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目的:为减少门诊药房发药差错提供参考。方法:对某院门诊药房出现的发药差错进行归因分析,找出容易出错的药品及原因,并制订防范措施。结果与结论:常出现发药差错的药品主要表现在外包装相似、药品名称相同而剂量不同、药品名称相同而剂型不同、药品名称相同而厂家不同、药品名称相同而规格不同、药品名称相同而用途不同、药品名称相似等;另外给药途径、时间、剂量、药品数量等交代错误也是常见的发药差错。造成发药差错的原因主要有处方因素、环境因素、患者因素、收费环节因素、管理因素、药师因素等。可通过加强药师责任心、规范调剂流程、调整药房布局、合理调配人员、坚持"唱名"发药、设立醒目标志等进行防范,以减少医院门诊药房发药差错。