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摘 要 病案是医院信息系统的核心，在医学研究和评价医院管理医疗技术水平的重要依据，是医学研究的重要信息资源、是医院的宝贵财富，因此，搞好病案管理对提高医院信息管理水平和医护质量为社会为人民健康服务有重要的意义。
关键词 病案 管理 应用
中图分类号：R197 文献标识码：A
病案管理是对病案资料收集、整理、装订、编码、归档和提供服务等一系列工作程序。病案档案不仅记载病人就诊、住院期间病情的变化，包括病史，实验室检查结果、影像资料、诊断、治疗用药、病人治疗转归等就医过程，是医护人员诊疗过程中所形成的全部医疗原始记录。随着国家法制的逐步完善，病案资料将成为一种法律依据。已逐步用于科研、教学、卫生、医疗管理、咨询并对处理医疗纠纷、评定伤残、保险赔偿等的依据。因此做好病案管理不但可提高医疗技术水平还可提高社会效益和经济效益。
一、逐步健全病案管理
清远市妇幼保健院（下称本院）是集妇女儿童保健、医疗、教学科研三位一体的一所市级妇女儿童综合医院。本院坚持“以保健为中心、保健与临床相结合、面向群体、面向基层、预防为主、的医疗方针，优质高效低耗管理模式，积极发展重点学科，形成院有特色，科有重点的技术优势，现今开设妇科、产科、儿科、新生儿科等30多个。病案管理逐步做强，在医院领导重视及临床各科室的大力支持密切配合下，病案室正逐步走向規范化管理。2011年起，病案室专业技术人员充实，办公面积扩大，设备完善。2013年医院全面铺开计算机网络信息化管理，向程序化、规范化和信息化发展，以快、准、方便的检索途径为医疗、社会、提供服务。
二、求严求实 完善管理制度
1、健全制度，设立病案管理委员会，病案管理能逐渐走向规范化除了领导因素外，很重要的一方面经验是健全了病案管理制度，医院设立病案管理委员会，由业务院长任主任，具体工作由医务科负责，层层有人抓，事事有人管，切实把各项管理制度落实到位，定期组织，定期检查考核病案，每月质量管理部门检查、科室之间交叉检查等；病案室及时将全院病案收集、整理、索引编目、编码、归档等工作；住院病案资料不得交给病人或家属传递和阅读，以免丢失和发生其他问题；一名住院病人只有一份病案和一个住院号，病人出院（或死亡）时由医师按格式填写病案的全部内容及首页，经审核，符合要求方予回收，否则退回该科室重新整理，定期召开会议，通报病案管理中存在问题，开展病案管理的学术讨论；主管领导每年组织对病案的总结、评比、表彰活动。
2、病案室工作人员主动下科室收集病案，并做好回收，按ICD-10编码、整理、装订、三天内上架存档，对不符合要求的及时提出意见，及时修改，发现问题及时解决，并做好登记，确保质量；因特殊医师不能及时整理时，病案室则先将病案收集，事后请有关医师再到病案室整理，使病案一目了然，做到专人专责，正确编码，不断提高病案管理水平，更好地为医疗、为社会服务。
三、病案资料的应用
1、为医院临床服务。近年来临床科室利用病案资料撰写：（1）《子宫腔填塞纱条治疗前置胎盘剖宫产术中大出血》、该方法简便、快速、安全、有效，不会增加患者产后感染机率及出血率，有效地保留产妇的生育能力。（2）撰写《妊娠期糖尿病结局的分析》指导妊妇在妊娠期合理控制饮食，通过运动治疗，必要时药物治疗，从而减少妊娠期并发症发生，降低糖尿病围生儿发病率及新生儿死亡。
2、为卫生防病工作服务。本人撰写《67例婴幼儿腹泻病例分析》分析婴幼儿腹泻与环境卫生、卫生知识、喂养方法、气温季节密切关系，提出要认真贯彻《母婴保健法》做好预防措施，从而有效地降低了婴幼儿腹泻发病率。本人又将2012年在我院住院分娩出生的新生儿4600例进行分析，活产4620人，出生缺陷59例，出生缺陷发生率为127/万分，出生缺陷类型依次为先天性心脏病、多指（趾）、隐睾、唐氏综合症、男性尿道下裂、耳畸形、唇腭裂、肛门闭锁、脑积水等，并对先天性畸形缺陷病资料进行分析，提出引起出生缺陷的相关因素，为制订优生优育，提高人口素质提供了依据，政府已实行对孕前、产前免费、体检一次，减少出生缺陷病。
3、为社会服务。1996年我院协助执法部门利用病案资料控告XX市XX单位XXX人犯重婚罪事实，使其绳之以法，有力地保障妇女儿童的健康。2013清远市社会保险基金管理局为规范基本医疗保险管理，确保医保基金平稳运行，病案室能及时提供各项相关数据，为制定新管理规范提供有力的依据。
病案管理是一门新的学科，要严格按照ICD-10编码及《病历书写与管理规范》进行管理，树立和强化法制观念，全面落实《中华人民共和国母婴保健法》《行政诉讼法》《医疗事故处理办法》等法规。正确处理好各医疗业务与病案管理工作的关系，增加投入，更新设施，要不断提高管理人员素质、管理水平；落实岗位责任制，增强自我约束能力，使病案管理工作更好为临床、科研、社会服务。
（作者单位：广东省清远市妇幼保健院）
参考文献：
[1]梁若柽等，优质高效低耗管理模式在延伸[J]现代医院杂志，2013.13（6）.
[2]广东省病历书写与管理规范[s].广东省卫生厅.2010.
关键词 病案 管理 应用
中图分类号：R197 文献标识码：A
病案管理是对病案资料收集、整理、装订、编码、归档和提供服务等一系列工作程序。病案档案不仅记载病人就诊、住院期间病情的变化，包括病史，实验室检查结果、影像资料、诊断、治疗用药、病人治疗转归等就医过程，是医护人员诊疗过程中所形成的全部医疗原始记录。随着国家法制的逐步完善，病案资料将成为一种法律依据。已逐步用于科研、教学、卫生、医疗管理、咨询并对处理医疗纠纷、评定伤残、保险赔偿等的依据。因此做好病案管理不但可提高医疗技术水平还可提高社会效益和经济效益。
一、逐步健全病案管理
清远市妇幼保健院（下称本院）是集妇女儿童保健、医疗、教学科研三位一体的一所市级妇女儿童综合医院。本院坚持“以保健为中心、保健与临床相结合、面向群体、面向基层、预防为主、的医疗方针，优质高效低耗管理模式，积极发展重点学科，形成院有特色，科有重点的技术优势，现今开设妇科、产科、儿科、新生儿科等30多个。病案管理逐步做强，在医院领导重视及临床各科室的大力支持密切配合下，病案室正逐步走向規范化管理。2011年起，病案室专业技术人员充实，办公面积扩大，设备完善。2013年医院全面铺开计算机网络信息化管理，向程序化、规范化和信息化发展，以快、准、方便的检索途径为医疗、社会、提供服务。
二、求严求实 完善管理制度
1、健全制度，设立病案管理委员会，病案管理能逐渐走向规范化除了领导因素外，很重要的一方面经验是健全了病案管理制度，医院设立病案管理委员会，由业务院长任主任，具体工作由医务科负责，层层有人抓，事事有人管，切实把各项管理制度落实到位，定期组织，定期检查考核病案，每月质量管理部门检查、科室之间交叉检查等；病案室及时将全院病案收集、整理、索引编目、编码、归档等工作；住院病案资料不得交给病人或家属传递和阅读，以免丢失和发生其他问题；一名住院病人只有一份病案和一个住院号，病人出院（或死亡）时由医师按格式填写病案的全部内容及首页，经审核，符合要求方予回收，否则退回该科室重新整理，定期召开会议，通报病案管理中存在问题，开展病案管理的学术讨论；主管领导每年组织对病案的总结、评比、表彰活动。
2、病案室工作人员主动下科室收集病案，并做好回收，按ICD-10编码、整理、装订、三天内上架存档，对不符合要求的及时提出意见，及时修改，发现问题及时解决，并做好登记，确保质量；因特殊医师不能及时整理时，病案室则先将病案收集，事后请有关医师再到病案室整理，使病案一目了然，做到专人专责，正确编码，不断提高病案管理水平，更好地为医疗、为社会服务。
三、病案资料的应用
1、为医院临床服务。近年来临床科室利用病案资料撰写：（1）《子宫腔填塞纱条治疗前置胎盘剖宫产术中大出血》、该方法简便、快速、安全、有效，不会增加患者产后感染机率及出血率，有效地保留产妇的生育能力。（2）撰写《妊娠期糖尿病结局的分析》指导妊妇在妊娠期合理控制饮食，通过运动治疗，必要时药物治疗，从而减少妊娠期并发症发生，降低糖尿病围生儿发病率及新生儿死亡。
2、为卫生防病工作服务。本人撰写《67例婴幼儿腹泻病例分析》分析婴幼儿腹泻与环境卫生、卫生知识、喂养方法、气温季节密切关系，提出要认真贯彻《母婴保健法》做好预防措施，从而有效地降低了婴幼儿腹泻发病率。本人又将2012年在我院住院分娩出生的新生儿4600例进行分析，活产4620人，出生缺陷59例，出生缺陷发生率为127/万分，出生缺陷类型依次为先天性心脏病、多指（趾）、隐睾、唐氏综合症、男性尿道下裂、耳畸形、唇腭裂、肛门闭锁、脑积水等，并对先天性畸形缺陷病资料进行分析，提出引起出生缺陷的相关因素，为制订优生优育，提高人口素质提供了依据，政府已实行对孕前、产前免费、体检一次，减少出生缺陷病。
3、为社会服务。1996年我院协助执法部门利用病案资料控告XX市XX单位XXX人犯重婚罪事实，使其绳之以法，有力地保障妇女儿童的健康。2013清远市社会保险基金管理局为规范基本医疗保险管理，确保医保基金平稳运行，病案室能及时提供各项相关数据，为制定新管理规范提供有力的依据。
病案管理是一门新的学科，要严格按照ICD-10编码及《病历书写与管理规范》进行管理，树立和强化法制观念，全面落实《中华人民共和国母婴保健法》《行政诉讼法》《医疗事故处理办法》等法规。正确处理好各医疗业务与病案管理工作的关系，增加投入，更新设施，要不断提高管理人员素质、管理水平；落实岗位责任制，增强自我约束能力，使病案管理工作更好为临床、科研、社会服务。
（作者单位：广东省清远市妇幼保健院）
参考文献：
[1]梁若柽等，优质高效低耗管理模式在延伸[J]现代医院杂志，2013.13（6）.
[2]广东省病历书写与管理规范[s].广东省卫生厅.2010.