔，磨除蝶窦前壁，去除蝶窦中隔，神经导航再次确定鞍底位置并打开鞍底，“十”字切开鞍底硬脑膜，用吸引器及环形刮匙切除肿瘤。肿瘤切除满意，瘤腔充分止血，复位鼻中隔黏膜及软骨，后鼻道填塞油纱条。 2结果
所有患者均顺利完成手术，65例全切除，4例大部切除，3例部分切除，7例次全切患者均给予伽马刀放射治疗，泌乳素术后仍高者给予溴隐亭治疗。随访6个月～3年，术后头痛缓解率89.2%，视力障碍缓解率68.6%，内分泌功能紊乱缓解率57.6%。5例术后出现脑脊液鼻漏，再次修补后治愈，8例出现一过性尿崩症，给予对症处理后好转，1例部分切除者1.5年后向鞍上及鞍旁进展，开颅再次大部切除。见表1。
3 讨论
垂体瘤是一种常见颅内良性肿瘤，发病率为1/10万，约占颅内肿瘤的10%～15%，可导致垂体激素过量分泌，瘤体压迫蝶鞍区出现头痛、视力障碍、视野缺损等症状[2]。垂体瘤的治疗主要是早期手术，尽量减少创伤，最大限度地切除病变，以降低并发症，减少复发率。垂体瘤主要的治疗方法为手术切除，以达到解除压迫、恢复垂体正常功能及缓解内分泌紊乱的目的[3]。由于垂体周围存在较多重要的组织及神经，开颅手术创伤较大，易损伤丘脑下部、嗅神经、额叶等结构，增加了并发症的发生率[4]。
显微镜下经单鼻孔-蝶窦入路除垂体瘤是一种安全有效的方法，具有创伤小，出血少、并发症少等优点。且该术式不需切开上唇黏膜，不需分离鼻底及鼻中隔黏膜，直接通过蝶窦开口打开蝶窦前壁进入鞍底，手术路径短[5，6]。手术时，蝶窦前壁及鞍底的准确定位是手术成功的关键，神经导航能有效的定位中线及蝶窦前壁，进入蝶窦后，可勾勒出鞍内分隔、鞍旁颈内动脉、鞍结节及斜坡的位置，定位鞍底开放的最佳位置，无需进行蝶窦开口的辨认，避免因角度偏移、解剖结构不清造成的“迷路”，同时避免偏移对颈内动脉损伤的风险。神经导航可以保证在建立手术通道时可以实时精确控制手术角度，最终达到暴露肿瘤的最佳位置和角度，有助于手术的进行[7]。我们认为，在对于中线区的显露上，显微镜与神经内镜的显露并无太大差异，前至鞍结节、下至上斜坡、两侧至颈内动脉外缘均可显露，但由于双侧筛窦的影响，对于海绵窦的显露，显微镜无法充分达到，而且随着角度的加大，手术器械的应用也更加困难。在肿瘤切除过程中显微镜与神经内镜的操作无明显差异，随着肿瘤大部切除，鞍隔逐渐向下塌陷，但对于海绵窦内侧壁及鞍上区的显露，显微镜则因为角度问题无法达到而无法直视，此时只能用带角度环形刮匙进行代偿，对于未侵入海绵窦内侧壁或突破鞍隔孔向鞍上生长的肿瘤来说，此种操作多能顺利将肿瘤切除满意[8，9]。无论哪种操作，在切除肿瘤过程中均应以先后面和两边，再前方和上方的顺序进行，目的是防止鞍膈过早下陷至术野，妨碍其他部位肿瘤的切除，同时防止鞍上蛛网膜破损造成脑脊液漏的发生[10]。
一过性尿崩是最常见的术后并发症，有报道称其发生率为10%～60%。本研究术后尿崩症均为一过性，予垂体后叶素皮下注射或口服弥凝得到满意控制。术后尿崩症的发生考虑与术中垂体柄或垂体后叶受损有关。因此，术中减少对垂体后叶的损伤和轻柔牵拉与垂体柄相连的鞍隔，可能会降低尿崩症的发生率。术毕因鼻咽部仍有渗血，应及时吐出，防误吸；注意垂体功能低下，适当补充激素类药；密切观察尿崩症及水、电解质紊乱，及时纠正；术后预防性使用抗生素；术后第3天拔鼻腔填塞纱条；如出现脑脊液鼻漏需严格卧床，必要时可行腰蛛网膜下腔引流或行脑脊液漏修补术[11，12]。
总之，神经导航辅助显微镜下经单鼻孔-蝶窦入路对于非侵袭性垂体瘤来说是一种安全有效的方法，具有创伤小、操作方便、并发症少、患者术后恢复快、病死率低等优点，且手术效果与神经内镜下经单鼻孔-蝶窦入路相比并无明显差异。
[参考文献]
[1] 杜世伟，苑杨，高天，等. 经单鼻蝶窦入路显微外科手术切除垂体腺瘤（附51例报告）[J]. 山东医药，2012，52（28）：65-67.
[2] 周兴，张鹏远，季玉陈，等. 经单鼻孔鼻蝶入路垂体腺瘤手术并发症的防治[J]. 广东医学，2012，33（12）：1858.
[3] 余云湖，张大建，张川，等. 1319例垂体腺瘤的外科治疗[J].中华神经外科杂志，2012，28（4）：343-345.
[4] 杨欣刚，安海龙，孙玉琳，等. 经单鼻孔-蝶窦入路显微切除垂体瘤30例诊治体会[J]. 武警医学院学报，2011， 20（2）：128-129.
[5] 吕记锋，吕保来，仇振巍. 经单鼻孔-蝶窦入路显微切除垂体瘤18例临床分析[J]. 中国实用神经疾病杂志，2012， 11（15）：42-43.
[6] 徐凤科，包金锁，陈伟，等. 神经内镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术[J]. 中国微侵袭神经外科杂志，2011，16（2）：55.
[7] 王重韧，赵明，徐欣，等. 神经导航在经蝶垂体瘤切除术中定位的应用[J]. 河南医学研究，2011，（1）：86-88.
[8] 马涛，李继锋，孙政，等. 经单侧鼻孔蝶窦入路显微切除垂体瘤30例[J]. 安徽医学，2014，35（4）：508-509.
[9] Dallapiazza R，Bond AE，Grober Y，et al. Retrospective analysis of a concurrent series of microscopic versus endoscopic transsphenoidal surgeries for Knosp Grades 0-2 nonfunctioning pituitary macroadenomas at a single institution[J]. J Neurosurg，2014，121（3）：511-517.
[10] 蒋文武，刘洪，陈江宏. 单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术并发症的相关因素分析[J]. 山东医药，2010，50（18）：87-88.
[11] 李劲松，史继新，王汉东，等. 经鼻蝶垂体瘤切除术后并发症分析[J]. 江苏医药，2008，34（11）：1088-1090.
[12] 赵华. 经鼻蝶窦入路切除垂体腺瘤的临床价值[J]. 河北医药，2010，32（15）：2026-2027.
（收稿日期：2015-03-25）