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血液透析护理不良事件(Adverse Events,AE)是影响护理质量和患者安全的重要因素。本文对导致血液透析护理不良事件发生的风险因素及临床常用的管理方法和效果进行分析和评价,为进一步降低AE的发生风险和提高护理质量提供依据。对近10年国内外有关血液透析护理不良事件发生的相关因素及风险管理的文献进行综述。血液透析单元中人员、设备、环境、管理都是导致护理不良事件的风险因素。利用根本原因分析法(Root Cause Analysis,RCA)对已发生的不良事件进行回顾性地分析,找出整个系统中深层次的缺陷与