论文部分内容阅读
中图分类号：R473.73
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-4-0123-02
【关键词】鼻蝶窦 肿瘤切除术 垂体瘤 护理
垂体瘤是蝶鞍区最常见的良性肿瘤,其发生率一般为1/10万。在颅内肿瘤中仅低于脑胶质细胞瘤和脑膜瘤，约占颅内肿瘤的10%[1]。手术切除目前手术切除是治疗垂体瘤较理想的方法，而经鼻蝶窦入路肿瘤切除手术，具有创伤小，出血量少，颅面无改变，并发症少，恢复快等优点，术后护理对病情恢复至关重要。我科从2002年以来经鼻蝶窦入路切除垂体瘤76例，均康复出院。现将护理体会报告如下:
1 临床资料
本组76例，男42例，女34例，年龄21～58岁，平均45岁。其中术后25例出现尿崩，经治疗后出院时恢复正常；脑脊液漏3例；癫痫2例；垂体低功能3例；盐耗综合症3例；视力视野 6例无明显改善；闭经、泌乳18例，术后半年月经恢复正常；肢端肥大10例，乏力、手足肿胀术后明显改善，5个月后查激素接近正常水平。
2 一般护理
21 心理护理 问卷调查发现，患者在术后均有紧张恐惧的心理，护士应对其做好术后心理疏导工作，用通俗易懂的语言耐心细致地向患者解释有关成功病例及该手术的优越性，以增加患者的信心，消除恐惧紧张心理，使患者主动配合术后治疗和护理。
22 体位 麻醉未醒时，让患者取平卧位，头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物，全麻清醒拔除气管插管后，鼓励患者咳嗽、咳痰，以保持呼吸道通畅，并取仰卧位，抬高床头15～30°，以利于颅内静脉回流，预防脑水肿。同时也可使颅内组织因重力作用向下，紧压硬膜之切口处,利于愈合，减少脑脊液鼻漏发生。
23 病情观察 术后2～3ｄ入ＩＣＵ监护，通过心电监护密切观察患者神志、瞳孔、生命体征以及神经系统体征的变化，观察有无剧烈头痛、呕吐等颅内压增高症状，30～60ｍｉｎ记录1次，并且术后还应严格控制血压，以防血压过高引起创面出血，随时观察有无鼻腔渗血，一旦出现，立即冰块冷敷额部，减轻出血。准确记录24ｈ出入量，注意血常规、血生化及电解质监测的结果，同时测定尿钠值，特别是术后24ｈ内尿量>4000ｍｌ时，极有可能发生低钠(<135ｍｍｏｌ/Ｌ)、低氯血症(<94ｍｍｏｌ/Ｌ)，应注意观察有无恶心、精神症状、嗜睡、抽搐甚至昏迷表现，如有异常及时通知医师,以便及时处理,以防水电解质进一步紊乱而诱发癫痫大发作[2]。本组2例因电解质紊乱引起癫痫大发作，经抗癫痫治疗控制，纠正电解质后未再发生。
3 并发症的观察与护理
31 注意尿崩症的发生和电解质紊乱发生 尿崩症是下丘脑损伤的表现之一，是由于抗利尿激素缺乏所致。经鼻孔蝶窦垂体腺瘤切除术主要由于鞍隔下垂体后叶损伤或由于后叶及垂体柄的尿浓缩障碍而发生多尿或尿崩症，一般多为暂时性[3]。自患者回病房时即开始记录每小时的尿量，若24ｈ尿量>4000ｍＬ或每小时的尿量>200ｍＬ连续3ｈ，尿密度<1008，说明已出现尿崩症。本组共发生25例，其中有18例术后第1天尿量4000～6000ｍＬ，2例术后24h尿量达10000ｍＬ以上。及时通知医生，经调节液体的用量，并遵医嘱组予抗利尿激素等药物，尿量得以控制。尿崩症患者由于体液和电解质同时大量丢失，初期可仅表现为缺水，随着液体量的补充及尿量的控制，可出现严重的电解质紊乱，补液的同时应加强电解质的补充，同时每日至少一次监测血电解质变化。严密观察患者意识和精神状态，嘱患者多饮水特别是盐开水，多进含钾高的饮料和含钠高的食物，如橙汁、咸菜；禁止摄入含糖食物，以免血糖升高，产生渗透性利尿，使尿量增加。通过上述方法均可使尿崩得到控制。
32 脑脊液鼻漏护理 脑脊液鼻漏多因手术撕裂蛛网膜所致。术后1～3ｄ鼻腔可有少量暗红色分泌物,为伤口的渗血。若术后第4～8d鼻腔分泌物增多,颜色变淡红色甚至清亮无色，提示有脑脊液鼻漏的发生，此时患者应绝对平卧休息，抬高床头30～60°，以利于颅底组织紧贴切口，减少脑脊液外漏，并做好脑脊液鼻漏护理，观察并记录脑脊液的量、性质及颜色。禁止用手及物品去挖、堵、塞鼻腔,以防止逆行感染。对愈合不理想者可配合行腰穿蛛网膜下腔置管引流出脑脊液，以降低颅内压，促进伤口愈合[3]。但引流量不宜过多，若引流过多可引起低颅压，使脑脊液逆流增加感染可能。同时还要注意室温变化，不要过度增减衣被，预防感冒。避免剧烈咳嗽，打喷嚏，用力排便，嘱患者勿挖鼻孔。本组3例患者发生脑脊液鼻漏，经2到3周卧床及腰大池置管持续外引流降低颅压后均闭合治愈。
33 高热护理 垂体瘤切除后,下丘脑功能受损，引起体温调功能障碍导致高热，术后持续观察热型及持续时间。发热时慎用冬眠药物，以防引起意识障碍。在术后，立即给予头枕冰袋或冰帽，控制体温在37℃以下，防止增加机体耗氧。一旦体温超过38℃，即给予冰毯或全身体表大血管处置冰块等，必要时根据医嘱应用冬眠合剂。
34 盐耗综合征的护理 严密监测尿量、尿密度及电解质的变化，记录24h出入量，尿密度正常而血钠稍低的症状不明显者，应跟踪观察血钠变化，早期作出诊断，一旦考虑盐耗综合症应严格控制病人每日液体摄入量，每天不超过1500ml；限制饮水，注意尿量，若逐渐减少或接近正常时，可放宽饮水限制；及时补钠补氯，轻度低血钠者，可口服含盐高的食物，如“榨菜”等；严重的低钠可以应用微量泵泵入高渗盐，以减少液体入量，血钠接近正常后，即可停药。呕吐频繁者，给予适当的镇吐药物，对此类患者，我们给胃复安30mg，加地塞米松10mg，加生理盐水100ml，缓慢静滴收到较好的效果。
35 观察视力及视野的改变 观察视力及视野并与术前比较是否好转,本组42例视力视野改变的病人术后36例视力明显好转，6例无明显变化；视野缺损术后明显好转16例。
36 观察垂体前叶功能 垂体前叶功能低下表现为精神萎靡不振，表情淡漠、食欲不振、记忆力减退等。术后医嘱予定时的糖皮质激素预防治疗。本组中3例发生垂体前叶功能低下患者经激素替代治疗均症状改善。
37 口腔护理 由于术后鼻腔堵塞,改变了患者的通气习惯,由用鼻呼吸改为用口呼吸，而口腔黏膜不能对吸入空气进行湿化，而导致黏膜干燥，口唇干裂，对此可用湿纱布覆盖口腔，对口唇干裂的患者可用石蜡油涂双唇，口腔护理每天2次，预防口腔感染。
4 出院指导
嘱所有的患者应定期复查，包括复查时间，复查内容。告知患者术后还要较长时间服药，如溴隐亭等；交代可能出现的一些不良反应；为避免发生脑脊液鼻漏及感染，勿抠鼻孔，如鼻腔有多量清亮液体流出，应及时就诊；血糖不正常者随时检测尿糖变化，注意饮食调节及必要的降糖治疗。
总之，术后的正确、周密护理对于提高治疗的成功率，减少并发症的发生有着至关重要的作用。
参考文献
［1］ 王忠诚．神经外科学［M］．湖北：武汉科学技术出版社,1998：489．
［2］ 潘晰，李中林，刘勇，等．神经外科手术后脑脊液漏的处理［J］．徐州医学院学报，2002，22(5)：423-425．
［3］ 陈明振 经蝶窦切除垂体瘤手术并发症的防治［J］．临床外科杂志，2004，12(4)∶203．
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-4-0123-02
【关键词】鼻蝶窦 肿瘤切除术 垂体瘤 护理
垂体瘤是蝶鞍区最常见的良性肿瘤,其发生率一般为1/10万。在颅内肿瘤中仅低于脑胶质细胞瘤和脑膜瘤，约占颅内肿瘤的10%[1]。手术切除目前手术切除是治疗垂体瘤较理想的方法，而经鼻蝶窦入路肿瘤切除手术，具有创伤小，出血量少，颅面无改变，并发症少，恢复快等优点，术后护理对病情恢复至关重要。我科从2002年以来经鼻蝶窦入路切除垂体瘤76例，均康复出院。现将护理体会报告如下:
1 临床资料
本组76例，男42例，女34例，年龄21～58岁，平均45岁。其中术后25例出现尿崩，经治疗后出院时恢复正常；脑脊液漏3例；癫痫2例；垂体低功能3例；盐耗综合症3例；视力视野 6例无明显改善；闭经、泌乳18例，术后半年月经恢复正常；肢端肥大10例，乏力、手足肿胀术后明显改善，5个月后查激素接近正常水平。
2 一般护理
21 心理护理 问卷调查发现，患者在术后均有紧张恐惧的心理，护士应对其做好术后心理疏导工作，用通俗易懂的语言耐心细致地向患者解释有关成功病例及该手术的优越性，以增加患者的信心，消除恐惧紧张心理，使患者主动配合术后治疗和护理。
22 体位 麻醉未醒时，让患者取平卧位，头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物，全麻清醒拔除气管插管后，鼓励患者咳嗽、咳痰，以保持呼吸道通畅，并取仰卧位，抬高床头15～30°，以利于颅内静脉回流，预防脑水肿。同时也可使颅内组织因重力作用向下，紧压硬膜之切口处,利于愈合，减少脑脊液鼻漏发生。
23 病情观察 术后2～3ｄ入ＩＣＵ监护，通过心电监护密切观察患者神志、瞳孔、生命体征以及神经系统体征的变化，观察有无剧烈头痛、呕吐等颅内压增高症状，30～60ｍｉｎ记录1次，并且术后还应严格控制血压，以防血压过高引起创面出血，随时观察有无鼻腔渗血，一旦出现，立即冰块冷敷额部，减轻出血。准确记录24ｈ出入量，注意血常规、血生化及电解质监测的结果，同时测定尿钠值，特别是术后24ｈ内尿量>4000ｍｌ时，极有可能发生低钠(<135ｍｍｏｌ/Ｌ)、低氯血症(<94ｍｍｏｌ/Ｌ)，应注意观察有无恶心、精神症状、嗜睡、抽搐甚至昏迷表现，如有异常及时通知医师,以便及时处理,以防水电解质进一步紊乱而诱发癫痫大发作[2]。本组2例因电解质紊乱引起癫痫大发作，经抗癫痫治疗控制，纠正电解质后未再发生。
3 并发症的观察与护理
31 注意尿崩症的发生和电解质紊乱发生 尿崩症是下丘脑损伤的表现之一，是由于抗利尿激素缺乏所致。经鼻孔蝶窦垂体腺瘤切除术主要由于鞍隔下垂体后叶损伤或由于后叶及垂体柄的尿浓缩障碍而发生多尿或尿崩症，一般多为暂时性[3]。自患者回病房时即开始记录每小时的尿量，若24ｈ尿量>4000ｍＬ或每小时的尿量>200ｍＬ连续3ｈ，尿密度<1008，说明已出现尿崩症。本组共发生25例，其中有18例术后第1天尿量4000～6000ｍＬ，2例术后24h尿量达10000ｍＬ以上。及时通知医生，经调节液体的用量，并遵医嘱组予抗利尿激素等药物，尿量得以控制。尿崩症患者由于体液和电解质同时大量丢失，初期可仅表现为缺水，随着液体量的补充及尿量的控制，可出现严重的电解质紊乱，补液的同时应加强电解质的补充，同时每日至少一次监测血电解质变化。严密观察患者意识和精神状态，嘱患者多饮水特别是盐开水，多进含钾高的饮料和含钠高的食物，如橙汁、咸菜；禁止摄入含糖食物，以免血糖升高，产生渗透性利尿，使尿量增加。通过上述方法均可使尿崩得到控制。
32 脑脊液鼻漏护理 脑脊液鼻漏多因手术撕裂蛛网膜所致。术后1～3ｄ鼻腔可有少量暗红色分泌物,为伤口的渗血。若术后第4～8d鼻腔分泌物增多,颜色变淡红色甚至清亮无色，提示有脑脊液鼻漏的发生，此时患者应绝对平卧休息，抬高床头30～60°，以利于颅底组织紧贴切口，减少脑脊液外漏，并做好脑脊液鼻漏护理，观察并记录脑脊液的量、性质及颜色。禁止用手及物品去挖、堵、塞鼻腔,以防止逆行感染。对愈合不理想者可配合行腰穿蛛网膜下腔置管引流出脑脊液，以降低颅内压，促进伤口愈合[3]。但引流量不宜过多，若引流过多可引起低颅压，使脑脊液逆流增加感染可能。同时还要注意室温变化，不要过度增减衣被，预防感冒。避免剧烈咳嗽，打喷嚏，用力排便，嘱患者勿挖鼻孔。本组3例患者发生脑脊液鼻漏，经2到3周卧床及腰大池置管持续外引流降低颅压后均闭合治愈。
33 高热护理 垂体瘤切除后,下丘脑功能受损，引起体温调功能障碍导致高热，术后持续观察热型及持续时间。发热时慎用冬眠药物，以防引起意识障碍。在术后，立即给予头枕冰袋或冰帽，控制体温在37℃以下，防止增加机体耗氧。一旦体温超过38℃，即给予冰毯或全身体表大血管处置冰块等，必要时根据医嘱应用冬眠合剂。
34 盐耗综合征的护理 严密监测尿量、尿密度及电解质的变化，记录24h出入量，尿密度正常而血钠稍低的症状不明显者，应跟踪观察血钠变化，早期作出诊断，一旦考虑盐耗综合症应严格控制病人每日液体摄入量，每天不超过1500ml；限制饮水，注意尿量，若逐渐减少或接近正常时，可放宽饮水限制；及时补钠补氯，轻度低血钠者，可口服含盐高的食物，如“榨菜”等；严重的低钠可以应用微量泵泵入高渗盐，以减少液体入量，血钠接近正常后，即可停药。呕吐频繁者，给予适当的镇吐药物，对此类患者，我们给胃复安30mg，加地塞米松10mg，加生理盐水100ml，缓慢静滴收到较好的效果。
35 观察视力及视野的改变 观察视力及视野并与术前比较是否好转,本组42例视力视野改变的病人术后36例视力明显好转，6例无明显变化；视野缺损术后明显好转16例。
36 观察垂体前叶功能 垂体前叶功能低下表现为精神萎靡不振，表情淡漠、食欲不振、记忆力减退等。术后医嘱予定时的糖皮质激素预防治疗。本组中3例发生垂体前叶功能低下患者经激素替代治疗均症状改善。
37 口腔护理 由于术后鼻腔堵塞,改变了患者的通气习惯,由用鼻呼吸改为用口呼吸，而口腔黏膜不能对吸入空气进行湿化，而导致黏膜干燥，口唇干裂，对此可用湿纱布覆盖口腔，对口唇干裂的患者可用石蜡油涂双唇，口腔护理每天2次，预防口腔感染。
4 出院指导
嘱所有的患者应定期复查，包括复查时间，复查内容。告知患者术后还要较长时间服药，如溴隐亭等；交代可能出现的一些不良反应；为避免发生脑脊液鼻漏及感染，勿抠鼻孔，如鼻腔有多量清亮液体流出，应及时就诊；血糖不正常者随时检测尿糖变化，注意饮食调节及必要的降糖治疗。
总之，术后的正确、周密护理对于提高治疗的成功率，减少并发症的发生有着至关重要的作用。
参考文献
［1］ 王忠诚．神经外科学［M］．湖北：武汉科学技术出版社,1998：489．
［2］ 潘晰，李中林，刘勇，等．神经外科手术后脑脊液漏的处理［J］．徐州医学院学报，2002，22(5)：423-425．
［3］ 陈明振 经蝶窦切除垂体瘤手术并发症的防治［J］．临床外科杂志，2004，12(4)∶203．