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【摘 要】 目的 探讨结石性胆囊炎并糖尿病老年病人的围手术期处理方法。 方法 回顾性分析四川省监狱管理局中心医院普通外科1998年1月至2010年12月收治的34例结石性胆囊炎并糖尿病老年病人的临床资料。 结果 全组无手术死亡病例，术后2—3天肠道功能恢复，无酮症酸中毒发生，均全愈。 结论 对结石性胆囊炎并糖尿病的老年病人围手术期应该用胰岛素控制血糖，同时避免低血糖症发生，充分做好术前准备和术后管理，则会达到理想的治疗效果。
【关键词】 结石性胆囊炎 老年人 围手术期 糖尿病
【Abstract】 Objective To investigate the treatment of the elderly calulous cholecystitis and cliabetes patients in their perioperation . Methods The clinical clata of 34 elderly caliulous cholecystitis and cliabetes from January 1998 to December 2010 in the general surgery of the center hospital in Sichuan provincial prison administration were analyzed retrospectively . Results on the group without mortality cases ， their intestinal function recoveried after operation 2—3 days ， there is no ketoacidosis ， they were recovered all . Conclusions The elderly calculous cholecystitis and diabetes should use insulin to control blood glucose ， at the same time ， avoid hypoglycemia ， make full preparation before surgery and take a good postoperative manadement ， then ， you’ll achieve the desired results .
【Key Word】 calculous cholecystitis ， elderly patients ， perioperation ， diabetes
老年结石性胆囊炎并糖尿病病人往往发病急，病情发展迅速，并发症多，手术耐受性差，手术风险高，治疗难度较大，因此，做好围手术期处理十分重要。本文分析1998年1月—2010年12月期间在我院收治的该类患者的治疗经验。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组34例，男16例，女18例，年龄60—80岁，平均68岁，1型糖尿病3例，2型糖尿病31例，均于发病48小时内就医，合并有高血压16例，冠心病5例，慢支炎4例。
1.2 临床表现：主诉为右上腹疼痛，发热，恶心； 查体：右上腹压痛34例（100%），肌紧张26例（76%）；彩超提示胆囊结石34例（100%），胆囊壁增厚、胆囊增大25例（74%），胆总管结石10例（29%）；静脉血糖10.8—20.3mmol/L之间。
1.3 治疗方法：入院后首先采用非手术治疗，包括禁食、补液、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，选用广谱、高效的三、四代头孢类加喹诺酮类抗生素抗感染治疗，血糖较高者静脉滴注胰岛素降血糖至8mmol/L左右；同时治疗其它基础疾病至达到平稳，然后均在全麻下施行了胆囊切除术，胆总管内有结石者同时施行胆总管切开取石并T管引流术；术后病检坏疽性胆囊炎20例，单纯性或化脓性胆囊炎14例。
1.4 结果：本组均治愈。术后2—3天肠道功能恢复，切口感染3例，余皆一期愈合。
2 讨论
老年病员生理机能下降，基础疾病较多，对炎症的应急反应迟钝，和并有糖尿病时其体液和细胞免疫功能均下降，且多数伴有小血管病变，周围组织血供减少，利于细菌繁殖，由于胆囊动脉多为一终末支，炎症时，易痉挛、栓塞，因此胆囊结石和并糖尿病的老年病人极易发生急性炎症反应，出现急性胆囊炎的表现；本组病人中胆囊坏疽者20例，均为胆囊壁散在的局灶性坏死，说明炎性反应严重，不易控制，稍迟手术则会发生胆囊穿孔，致全腹膜炎，反过来又会促使糖尿病加重，诱发酮症酸中毒，重者导致病人死亡可能。因此，在该类病人的围手术处理中，细致的术前准备、控制血糖、治疗基础疾病、手术切除胆囊、严格的术后管理是治疗成败的关键。
2.1 术前评估
结石性胆囊炎并糖尿病的老年病人术前须进行详细的病史询問及体格检查，常规进行心电图、心脏彩超、胸部X光片、肝肾功及电解质检查，有高血压者应将血压控制在160/90mmHg以下，且降压药物的应用应持续整个围手术期，心肺疾病患者通过治疗应使心肺功能达到能耐受手术水平。
2.2 血糖控制
口服降糖药治疗效果不佳者（10mmol/L以上），术前3天均常规予以胰岛素3餐餐前皮下注射，再配合饮食控制，按每日每公斤体重给予热量105—125.5kJ（25—30kcal）计算[1]，每日给碳水化合物250—400g，禁食者每日提供100—150g葡萄糖，将胰岛素按1u比5g糖的比例配制静滴，以供给基本能量需求，减少脂肪和蛋白质分解，预防酮症酸中毒的发生；当空腹血糖>13mmol/L时，必须接受胰岛素治疗；以前已使用胰岛素者，应继续使用。每日至少3次监测血糖，使血糖控制并稳定在7—8mmol/L之间的轻度高血糖状态；要注意不要出现低血糖反应，低血糖比轻度高血糖危害更大，因为低血糖会增加心、脑血管事件的发生率[2]。 2.3 手术日处理
手术一般安排在上午进行，避免长时间空腹，以稳定代谢。术晨测血糖一次，正常者不给予胰岛素，术中补液只能用复方氯化钠注射液。此类病人在手术时，由于神经内分泌的应激反应，拮抗胰岛素的激素释放增加，组织的葡萄糖摄取减少，肝糖生成增加，脂肪和蛋白分解增多，酮症酸中毒的危险增大，因此，该类病人的手术操作应由有经验的医师进行，在确保安全的条件下尽量缩短手术时间，避免术中出现意外；如果手术时间较长，可持续静脉滴注极化液，提供机体的能量需要，减少体内脂肪和蛋白质的分解，控制酮症酸中毒的发生，同时每小时监测一次血糖，使血糖控制在7—8mmol＼L范围内，让病人顺利渡过手术期；术后立即查血糖一次，并用5g糖比1u胰岛素的比例静脉补充能量，每2小时测定一次血糖，使血糖控制在8mmol/L左右。
2.4 术后处理
该类病人合并症多，术后病情变化较快，故术后要密切观察，多巡视，注意生命体征和腹部体征。有呼吸系统疾病的病人，术前就要指导患者进行呼吸及咳嗽训练，吸烟者应戒烟，应用抗生素、扩张支气管的药物和止咳化痰类药物治疗以改善呼吸功能；老年人呼吸功能减退，术后容易发生肺部并发症[3]，要密切观察肺部情况，因术中全麻插管、术后切口疼痛不敢咳嗽等原因，造成呼吸道分泌物增多且不易排出，易发生肺不张、肺部感染等肺部病变，故术后要鼓励并指导患者深呼吸，协助翻身、拍背，必要时超声雾化吸入，以利排痰，并持续术前的相关治疗，防止呼衰的出现。合并有心血管疾病的病人，术前应积极纠正各项不利于心功能的因素，如高热、贫血、电解质和酸碱平衡紊乱、低氧血症、高碳酸血症、低血容量和高血压，并用药物改善心功能和控制高血壓，选用对心血管系统影响较小的全身麻醉，术中加强监护，术后控制输液速度和输液量，防止心衰发生，适时镇痛，及时处理高血压，使血压控制在术前水平。及时复查血糖、电解质、肾功、血常规，发现问题，随时处理，需要时，请内科医师会诊协助诊治；糖尿病患者由于高血糖抑制伤口的炎性反应和新血管生成，也抑制多形核白细胞的功能，故其切口感染的机率增大，术后亦用广谱高效的抗生素控制切口感染，本组有3例发生切口感染，经较长时间治疗才愈合，这和其术后只使用了氨苄青霉素控制感染不力有关，后经改进，术后采用三、四代头孢类加喹诺酮类抗生素联合用药抗感染，就再未发生过切口感染；开始进食后，可逐步改用口服降糖药控制血糖。
本组病例术后肠功能恢复较慢，与糖尿病患者胃肠道功能紊乱有关，一是糖尿病人均有周围血管病变，消化道器官供血供氧不足导致功能降低，同时尚有神经损害，许多老年糖尿病病人患有糖尿病性胃轻瘫；二是该类患者腹腔感染重，对胃肠道功能的抑制也更加明显，这些都是胃肠道功能恢复较慢的原因。一般不需特殊处理，只需延后进食时间即可。
总之，结石性胆囊炎并糖尿病的老年病人围手术期处理首先应用胰岛素控制好血糖，但要避免低血糖症的发生，积极治疗并存疾病，做好充分的术前准备，术后严格的呼吸道管理、伤口的合理保护、维持水电解质平衡、选择广谱高效的抗生素控制感染、早期离床活动，尽量控制并发症的发生，均是治疗成败的关键。
参考文献
[1]陆再英，钟南山主编.内科学，第7版[M].北京：人民卫生出版社，2008：770—793.
[2] 韩萍.合并糖尿病老年病人围手术期处理[J].中国实用外科杂志，2009，29（2）：115—117.
[3] 罗勇.82例老年结石性急性胆囊炎临床分析[J].四川医学，2009，30（6）：885—887.
【关键词】 结石性胆囊炎 老年人 围手术期 糖尿病
【Abstract】 Objective To investigate the treatment of the elderly calulous cholecystitis and cliabetes patients in their perioperation . Methods The clinical clata of 34 elderly caliulous cholecystitis and cliabetes from January 1998 to December 2010 in the general surgery of the center hospital in Sichuan provincial prison administration were analyzed retrospectively . Results on the group without mortality cases ， their intestinal function recoveried after operation 2—3 days ， there is no ketoacidosis ， they were recovered all . Conclusions The elderly calculous cholecystitis and diabetes should use insulin to control blood glucose ， at the same time ， avoid hypoglycemia ， make full preparation before surgery and take a good postoperative manadement ， then ， you’ll achieve the desired results .
【Key Word】 calculous cholecystitis ， elderly patients ， perioperation ， diabetes
老年结石性胆囊炎并糖尿病病人往往发病急，病情发展迅速，并发症多，手术耐受性差，手术风险高，治疗难度较大，因此，做好围手术期处理十分重要。本文分析1998年1月—2010年12月期间在我院收治的该类患者的治疗经验。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组34例，男16例，女18例，年龄60—80岁，平均68岁，1型糖尿病3例，2型糖尿病31例，均于发病48小时内就医，合并有高血压16例，冠心病5例，慢支炎4例。
1.2 临床表现：主诉为右上腹疼痛，发热，恶心； 查体：右上腹压痛34例（100%），肌紧张26例（76%）；彩超提示胆囊结石34例（100%），胆囊壁增厚、胆囊增大25例（74%），胆总管结石10例（29%）；静脉血糖10.8—20.3mmol/L之间。
1.3 治疗方法：入院后首先采用非手术治疗，包括禁食、补液、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，选用广谱、高效的三、四代头孢类加喹诺酮类抗生素抗感染治疗，血糖较高者静脉滴注胰岛素降血糖至8mmol/L左右；同时治疗其它基础疾病至达到平稳，然后均在全麻下施行了胆囊切除术，胆总管内有结石者同时施行胆总管切开取石并T管引流术；术后病检坏疽性胆囊炎20例，单纯性或化脓性胆囊炎14例。
1.4 结果：本组均治愈。术后2—3天肠道功能恢复，切口感染3例，余皆一期愈合。
2 讨论
老年病员生理机能下降，基础疾病较多，对炎症的应急反应迟钝，和并有糖尿病时其体液和细胞免疫功能均下降，且多数伴有小血管病变，周围组织血供减少，利于细菌繁殖，由于胆囊动脉多为一终末支，炎症时，易痉挛、栓塞，因此胆囊结石和并糖尿病的老年病人极易发生急性炎症反应，出现急性胆囊炎的表现；本组病人中胆囊坏疽者20例，均为胆囊壁散在的局灶性坏死，说明炎性反应严重，不易控制，稍迟手术则会发生胆囊穿孔，致全腹膜炎，反过来又会促使糖尿病加重，诱发酮症酸中毒，重者导致病人死亡可能。因此，在该类病人的围手术处理中，细致的术前准备、控制血糖、治疗基础疾病、手术切除胆囊、严格的术后管理是治疗成败的关键。
2.1 术前评估
结石性胆囊炎并糖尿病的老年病人术前须进行详细的病史询問及体格检查，常规进行心电图、心脏彩超、胸部X光片、肝肾功及电解质检查，有高血压者应将血压控制在160/90mmHg以下，且降压药物的应用应持续整个围手术期，心肺疾病患者通过治疗应使心肺功能达到能耐受手术水平。
2.2 血糖控制
口服降糖药治疗效果不佳者（10mmol/L以上），术前3天均常规予以胰岛素3餐餐前皮下注射，再配合饮食控制，按每日每公斤体重给予热量105—125.5kJ（25—30kcal）计算[1]，每日给碳水化合物250—400g，禁食者每日提供100—150g葡萄糖，将胰岛素按1u比5g糖的比例配制静滴，以供给基本能量需求，减少脂肪和蛋白质分解，预防酮症酸中毒的发生；当空腹血糖>13mmol/L时，必须接受胰岛素治疗；以前已使用胰岛素者，应继续使用。每日至少3次监测血糖，使血糖控制并稳定在7—8mmol/L之间的轻度高血糖状态；要注意不要出现低血糖反应，低血糖比轻度高血糖危害更大，因为低血糖会增加心、脑血管事件的发生率[2]。 2.3 手术日处理
手术一般安排在上午进行，避免长时间空腹，以稳定代谢。术晨测血糖一次，正常者不给予胰岛素，术中补液只能用复方氯化钠注射液。此类病人在手术时，由于神经内分泌的应激反应，拮抗胰岛素的激素释放增加，组织的葡萄糖摄取减少，肝糖生成增加，脂肪和蛋白分解增多，酮症酸中毒的危险增大，因此，该类病人的手术操作应由有经验的医师进行，在确保安全的条件下尽量缩短手术时间，避免术中出现意外；如果手术时间较长，可持续静脉滴注极化液，提供机体的能量需要，减少体内脂肪和蛋白质的分解，控制酮症酸中毒的发生，同时每小时监测一次血糖，使血糖控制在7—8mmol＼L范围内，让病人顺利渡过手术期；术后立即查血糖一次，并用5g糖比1u胰岛素的比例静脉补充能量，每2小时测定一次血糖，使血糖控制在8mmol/L左右。
2.4 术后处理
该类病人合并症多，术后病情变化较快，故术后要密切观察，多巡视，注意生命体征和腹部体征。有呼吸系统疾病的病人，术前就要指导患者进行呼吸及咳嗽训练，吸烟者应戒烟，应用抗生素、扩张支气管的药物和止咳化痰类药物治疗以改善呼吸功能；老年人呼吸功能减退，术后容易发生肺部并发症[3]，要密切观察肺部情况，因术中全麻插管、术后切口疼痛不敢咳嗽等原因，造成呼吸道分泌物增多且不易排出，易发生肺不张、肺部感染等肺部病变，故术后要鼓励并指导患者深呼吸，协助翻身、拍背，必要时超声雾化吸入，以利排痰，并持续术前的相关治疗，防止呼衰的出现。合并有心血管疾病的病人，术前应积极纠正各项不利于心功能的因素，如高热、贫血、电解质和酸碱平衡紊乱、低氧血症、高碳酸血症、低血容量和高血压，并用药物改善心功能和控制高血壓，选用对心血管系统影响较小的全身麻醉，术中加强监护，术后控制输液速度和输液量，防止心衰发生，适时镇痛，及时处理高血压，使血压控制在术前水平。及时复查血糖、电解质、肾功、血常规，发现问题，随时处理，需要时，请内科医师会诊协助诊治；糖尿病患者由于高血糖抑制伤口的炎性反应和新血管生成，也抑制多形核白细胞的功能，故其切口感染的机率增大，术后亦用广谱高效的抗生素控制切口感染，本组有3例发生切口感染，经较长时间治疗才愈合，这和其术后只使用了氨苄青霉素控制感染不力有关，后经改进，术后采用三、四代头孢类加喹诺酮类抗生素联合用药抗感染，就再未发生过切口感染；开始进食后，可逐步改用口服降糖药控制血糖。
本组病例术后肠功能恢复较慢，与糖尿病患者胃肠道功能紊乱有关，一是糖尿病人均有周围血管病变，消化道器官供血供氧不足导致功能降低，同时尚有神经损害，许多老年糖尿病病人患有糖尿病性胃轻瘫；二是该类患者腹腔感染重，对胃肠道功能的抑制也更加明显，这些都是胃肠道功能恢复较慢的原因。一般不需特殊处理，只需延后进食时间即可。
总之，结石性胆囊炎并糖尿病的老年病人围手术期处理首先应用胰岛素控制好血糖，但要避免低血糖症的发生，积极治疗并存疾病，做好充分的术前准备，术后严格的呼吸道管理、伤口的合理保护、维持水电解质平衡、选择广谱高效的抗生素控制感染、早期离床活动，尽量控制并发症的发生，均是治疗成败的关键。
参考文献
[1]陆再英，钟南山主编.内科学，第7版[M].北京：人民卫生出版社，2008：770—793.
[2] 韩萍.合并糖尿病老年病人围手术期处理[J].中国实用外科杂志，2009，29（2）：115—117.
[3] 罗勇.82例老年结石性急性胆囊炎临床分析[J].四川医学，2009，30（6）：885—887.