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摘要：对本院2020年10月16日收治1例罕见三宫腔子宫畸形病例诊断分析。
关键词：三宫腔;子宫畸形;诊断
子宫畸形是生殖器官畸形中最常见的一种。其中，三宫腔子宫畸形是子宫先天性联合畸形中罕见一种畸形，又称为子宫三叶草征。子宫的先天畸形大多数形成于胎儿时期，胚胎发育的第5到10周。在女性生殖器官发育过程中，其形成、分化会受到多种内源性和外源性因素影响，导致原始性腺分化、发育、内生殖器的融合、管道的空化以及发育其他改变，从而造成子宫发育异常。我院于2020年10月19日收治1例三宫腔子宫畸形，二维超声图像存在异常，后经三维立体成像探查，诊断为三宫腔子宫畸形。现将病例临场资料报告如下。
1.病例
患者，女，21岁，因“长期月经不调，痛经”来院治疗。患者18岁初潮，月经量较多，时间较长，有淤血块，有较长的痛经史，月经长期不规律，淋漓10天到半个月左右。以往治疗一直按照月经不调进行治疗调理。
患者入院后，进行常规B超检查，发现子宫形态存在异常。在二维的图像中可以发现，图像上子宫纵切面不能观察到正常的内膜线，子宫较正常偏小。从图1的子宫横切面二维图像中可以看到，子宫的横切面存在明显的异常情况，子宫内膜从中央出现断开的情况，并且内膜的回声不一致。
通过B超检查，怀疑患者存在双角子宫畸形情况，后经仔细观察，发现二维图像中子宫呈现三处内膜回声，并且都是独立存在的。观察卵巢，发现患者两侧卵巢良好，只有两个卵巢。根据B超检查，最终怀疑患者子宫为三宫腔子宫畸形。采用三维立体成像进行进一步确诊。患者子宫横切面的确呈现出三个内膜形态。
然后再做冠状切面，可以从发现，有两个宫腔内膜回声，宫底部位中间位置存在一个切迹，两个内部在宫颈处呈现融合状态，也就表示只有一个宫颈。另一个角度观看，可以发现宫底有些平，内膜分开较宽的距离，两个宫腔中间存在较宽的纵隔。
由于在二维上观察到的是明显的三个内膜形态，但是在冠状切面中却没有发现。因此，在探查操作中，通过旋转探头，出现了不同的发现。如图2所示，患者的子宫冠状切面呈现出明显的“三叶草征”，有明显的三个宫腔形态，并且只有一个宫颈，三个宫腔在宫颈内口的地方出现融合。
患者的子宫三维立体成像中，左侧的两个宫腔呈现前后分布，与右侧的宫腔距离相对较远，判断是一个特殊的子宫形态改变，左侧与右侧的宫底还存在一个切迹形态类似马鞍，三个宫腔中央纵隔在子宫宫颈内口地方融合。因此，根据检查结果最终诊断为患者是先天性子宫畸形，鞍型子宫伴完全性双纵隔子宫。
从子宫冠状切面三维立体标记图中还可以看出，患者子宫左侧两个宫腔是相互独立的，靠近左侧的有个宫角形态像是与左侧输卵管相连，右侧一个宫腔与右侧的输卵管相连，位于中间的宫腔并没有与输卵管相连。
2.讨论
2.1子宫畸形疾病特点
女性生殖器官的發育形成、分化过程中，受到诸如生殖器官细胞受体、性染色体基因、免疫因素、内分泌激素等内源性因素影响，以及如性激素类药物使用、有毒有害物质影响发育等外源性因素影响。在子宫经过两侧副中肾管发育、靠拢、合并成腔，中隔的融合消失以及肌层的产生等众多非常复杂的步骤。在这一过程中，如果中肾管衍生物发育不全引起发育异常，就会导致子宫与输卵管的发育异常，形成不同类型的子宫畸形，例如双子宫、双角子宫、纵隔子宫、单角子宫、残角子宫等。拖过子宫纵隔在吸收过程中，由于各种原因被终止，则会造成不同类型的纵隔子宫，子宫从宫底到宫颈内口纵隔的为完全纵隔子宫;子宫从宫底到宫颈内口上方纵隔的，但是纵隔深度超过了子宫基层厚度一半以上的是不完全纵隔子宫。按照欧洲妇科内镜协会（ESGE）2013年女性生殖系统畸形分类标准，本例患者的子宫宫腔畸形形态属于未分类畸形中，并且本例患者子宫畸形存在一定的特殊性，其存在三个宫腔和两个完全性中隔。这一类子宫畸形尚未纳入到子宫畸形明确分类中，属于罕见子宫畸形。
2.2罕见子宫畸形诊断
在罕见子宫畸形诊断中，使用三维立体成像探查术进行诊断，同时结合ESGE分类系统，能够对复杂的女性生殖器异常进行准确的诊断。但是，在罕见子宫畸形诊断中，有国外研究表明，还需要新的分类系统，帮助对先天性子宫畸形进行诊断与国际化交流。当前，国际上针对罕见子宫畸形的处理方法尚未形成统一标准，但国内针对子宫畸形采用经阴道三维超声成像诊断方法应用较多。
2.3在子宫纵隔处理上的认识
对于子宫畸形纵隔处理中，不同专家给出了不同的意见。有研究表明，通过对比经宫颈宫腔镜下子宫中隔切除术和经宫颈宫腔镜下子宫纵隔切开术发现，经宫颈宫腔镜下子宫纵隔切开术的时间更短，术中出血量更少，膨宫液的用量也较少，手术并发症发生率较低，并且对于不孕患者改善生殖预后也有良好的效果。同时，也有研究显示，对于双角纵隔子宫，通过宫腹腔镜联合完全双角子宫成形术能够直接从双角分叉处切开隔板，并切穿宫底，较易成功。针对本例患者治疗，可以根据患者实际情况，选择适用的治疗手段。
3.总结
总而言之，先天性子宫畸形病例相对不多，并且很多先天性畸形是当前医学界尚未掌握的。因此，在临床诊断过程中，仍旧需要紧跟时代发展，及时更新技术，专注研究，从而达到准确诊断目的，提高疾病的诊断准确率。
参考文献
[1]张建红.三维超声在先天性子宫畸形诊断中的应用价值评价[J].山西医药杂志，2019，48（11）：1353-1354.
[2]李梅，陈慧平，何国香，陈玲玲，刁飞扬，刘嘉茵.经阴道三维超声对先天性子宫畸形的诊断价值[J].中国妇幼健康研究，2018，29（11）：1418-1422.
[3]胡密淑，胡芯端.经阴道三维超声成像诊断子宫先天畸形临床应用价值研究[J].中国优生与遗传杂志，2017，25（03）：92-94.
[4]夏恩兰，于丹，黄晓武，马宁，肖豫，曲静.宫腹腔镜联合完全双角子宫成形术后成功分娩四例报告及文献复习[J].中华妇产科杂志，2015，50（10）：777-779.
[5]刘丹，哈春芳，吕春玲，刘培淑.两种不同术式对中隔子宫患者生殖预后改善的研究[J].实用妇产科杂志，2014，30（07）：540-543.
酒城全科医院 四川省泸州市 646000
关键词：三宫腔;子宫畸形;诊断
子宫畸形是生殖器官畸形中最常见的一种。其中，三宫腔子宫畸形是子宫先天性联合畸形中罕见一种畸形，又称为子宫三叶草征。子宫的先天畸形大多数形成于胎儿时期，胚胎发育的第5到10周。在女性生殖器官发育过程中，其形成、分化会受到多种内源性和外源性因素影响，导致原始性腺分化、发育、内生殖器的融合、管道的空化以及发育其他改变，从而造成子宫发育异常。我院于2020年10月19日收治1例三宫腔子宫畸形，二维超声图像存在异常，后经三维立体成像探查，诊断为三宫腔子宫畸形。现将病例临场资料报告如下。
1.病例
患者，女，21岁，因“长期月经不调，痛经”来院治疗。患者18岁初潮，月经量较多，时间较长，有淤血块，有较长的痛经史，月经长期不规律，淋漓10天到半个月左右。以往治疗一直按照月经不调进行治疗调理。
患者入院后，进行常规B超检查，发现子宫形态存在异常。在二维的图像中可以发现，图像上子宫纵切面不能观察到正常的内膜线，子宫较正常偏小。从图1的子宫横切面二维图像中可以看到，子宫的横切面存在明显的异常情况，子宫内膜从中央出现断开的情况，并且内膜的回声不一致。
通过B超检查，怀疑患者存在双角子宫畸形情况，后经仔细观察，发现二维图像中子宫呈现三处内膜回声，并且都是独立存在的。观察卵巢，发现患者两侧卵巢良好，只有两个卵巢。根据B超检查，最终怀疑患者子宫为三宫腔子宫畸形。采用三维立体成像进行进一步确诊。患者子宫横切面的确呈现出三个内膜形态。
然后再做冠状切面，可以从发现，有两个宫腔内膜回声，宫底部位中间位置存在一个切迹，两个内部在宫颈处呈现融合状态，也就表示只有一个宫颈。另一个角度观看，可以发现宫底有些平，内膜分开较宽的距离，两个宫腔中间存在较宽的纵隔。
由于在二维上观察到的是明显的三个内膜形态，但是在冠状切面中却没有发现。因此，在探查操作中，通过旋转探头，出现了不同的发现。如图2所示，患者的子宫冠状切面呈现出明显的“三叶草征”，有明显的三个宫腔形态，并且只有一个宫颈，三个宫腔在宫颈内口的地方出现融合。
患者的子宫三维立体成像中，左侧的两个宫腔呈现前后分布，与右侧的宫腔距离相对较远，判断是一个特殊的子宫形态改变，左侧与右侧的宫底还存在一个切迹形态类似马鞍，三个宫腔中央纵隔在子宫宫颈内口地方融合。因此，根据检查结果最终诊断为患者是先天性子宫畸形，鞍型子宫伴完全性双纵隔子宫。
从子宫冠状切面三维立体标记图中还可以看出，患者子宫左侧两个宫腔是相互独立的，靠近左侧的有个宫角形态像是与左侧输卵管相连，右侧一个宫腔与右侧的输卵管相连，位于中间的宫腔并没有与输卵管相连。
2.讨论
2.1子宫畸形疾病特点
女性生殖器官的發育形成、分化过程中，受到诸如生殖器官细胞受体、性染色体基因、免疫因素、内分泌激素等内源性因素影响，以及如性激素类药物使用、有毒有害物质影响发育等外源性因素影响。在子宫经过两侧副中肾管发育、靠拢、合并成腔，中隔的融合消失以及肌层的产生等众多非常复杂的步骤。在这一过程中，如果中肾管衍生物发育不全引起发育异常，就会导致子宫与输卵管的发育异常，形成不同类型的子宫畸形，例如双子宫、双角子宫、纵隔子宫、单角子宫、残角子宫等。拖过子宫纵隔在吸收过程中，由于各种原因被终止，则会造成不同类型的纵隔子宫，子宫从宫底到宫颈内口纵隔的为完全纵隔子宫;子宫从宫底到宫颈内口上方纵隔的，但是纵隔深度超过了子宫基层厚度一半以上的是不完全纵隔子宫。按照欧洲妇科内镜协会（ESGE）2013年女性生殖系统畸形分类标准，本例患者的子宫宫腔畸形形态属于未分类畸形中，并且本例患者子宫畸形存在一定的特殊性，其存在三个宫腔和两个完全性中隔。这一类子宫畸形尚未纳入到子宫畸形明确分类中，属于罕见子宫畸形。
2.2罕见子宫畸形诊断
在罕见子宫畸形诊断中，使用三维立体成像探查术进行诊断，同时结合ESGE分类系统，能够对复杂的女性生殖器异常进行准确的诊断。但是，在罕见子宫畸形诊断中，有国外研究表明，还需要新的分类系统，帮助对先天性子宫畸形进行诊断与国际化交流。当前，国际上针对罕见子宫畸形的处理方法尚未形成统一标准，但国内针对子宫畸形采用经阴道三维超声成像诊断方法应用较多。
2.3在子宫纵隔处理上的认识
对于子宫畸形纵隔处理中，不同专家给出了不同的意见。有研究表明，通过对比经宫颈宫腔镜下子宫中隔切除术和经宫颈宫腔镜下子宫纵隔切开术发现，经宫颈宫腔镜下子宫纵隔切开术的时间更短，术中出血量更少，膨宫液的用量也较少，手术并发症发生率较低，并且对于不孕患者改善生殖预后也有良好的效果。同时，也有研究显示，对于双角纵隔子宫，通过宫腹腔镜联合完全双角子宫成形术能够直接从双角分叉处切开隔板，并切穿宫底，较易成功。针对本例患者治疗，可以根据患者实际情况，选择适用的治疗手段。
3.总结
总而言之，先天性子宫畸形病例相对不多，并且很多先天性畸形是当前医学界尚未掌握的。因此，在临床诊断过程中，仍旧需要紧跟时代发展，及时更新技术，专注研究，从而达到准确诊断目的，提高疾病的诊断准确率。
参考文献
[1]张建红.三维超声在先天性子宫畸形诊断中的应用价值评价[J].山西医药杂志，2019，48（11）：1353-1354.
[2]李梅，陈慧平，何国香，陈玲玲，刁飞扬，刘嘉茵.经阴道三维超声对先天性子宫畸形的诊断价值[J].中国妇幼健康研究，2018，29（11）：1418-1422.
[3]胡密淑，胡芯端.经阴道三维超声成像诊断子宫先天畸形临床应用价值研究[J].中国优生与遗传杂志，2017，25（03）：92-94.
[4]夏恩兰，于丹，黄晓武，马宁，肖豫，曲静.宫腹腔镜联合完全双角子宫成形术后成功分娩四例报告及文献复习[J].中华妇产科杂志，2015，50（10）：777-779.
[5]刘丹，哈春芳，吕春玲，刘培淑.两种不同术式对中隔子宫患者生殖预后改善的研究[J].实用妇产科杂志，2014，30（07）：540-543.
酒城全科医院 四川省泸州市 646000