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[摘要] 目的 探讨颅脑损伤术后并发脑梗死的相关因素。 方法 回顾性分析颅脑损伤手术治疗患者89例的临床资料，根据是否出现术后脑梗死分为脑梗死组和对照组。比较两组患者的临床资料，分析患者发生术后脑梗死的相关因素。 结果 术后脑梗死组患者年龄≥61岁的比例、脑内血肿的比例、患者有高血压、糖尿病、房颤病史的比例、受伤至入院时间>12 h的患者比例、吸烟饮酒的患者比例也显著高于对照组（P<0.05或P<0.01）。 结论 颅脑损伤术后脑梗死是严重的并发症，而高龄、脑内血肿、受伤至入院时间长、患者合并高血压、糖尿病、房颤以及有吸烟和饮酒史是患者发生术后脑梗死的危险因素。
[关键词] 颅脑损伤；手术；脑梗死；相关因素
[中图分类号] R651.15 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）16-0071-03
[Abstract] Objective To discuss related factors of postoperative after infarction brain injury. Methods Clinical data of 89 cases with surgical treatment of traumatic brain injury were respectively analyzed. All cases were divided into infarction group and control group according to whether postoperative infarction. Clinical data of two group were analyzed， and related factors of postoperative cerebral brain injury were analyzed. Results Ratio of age ≥61 years old， intracerebral hematoma， patients with history of hypertension， diabetes， atrial fibrillation， injury to hospitalization time >12 h， smoking and drinking of infarction group were higher than control group（P<0.05 or P<0.01）. Conclusion Postoperative infarction is serious complications of traumatic brain injury， and advanced age， intracerebral hematoma， a long time from injury to admission， patients with hypertension， diabetes and atrial fibrillation， and smoking and drinking history are related factors of postoperative cerebral.
[Key words] Traumatic brain injury； Surgery； Infarction； Related factors
目前颅脑外伤的发生率较高，手术是治疗严重颅脑外伤的主要方法，但是部分患者术后会出现大面积脑梗死，一旦出现，具有较高的致残率和致死率[1，2]。本文对89例颅脑外伤手术治疗患者的临床资料进行回顾性分析，根据患者是否出现术后脑梗死进行分组，分析患者发生术后脑梗死的相关因素，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2013年1月～2014年3月在我院手术治疗的颅脑损伤患者89例的临床资料。其中34例发生术后大面积脑梗死为脑梗死组，55例未发生术后脑梗死为对照组。术后脑梗死组患者男26例，女8例，年龄15～81岁，受伤至入院时间1～25 h。对照组男37例，女18例，年龄17～83岁；受伤至入院时间30 min～24 h。
1.2 研究方法
记录两组患者的性别、平均年龄、致伤原因、受伤至入院时间、生活习惯、受伤部位等资料进行比较。
1.3统计学方法
采用SPSS11.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较
术后脑梗死组患者年龄≥61岁的比例显著高于对照组（P<0.05）。见表1。
2.2 两组致伤部位以及病史比较
术后脑梗死组患者脑内血肿的比例更高，患者有高血压、糖尿病、房颤病史的比例更高（P<0.05）。见表2。
2.3两组受伤至入院时间以及生活习惯比较
术后脑梗死组受伤至入院时间>12 h的患者比例显著高于对照组（P<0.05）；吸烟饮酒的患者比例也显著高于对照组（P<0.01）。见表3。
3讨论
脑梗死是颅脑损伤术后严重的并发症之一，一旦发生，致残率及致死率均较高，影响患者的预后。颅脑损伤术后并发脑梗死与手术导致患者局部血液供应发生改变有关，脑组织出现缺血性损害，在颅脑损伤基础上发生脑梗死，增加了患者的致残率以及死亡率[3-5]。颅脑损伤后出现的脑梗死是一个不容忽视的严重问题。如果没能及时诊断和治疗，会导致患者病情快速恶化，增加后遗症发生率，甚至危及患者生命，尤其是对于大面积的脑梗死以及脑干丘脑等重要部位发生的脑梗死，更容易导致患者病情恶化。大脑组织缺血是导致脑梗死的主要原因。颅压升高导致脑组织受压，脑血管扭曲变形、痉挛，均可导致血管供血区的缺血而发生脑梗死。当颅内压升高到60～80 mmHg、脑灌注压下降到10～20 mmHg时，脑循环接近停止。颅脑损伤导致颅内压增加，脑疝形成，脑静脉回流受阻，动静脉系统血栓形成，从而发生脑梗死。因此在临床工作中，颅脑损伤后，应尽早控制颅内压升高，手术治疗的患者应密切观察患者病情，一旦出现短期内生命体征改变，意识障碍加重，应及时复查头颅CT，及时诊断，及时治疗。颅脑损伤术后发生的脑梗死常常诊断困难，尤其是颅内血肿清除术、脑挫裂伤术后患者，通常治疗的重心放在血肿或者严重挫裂伤清除术后脑组织恢复上，更容易掩盖术后脑梗死的临床症状，导致患者致残率以及致死率居高不下[6，7]。因此在临床工作中应引起重视，及时行头颅CT或者MRI等辅助检查，避免耽误治疗。有研究显示，颅脑损伤术后脑梗死与手术部位水肿、坏死有关，新鲜梗死灶在CT上呈低密度区，与水肿较难区别，能够被强化。 颅脑损伤术后发生脑梗死的机制学术界目前并不十分统一，总结主要有以下几点：①颅脑损伤患者在术前、术中颅内压升高，因此使用大量的脱水剂，导致血液浓缩，再加上术中失血，术后患者血液浓缩、血液黏稠度增加、血流缓慢，导致脑血栓形成；②部分颅脑损伤术后患者凝血功能检查显示患者呈高凝状态，颅脑损伤以及手术均可破坏脑组织，而脑组织破坏后导致儿茶酚胺、5-羟色胺等血管活性物质释放，导致脑血管痉挛，从而导致脑梗死的发生；③颅脑损伤后脑组织水肿、颅内血肿均形成占位效应，导致脑组织移位，相应部位供血动脉受到压迫，导致脑血管狭窄、闭塞，出现相应供血区脑梗死；④走行迂曲、长的终末动脉较少有吻合支，一旦发生损伤易发生脑梗死；⑤有研究显示，超过50岁的患者发生术后脑梗死的机率较高，与高龄患者动脉硬化的程度有关，损伤对血管的刺激更容易导致动脉痉挛狭窄，尤其是合并高血压、糖尿病等病史的患者；⑥其他还有术后癫痫、术后高热、医源性损伤等[8-10]。其他原因还有急救过程中止血操作不规范，压迫到脑血管而导致缺血意外，患者受伤是颈内动脉受到牵拉而导致内皮受到损伤，形成附壁血栓。另外，蛛网膜下腔出血可导致机体发生应激反应，激活大量的血管活性物质，诱发脑血管痉挛，也与患者本身的血管狭窄以及老化有关[11，12]。
在本次研究中，发生术后脑梗死的患者44.1%年龄≥61岁，显著高于未发生术后脑梗死的患者，证实年龄越大的患者越容易发生术后脑梗死，与患者年龄大、身体机能下降、动脉血管功能差等有关。未发生术后脑梗死的患者损伤部位硬膜外血肿的比例显著高于术后发生脑梗死的患者，而发生术后脑梗死的患者损伤脑内血肿的比例显著高于术后未发生脑梗死的患者，脑内血肿对脑组织的损伤较硬膜外血肿严重，这也是更容易发生术后脑梗死的原因之一。术后脑梗死患者合并高血压、糖尿病、房颤的比例更高。高血压、糖尿病是动脉硬化的病因，也是脑梗死的常见病因，患者多存在不同程度的动脉血管硬化，颅脑损伤加上手术对脑组织的损伤等均增加了患者发生脑梗死的风险[13，14]。房颤患者栓子脱落是导致脑梗死栓塞的原因之一[15，16]。在本次研究中，受伤至入院时间对患者术后并发脑梗死的机率也有一定的影响，受伤至入院时间越长，患者术后越容易并发脑梗死。受伤至入院时间长，患者没能得到及时的治疗，随着时间的延长，脑组织水肿越严重，脑组织受到的损伤也越严重，因此患者更容易发生术后脑梗死。吸烟和饮酒史也是影响患者术后发生脑梗死的因素。烟草烟雾中含的一氧化碳可促使动脉粥样硬化累积，促进血栓生成，吸烟者与非吸烟者比较，循环中的组织因子水平更高，组织因子在动脉粥样硬化斑块中呈高表达，在血栓形成过程中发挥重要的作用。长期饮酒可加速血管的硬化，使患者更容易发生术后脑梗死。
综上所述，颅脑损伤术后脑梗死是严重的并发症，而高龄、脑内血肿、受伤至入院时间长、患者合并高血压、糖尿病、房颤以及有吸烟和饮酒史是患者发生术后脑梗死的危险因素。
[参考文献]
[1] 卢荣加，王建华，龚进. 颅脑外伤手术后并发脑梗死的治疗体会[J]. 中国现代药物应用，2014，8（19）：102-103.
[2] 张海阳，朱志辉. 颅脑外伤后脑梗死43例临床研究[J]. 中国医药指南，2010，22（19）：1189-1190.
[3] 庞建雄. 颅脑外伤术后并发脑梗死的诊治研究[J]. 河北医学，2014，20（9）：1466-1468.
[4] 张均迈. 颅脑外伤去大骨瓣减压术后并发脑膨出和颅内血肿及脑梗死的临床观察[J]. 河北医药，2014，36（19）：2922-2924.
[5] 胡正祥，杨魁元. 颅脑外伤去大骨瓣减压术后并发脑膨出、颅内血肿及脑梗死的临床分析[J]. 临床和实验医学杂志，2014，13（12）：998-1001.
[6] 杨向斌，熊明松，钱加才. 重型颅脑外伤术后合并大面积脑梗死的临床效果观察[J]. 医学美学美容，2014，23（7）：93.
[7] 伍伟俊，钱锁开，张珑. 脑外伤去骨瓣减压术后并发症临床分析（附87例报告）[J]. 江西医药，2009，44（12）：1159-1162.
[8] 张跃欣，刘晓东，李文臣，等. 颅脑损伤后大面积脑梗死老年患者的特点[J]. 中国老年学杂志，2014，34（3）：770-771.
[9] 谭华沧. 38例重型颅脑外伤术后并发脑梗死临床分析[J].中外医学研究，2014，12（20）：158-160.
[10] 熊飞龙，沈斌，李春生，等. 颅脑外伤术后并发脑梗塞相关因素分析与防治对策[J]. 江西医药，2009，44（8）：761-762.
[11] 高峰，崔澈. 颅脑外伤后微循环异常变化及损伤机制[J].白求恩军医学院学报，2012，12（3）：216-218.
[12] 钟晖东，李斌，董小光. 中重型颅脑损伤患者激发创伤性脑梗死的相关危险因素分析[J]. 中国医药指南，2012， 10（20）：30-31.
[13] 陈红庆，张志强，程新富. 重型颅脑外伤患者术后血压改变对脑梗死发生的影响研究[J]. 医学研究杂志，2010， 39（10）：94-96.
[14] 王上桥，梁定兴，蒲坚，等. 颅脑外伤去骨瓣减压术后并发脑梗死危险因素分析[J]. 西南国防医药，2013，23（12）：1316-1318.
[15] 刘康，黎红华，廖光昊. 非瓣膜性房颤患者发生出血性脑梗死的相关因素分析[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2014，12（7）：837-839.
[16] 陈志辉. 非瓣膜性房颤并发急性脑梗死患者血清D-Dimer、vWF的变化及临床意义[J]. 中国卫生检验杂志，2014，（16）：2383-2387.
（收稿日期：2014-12-24）
[关键词] 颅脑损伤；手术；脑梗死；相关因素
[中图分类号] R651.15 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）16-0071-03
[Abstract] Objective To discuss related factors of postoperative after infarction brain injury. Methods Clinical data of 89 cases with surgical treatment of traumatic brain injury were respectively analyzed. All cases were divided into infarction group and control group according to whether postoperative infarction. Clinical data of two group were analyzed， and related factors of postoperative cerebral brain injury were analyzed. Results Ratio of age ≥61 years old， intracerebral hematoma， patients with history of hypertension， diabetes， atrial fibrillation， injury to hospitalization time >12 h， smoking and drinking of infarction group were higher than control group（P<0.05 or P<0.01）. Conclusion Postoperative infarction is serious complications of traumatic brain injury， and advanced age， intracerebral hematoma， a long time from injury to admission， patients with hypertension， diabetes and atrial fibrillation， and smoking and drinking history are related factors of postoperative cerebral.
[Key words] Traumatic brain injury； Surgery； Infarction； Related factors
目前颅脑外伤的发生率较高，手术是治疗严重颅脑外伤的主要方法，但是部分患者术后会出现大面积脑梗死，一旦出现，具有较高的致残率和致死率[1，2]。本文对89例颅脑外伤手术治疗患者的临床资料进行回顾性分析，根据患者是否出现术后脑梗死进行分组，分析患者发生术后脑梗死的相关因素，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2013年1月～2014年3月在我院手术治疗的颅脑损伤患者89例的临床资料。其中34例发生术后大面积脑梗死为脑梗死组，55例未发生术后脑梗死为对照组。术后脑梗死组患者男26例，女8例，年龄15～81岁，受伤至入院时间1～25 h。对照组男37例，女18例，年龄17～83岁；受伤至入院时间30 min～24 h。
1.2 研究方法
记录两组患者的性别、平均年龄、致伤原因、受伤至入院时间、生活习惯、受伤部位等资料进行比较。
1.3统计学方法
采用SPSS11.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较
术后脑梗死组患者年龄≥61岁的比例显著高于对照组（P<0.05）。见表1。
2.2 两组致伤部位以及病史比较
术后脑梗死组患者脑内血肿的比例更高，患者有高血压、糖尿病、房颤病史的比例更高（P<0.05）。见表2。
2.3两组受伤至入院时间以及生活习惯比较
术后脑梗死组受伤至入院时间>12 h的患者比例显著高于对照组（P<0.05）；吸烟饮酒的患者比例也显著高于对照组（P<0.01）。见表3。
3讨论
脑梗死是颅脑损伤术后严重的并发症之一，一旦发生，致残率及致死率均较高，影响患者的预后。颅脑损伤术后并发脑梗死与手术导致患者局部血液供应发生改变有关，脑组织出现缺血性损害，在颅脑损伤基础上发生脑梗死，增加了患者的致残率以及死亡率[3-5]。颅脑损伤后出现的脑梗死是一个不容忽视的严重问题。如果没能及时诊断和治疗，会导致患者病情快速恶化，增加后遗症发生率，甚至危及患者生命，尤其是对于大面积的脑梗死以及脑干丘脑等重要部位发生的脑梗死，更容易导致患者病情恶化。大脑组织缺血是导致脑梗死的主要原因。颅压升高导致脑组织受压，脑血管扭曲变形、痉挛，均可导致血管供血区的缺血而发生脑梗死。当颅内压升高到60～80 mmHg、脑灌注压下降到10～20 mmHg时，脑循环接近停止。颅脑损伤导致颅内压增加，脑疝形成，脑静脉回流受阻，动静脉系统血栓形成，从而发生脑梗死。因此在临床工作中，颅脑损伤后，应尽早控制颅内压升高，手术治疗的患者应密切观察患者病情，一旦出现短期内生命体征改变，意识障碍加重，应及时复查头颅CT，及时诊断，及时治疗。颅脑损伤术后发生的脑梗死常常诊断困难，尤其是颅内血肿清除术、脑挫裂伤术后患者，通常治疗的重心放在血肿或者严重挫裂伤清除术后脑组织恢复上，更容易掩盖术后脑梗死的临床症状，导致患者致残率以及致死率居高不下[6，7]。因此在临床工作中应引起重视，及时行头颅CT或者MRI等辅助检查，避免耽误治疗。有研究显示，颅脑损伤术后脑梗死与手术部位水肿、坏死有关，新鲜梗死灶在CT上呈低密度区，与水肿较难区别，能够被强化。 颅脑损伤术后发生脑梗死的机制学术界目前并不十分统一，总结主要有以下几点：①颅脑损伤患者在术前、术中颅内压升高，因此使用大量的脱水剂，导致血液浓缩，再加上术中失血，术后患者血液浓缩、血液黏稠度增加、血流缓慢，导致脑血栓形成；②部分颅脑损伤术后患者凝血功能检查显示患者呈高凝状态，颅脑损伤以及手术均可破坏脑组织，而脑组织破坏后导致儿茶酚胺、5-羟色胺等血管活性物质释放，导致脑血管痉挛，从而导致脑梗死的发生；③颅脑损伤后脑组织水肿、颅内血肿均形成占位效应，导致脑组织移位，相应部位供血动脉受到压迫，导致脑血管狭窄、闭塞，出现相应供血区脑梗死；④走行迂曲、长的终末动脉较少有吻合支，一旦发生损伤易发生脑梗死；⑤有研究显示，超过50岁的患者发生术后脑梗死的机率较高，与高龄患者动脉硬化的程度有关，损伤对血管的刺激更容易导致动脉痉挛狭窄，尤其是合并高血压、糖尿病等病史的患者；⑥其他还有术后癫痫、术后高热、医源性损伤等[8-10]。其他原因还有急救过程中止血操作不规范，压迫到脑血管而导致缺血意外，患者受伤是颈内动脉受到牵拉而导致内皮受到损伤，形成附壁血栓。另外，蛛网膜下腔出血可导致机体发生应激反应，激活大量的血管活性物质，诱发脑血管痉挛，也与患者本身的血管狭窄以及老化有关[11，12]。
在本次研究中，发生术后脑梗死的患者44.1%年龄≥61岁，显著高于未发生术后脑梗死的患者，证实年龄越大的患者越容易发生术后脑梗死，与患者年龄大、身体机能下降、动脉血管功能差等有关。未发生术后脑梗死的患者损伤部位硬膜外血肿的比例显著高于术后发生脑梗死的患者，而发生术后脑梗死的患者损伤脑内血肿的比例显著高于术后未发生脑梗死的患者，脑内血肿对脑组织的损伤较硬膜外血肿严重，这也是更容易发生术后脑梗死的原因之一。术后脑梗死患者合并高血压、糖尿病、房颤的比例更高。高血压、糖尿病是动脉硬化的病因，也是脑梗死的常见病因，患者多存在不同程度的动脉血管硬化，颅脑损伤加上手术对脑组织的损伤等均增加了患者发生脑梗死的风险[13，14]。房颤患者栓子脱落是导致脑梗死栓塞的原因之一[15，16]。在本次研究中，受伤至入院时间对患者术后并发脑梗死的机率也有一定的影响，受伤至入院时间越长，患者术后越容易并发脑梗死。受伤至入院时间长，患者没能得到及时的治疗，随着时间的延长，脑组织水肿越严重，脑组织受到的损伤也越严重，因此患者更容易发生术后脑梗死。吸烟和饮酒史也是影响患者术后发生脑梗死的因素。烟草烟雾中含的一氧化碳可促使动脉粥样硬化累积，促进血栓生成，吸烟者与非吸烟者比较，循环中的组织因子水平更高，组织因子在动脉粥样硬化斑块中呈高表达，在血栓形成过程中发挥重要的作用。长期饮酒可加速血管的硬化，使患者更容易发生术后脑梗死。
综上所述，颅脑损伤术后脑梗死是严重的并发症，而高龄、脑内血肿、受伤至入院时间长、患者合并高血压、糖尿病、房颤以及有吸烟和饮酒史是患者发生术后脑梗死的危险因素。
[参考文献]
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[4] 张均迈. 颅脑外伤去大骨瓣减压术后并发脑膨出和颅内血肿及脑梗死的临床观察[J]. 河北医药，2014，36（19）：2922-2924.
[5] 胡正祥，杨魁元. 颅脑外伤去大骨瓣减压术后并发脑膨出、颅内血肿及脑梗死的临床分析[J]. 临床和实验医学杂志，2014，13（12）：998-1001.
[6] 杨向斌，熊明松，钱加才. 重型颅脑外伤术后合并大面积脑梗死的临床效果观察[J]. 医学美学美容，2014，23（7）：93.
[7] 伍伟俊，钱锁开，张珑. 脑外伤去骨瓣减压术后并发症临床分析（附87例报告）[J]. 江西医药，2009，44（12）：1159-1162.
[8] 张跃欣，刘晓东，李文臣，等. 颅脑损伤后大面积脑梗死老年患者的特点[J]. 中国老年学杂志，2014，34（3）：770-771.
[9] 谭华沧. 38例重型颅脑外伤术后并发脑梗死临床分析[J].中外医学研究，2014，12（20）：158-160.
[10] 熊飞龙，沈斌，李春生，等. 颅脑外伤术后并发脑梗塞相关因素分析与防治对策[J]. 江西医药，2009，44（8）：761-762.
[11] 高峰，崔澈. 颅脑外伤后微循环异常变化及损伤机制[J].白求恩军医学院学报，2012，12（3）：216-218.
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[13] 陈红庆，张志强，程新富. 重型颅脑外伤患者术后血压改变对脑梗死发生的影响研究[J]. 医学研究杂志，2010， 39（10）：94-96.
[14] 王上桥，梁定兴，蒲坚，等. 颅脑外伤去骨瓣减压术后并发脑梗死危险因素分析[J]. 西南国防医药，2013，23（12）：1316-1318.
[15] 刘康，黎红华，廖光昊. 非瓣膜性房颤患者发生出血性脑梗死的相关因素分析[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2014，12（7）：837-839.
[16] 陈志辉. 非瓣膜性房颤并发急性脑梗死患者血清D-Dimer、vWF的变化及临床意义[J]. 中国卫生检验杂志，2014，（16）：2383-2387.
（收稿日期：2014-12-24）