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【摘要】 急腹症,是一类以急性腹痛为突出表现,需要早期诊断和及时处理的腹部疾病[1]。是急诊科医生最常碰到的,也是最怕碰到的临床病例。急腹症在急诊时处理时间短,观察时间少,其他干扰多等主客观条件的限制,很易漏诊,误诊,或一时诊断不清。为吸取教训,分析原因,减少误诊,现将本科2006年6月至2009年6月期间被误诊的急腹症33例总结,研究。
【关键词】 急腹症;急诊;误诊
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男21例,女12例;年龄14 ～70岁,平均33岁。
1.2 临床表现 腹痛32例,并恶心、呕吐26例,腹泻10例,腹胀6例,休克2例,腹部压痛、反跳痛30例。
1.3 诊断方法 主要依靠病史、体检及相关辅助检查,及手术后证实。
1.4 典型病例 例1,患者男,25岁以“上腹涨痛1 d”来诊。既往有胃痛史2年余,未规则治疗。查体:全腹均有压痛、反跳痛,无明确压痛点,腹部X线透视示:右隔下游离气体,诊断为胃穿孔。上腹正中切口手术。术中胃未见穿孔,向下腹探查,并探查全小肠证实回肠穿孔,行回肠段切除端端吻合后冲洗腹腔,置引流管关腹。抗感染,支持等治疗痊愈出院。例2,患者男,51岁。因“上腹痛8 h”来诊,腹痛呈持续性,较剧烈,前倾坐位时腹痛稍缓解,但呈进行性加重。上腹有压痛、反跳痛。B超示胰腺轻度水肿,血淀粉酶轻度增高,诊断为急性胰腺炎,收住院。后证实为胃穿孔,术后痊愈。例3,患者女,65岁。因“上腹胀痛2 d,加剧2 h”来诊,既往偶有胃痛,余无特殊,未规则诊疗。查体:腹稍胀板状腹,全腹压痛反跳痛明显,行腹平片示左膈下游离气体。以消化性溃疡穿孔收住院,急诊手术,诊断为:胃癌急性穿孔。行修补,引流术后转上级医院拟行胃癌根治术。例4,患者男,45岁。以“上腹疼痛2 d”来诊,腹痛呈持续性,曾经在院外用山莨菪碱,庆大霉素注射不见好转。查体:血压60/40 mm Hg,急性面容,面色苍白,四肢湿冷,心音弱,双肺无啰音,上腹明显压痛、反跳痛。考虑可能为化脓性胆管炎、急性胰腺炎或胃穿孔,合并感染性休克。患者到医院后很快出现意识丧失,心电监护示室性心动过速,心电图多个V导联ST段明显抬高,提示急性前壁心肌梗死。经用利多卡因,扩管,心肺复苏抢救,未能成功,送入住院后死亡。例5,患者男,31岁。以“右上腹痛1 d”来诊,腹痛呈持续性,较剧烈。查体:T38.7℃,双肺未闻及啰音,心率90次/min,律齐,未闻及杂音,右上腹明显压痛及反跳痛,Murphy征阳性。B超检查示胆囊轻度感染征象,收住外科准备手术。术前白细胞19.1×109/L,中性粒细胞0.92,淋巴细胞0. 10; X线胸片示右侧大叶性肺炎。予抗生素及支持治疗,痊愈出院。例6,患者女,35岁。以“呕吐、腹泻6 h”来诊,有不洁饮食史,下腹部涨痛,排黄稀便6次。查体:T37.5°C,血压80/60 mm Hg。心肺未见异常,脐周压痛。考虑为急性胃肠炎,给予山莨菪碱肌内注射,补液,抗炎。无好转,血压无回升。行B超检查示右侧输卵管妊娠破裂,腹腔积液,收妇科急诊手术,痊愈出院。例6,患者男,24岁。因“喝饮料后头昏,腹痛,呕吐1 h”来诊,神志清,精神差,生命体征及瞳孔未见异常,头枕部一伤口已结血痂,剑突下压痛。诊为急性胃炎予补液等治疗。2 h后抽搐,昏迷,追问3 d前头部外伤史,即行头CT示:颅内出血,脑疝?送脑外科住院,4 d后死亡:脑疝形成。
2 讨论
2.1 误诊原因分析
2.1.1 临床思维简单 临床医师往往形成许多固有的诊断思维,对特殊病例则不易想到。某些内科疾病,如急性心肌梗死、大叶性肺炎,因累及横隔及肋间神经,因与腹部的神经分布相重叠,因此,患者上腹部剧烈疼痛及明显压痛、反跳痛,而误诊为急腹症。特别是老年患者上腹痛,往往易为急性心肌梗死,如无典型病史或是疾病的低危人群则易造成误诊。
2.1.2 病史采集欠全面 简单相信患者提供的片面病史及对疾病的直接印象,而未作全面检查及分析。如女性患者以恶心、呕吐、腹痛、腹泻就诊,无明确停经史,易误诊为胃肠炎,而不易考虑异位妊娠破裂的可能。临床遇到腹型癫痫、腹型过敏性紫癜、脑外伤致呕吐等一些少见疾病,考虑不全面,造成误诊。
2.1.3 过于依赖辅助检查,忽略全面的病史,体格检查 腹部X线透视显示隔下游离气体,盲目诊断为上消化道穿孔。而事实上腹内出现游离气体是腹腔内空腔脏器穿孔的共同特征。一些妇科疾病,如盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转,突发急性腹痛,如位于右侧,则易误诊为急性阑尾炎。盆腔炎一般仅有少量盆腔积液,大多可以通过保守治疗而痊愈,如诊断正确,可免剖腹探查。
2.1.4 基础知识不扎实 从病理生理来考虑某一疾病,自以为合理,而造成误诊。如胃十二指肠穿孔,胃内容物往往沿右结肠旁沟流至右下腹,临床上表现为上腹及右下腹压痛,如人体解剖知识不扎实,常与压痛点不典型的阑尾炎相混淆。
2.1.5 受临床表现及医技检查的误导而误诊 对检查结果未能全面考虑,综合分析。例如胰腺炎的上腹痛,患者常采取前倾半坐位以减轻疼痛,而胃十二指肠穿孔常呈平卧位板状腹,但也有穿孔患者取半坐位时疼痛减轻,且两种疾病都有淀粉酶增高,有时会造成误诊。
2.2 减少误诊的对策
2.2.1 详细了解病史,体格检查,完善相关辅助检查。特别是在决定手术之前,应仔细分析病史及各种检查结果,有疑问时,尽量取探查切口,由于病灶在腹腔内的位置不同,病变的性质和手术的方式也各不相同,因此,腹部切口的位置和长短也必须因人而异,强调个性化对待[2]。
2.2.2 合理安排时机,进行必要辅助检查 急性腹痛患者特殊检查项目包括:X线检查腹部,可诊断胃潴留、肠梗阻和肠穿孔,胃癌腹平片显示膈下大量游离气体[3-5]; B超可发现动脉病、胆道结石、肝脏肾脏结石、囊肿、肿瘤等;X线钡餐灌肠检查有助于诊断肠道的某些炎性反应病变、肿瘤、梗阻和扭转,对小儿肠套叠,兼有诊断和治疗价值;CT和磁共振检查能确诊一些特殊病变。Rao等研究发现腹部CT对于急性阑尾炎直接征象特异度高达100%,对显示阑尾周围炎性反应的敏感度达100%[6]。
2.2.3 对于病情暂时表现不明确的,如病情许可,应尽量保守治疗,并进行相关转科的会诊,讨论,以降低误诊,漏诊的风险。对老年腹痛患者应仔细询问病史,行体格检查和常规检查心电图,发现异常及时完善心肌酶和肌钙蛋白等检查,迅速诊断[7]。
参考文献
[1] 吴在德,吴肇汉.外科学.人民卫生出版社,2006.
[2] 中华医学会外科分会外科手术学学组.中国实用外科杂志,2008,10:793-796.
[3] 赵元顺.粘连性肠梗阻误诊为急性阑尾炎. 临床误诊误治杂志,2009,9:27.
[4] 杨维良,等.胃癌急性穿孔182例临床分析.中华胃肠外科杂志,2009,3:199-200.
[5] Kasakura Y,Ajani JA,Fujii M,et al.Management of perforated gastric carcinoma:a report of 16 cases and review of world literature .Am Surg,2002,68(5):434-440.
[6] Rao P M,Wittenberg J,McDowell R K,et al.Appendicitis:use of arrowhead sign for diagnosis at CT.Radiology,1997,202(2):363-366.
[7] 沈新秀,等.以腹痛为表现的心肌梗死二例报告.临床误诊误治杂志,2009,4:13-14.
【关键词】 急腹症;急诊;误诊
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男21例,女12例;年龄14 ～70岁,平均33岁。
1.2 临床表现 腹痛32例,并恶心、呕吐26例,腹泻10例,腹胀6例,休克2例,腹部压痛、反跳痛30例。
1.3 诊断方法 主要依靠病史、体检及相关辅助检查,及手术后证实。
1.4 典型病例 例1,患者男,25岁以“上腹涨痛1 d”来诊。既往有胃痛史2年余,未规则治疗。查体:全腹均有压痛、反跳痛,无明确压痛点,腹部X线透视示:右隔下游离气体,诊断为胃穿孔。上腹正中切口手术。术中胃未见穿孔,向下腹探查,并探查全小肠证实回肠穿孔,行回肠段切除端端吻合后冲洗腹腔,置引流管关腹。抗感染,支持等治疗痊愈出院。例2,患者男,51岁。因“上腹痛8 h”来诊,腹痛呈持续性,较剧烈,前倾坐位时腹痛稍缓解,但呈进行性加重。上腹有压痛、反跳痛。B超示胰腺轻度水肿,血淀粉酶轻度增高,诊断为急性胰腺炎,收住院。后证实为胃穿孔,术后痊愈。例3,患者女,65岁。因“上腹胀痛2 d,加剧2 h”来诊,既往偶有胃痛,余无特殊,未规则诊疗。查体:腹稍胀板状腹,全腹压痛反跳痛明显,行腹平片示左膈下游离气体。以消化性溃疡穿孔收住院,急诊手术,诊断为:胃癌急性穿孔。行修补,引流术后转上级医院拟行胃癌根治术。例4,患者男,45岁。以“上腹疼痛2 d”来诊,腹痛呈持续性,曾经在院外用山莨菪碱,庆大霉素注射不见好转。查体:血压60/40 mm Hg,急性面容,面色苍白,四肢湿冷,心音弱,双肺无啰音,上腹明显压痛、反跳痛。考虑可能为化脓性胆管炎、急性胰腺炎或胃穿孔,合并感染性休克。患者到医院后很快出现意识丧失,心电监护示室性心动过速,心电图多个V导联ST段明显抬高,提示急性前壁心肌梗死。经用利多卡因,扩管,心肺复苏抢救,未能成功,送入住院后死亡。例5,患者男,31岁。以“右上腹痛1 d”来诊,腹痛呈持续性,较剧烈。查体:T38.7℃,双肺未闻及啰音,心率90次/min,律齐,未闻及杂音,右上腹明显压痛及反跳痛,Murphy征阳性。B超检查示胆囊轻度感染征象,收住外科准备手术。术前白细胞19.1×109/L,中性粒细胞0.92,淋巴细胞0. 10; X线胸片示右侧大叶性肺炎。予抗生素及支持治疗,痊愈出院。例6,患者女,35岁。以“呕吐、腹泻6 h”来诊,有不洁饮食史,下腹部涨痛,排黄稀便6次。查体:T37.5°C,血压80/60 mm Hg。心肺未见异常,脐周压痛。考虑为急性胃肠炎,给予山莨菪碱肌内注射,补液,抗炎。无好转,血压无回升。行B超检查示右侧输卵管妊娠破裂,腹腔积液,收妇科急诊手术,痊愈出院。例6,患者男,24岁。因“喝饮料后头昏,腹痛,呕吐1 h”来诊,神志清,精神差,生命体征及瞳孔未见异常,头枕部一伤口已结血痂,剑突下压痛。诊为急性胃炎予补液等治疗。2 h后抽搐,昏迷,追问3 d前头部外伤史,即行头CT示:颅内出血,脑疝?送脑外科住院,4 d后死亡:脑疝形成。
2 讨论
2.1 误诊原因分析
2.1.1 临床思维简单 临床医师往往形成许多固有的诊断思维,对特殊病例则不易想到。某些内科疾病,如急性心肌梗死、大叶性肺炎,因累及横隔及肋间神经,因与腹部的神经分布相重叠,因此,患者上腹部剧烈疼痛及明显压痛、反跳痛,而误诊为急腹症。特别是老年患者上腹痛,往往易为急性心肌梗死,如无典型病史或是疾病的低危人群则易造成误诊。
2.1.2 病史采集欠全面 简单相信患者提供的片面病史及对疾病的直接印象,而未作全面检查及分析。如女性患者以恶心、呕吐、腹痛、腹泻就诊,无明确停经史,易误诊为胃肠炎,而不易考虑异位妊娠破裂的可能。临床遇到腹型癫痫、腹型过敏性紫癜、脑外伤致呕吐等一些少见疾病,考虑不全面,造成误诊。
2.1.3 过于依赖辅助检查,忽略全面的病史,体格检查 腹部X线透视显示隔下游离气体,盲目诊断为上消化道穿孔。而事实上腹内出现游离气体是腹腔内空腔脏器穿孔的共同特征。一些妇科疾病,如盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转,突发急性腹痛,如位于右侧,则易误诊为急性阑尾炎。盆腔炎一般仅有少量盆腔积液,大多可以通过保守治疗而痊愈,如诊断正确,可免剖腹探查。
2.1.4 基础知识不扎实 从病理生理来考虑某一疾病,自以为合理,而造成误诊。如胃十二指肠穿孔,胃内容物往往沿右结肠旁沟流至右下腹,临床上表现为上腹及右下腹压痛,如人体解剖知识不扎实,常与压痛点不典型的阑尾炎相混淆。
2.1.5 受临床表现及医技检查的误导而误诊 对检查结果未能全面考虑,综合分析。例如胰腺炎的上腹痛,患者常采取前倾半坐位以减轻疼痛,而胃十二指肠穿孔常呈平卧位板状腹,但也有穿孔患者取半坐位时疼痛减轻,且两种疾病都有淀粉酶增高,有时会造成误诊。
2.2 减少误诊的对策
2.2.1 详细了解病史,体格检查,完善相关辅助检查。特别是在决定手术之前,应仔细分析病史及各种检查结果,有疑问时,尽量取探查切口,由于病灶在腹腔内的位置不同,病变的性质和手术的方式也各不相同,因此,腹部切口的位置和长短也必须因人而异,强调个性化对待[2]。
2.2.2 合理安排时机,进行必要辅助检查 急性腹痛患者特殊检查项目包括:X线检查腹部,可诊断胃潴留、肠梗阻和肠穿孔,胃癌腹平片显示膈下大量游离气体[3-5]; B超可发现动脉病、胆道结石、肝脏肾脏结石、囊肿、肿瘤等;X线钡餐灌肠检查有助于诊断肠道的某些炎性反应病变、肿瘤、梗阻和扭转,对小儿肠套叠,兼有诊断和治疗价值;CT和磁共振检查能确诊一些特殊病变。Rao等研究发现腹部CT对于急性阑尾炎直接征象特异度高达100%,对显示阑尾周围炎性反应的敏感度达100%[6]。
2.2.3 对于病情暂时表现不明确的,如病情许可,应尽量保守治疗,并进行相关转科的会诊,讨论,以降低误诊,漏诊的风险。对老年腹痛患者应仔细询问病史,行体格检查和常规检查心电图,发现异常及时完善心肌酶和肌钙蛋白等检查,迅速诊断[7]。
参考文献
[1] 吴在德,吴肇汉.外科学.人民卫生出版社,2006.
[2] 中华医学会外科分会外科手术学学组.中国实用外科杂志,2008,10:793-796.
[3] 赵元顺.粘连性肠梗阻误诊为急性阑尾炎. 临床误诊误治杂志,2009,9:27.
[4] 杨维良,等.胃癌急性穿孔182例临床分析.中华胃肠外科杂志,2009,3:199-200.
[5] Kasakura Y,Ajani JA,Fujii M,et al.Management of perforated gastric carcinoma:a report of 16 cases and review of world literature .Am Surg,2002,68(5):434-440.
[6] Rao P M,Wittenberg J,McDowell R K,et al.Appendicitis:use of arrowhead sign for diagnosis at CT.Radiology,1997,202(2):363-366.
[7] 沈新秀,等.以腹痛为表现的心肌梗死二例报告.临床误诊误治杂志,2009,4:13-14.