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【摘要】 目的 探讨经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）操作结束前喷洒高浓度硫酸镁对预防术后胰腺炎（PEP）和高淀粉酶血症的临床效果。
方法 将收治的148例行ERCP手术患者随机分为观察组与对照组各74例，对照组进行ERCP手术，不采用硫酸镁处理，观察组于ERCP操作结束前采用33%的硫酸镁对十二指肠乳头局部进行喷洒处理，比较两组高淀粉酶血症及PEP的发生率。
结果 两组患者术后4 h、术后12 h、术后24 h的血淀粉酶水平比较差异有统计学意义（P<001）；观察组术后4 h、术后 12 h及术后24 h的血淀粉酶水平均显著低于对照组同期水平（P<001），观察组高淀粉酶血症及PEP的发生率均显著低于对照组（P<005或0.01）。
结论 ERCP操作结束前喷洒高浓度硫酸镁可有效降低术后胰腺炎及高淀粉血症的发生率，值得临床推广应用。
【关键词】 ERCP；硫酸镁；胰腺炎；高淀粉酶血症
中图分类号：R576 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.06.013
经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是目前胆胰疾病的重要诊疗手段[1]，由于其具有创伤小、术后恢复快、疗效可靠等优点，在基层医院获得了广泛的开展。但不可忽视的是ERCP术后常出现急性胰腺炎及高淀粉酶血症等并发症，给患者带来了巨大身心压力及医疗费用的支出[2，3]。以往临床医师多通过口服高浓度硫酸镁，引发括约肌收缩，降低肠道毛细血管通透性来减少内镜术后胰腺炎（postERCR pancreatitis，PEP）PEP及高淀粉酶血症的发生率[4，5]。ERCP手术结束时于十二指肠乳头局部喷洒高浓度的硫酸镁国内暂未有报道，我院采用33%的硫酸镁预防ERCP术后高淀粉酶血症及PEP获得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将我院2013年1月至2014年6月收治的148例行ERCP手术患者作为研究对象，采用单双号数字表法分为观察组与对照组各74例，对照组患者中男43例，女31例，年龄28～76岁，平均（52.7±14.6）岁，疾病分布：胆总管结石51例，胆胰汇合部肿瘤8例，十二指肠乳头炎性狭窄5例，原发性硬化性胆管炎4例，其他6例，既往胆囊切除术22例，既往急性胰腺炎病史7例；观察组患者中男39例，女35例，年龄28～76岁，平均年龄（51.6±15.1）岁，疾病分布：胆总管结石49例，胆胰汇合部肿瘤9例，十二指肠乳头炎性狭窄6例，原发性硬化性胆管炎6例，其他4例，既往胆囊切除术19例，既往急性胰腺炎病史9例。两组患者在年龄、性别、疾病分布及既往病史比较差异无统计学意义（P>005），具有可比性。
1.2 手术方法
所有患者均经B超、CT或MRCP、超声内镜（EUS）检查明确病因后行ERCP检查及治疗。ERCP方法：术前常规内镜（Olympus JF260十二指肠镜）准备，患者空腹8～12 h，术前30 min肌肉注射安定10 mg、哌替啶100 mg、山莨菪碱20 mg。取患者左侧卧位，将内镜插入至十二指肠降部，根据胆总管十二指肠段走形判断插管的方向，依据乳头大小及开口方向确定导管的插入部位，采用调整肠镜的弯曲度及抬钳器调整角度，将造影管经由十二指肠乳头沿术前确定的插管方向插入至胆总管，后判断插管是否成功，于X线监视器下用10 ml注射器低压将20%泛影葡胺造影剂注入，推注速度保持在0.2～0.5 ml/s，造影剂总量不超过5 ml，完成ERCP，后依据术前影像学诊断结果，对于胆总管结石患者行ERCP+EST取石术，对肿瘤或炎性狭窄行ENBD或胆管支架引流手术（ERBD），ERCP操作结束前观察组患者采用高浓度33%的硫酸镁对十二指肠乳头局部进行喷洒，喷洒剂量为20 ml，对照组不喷洒硫酸镁。
1.3 观察指标
①观察两组患者术前、术后4 h、术后12 h及术后24 h的血淀粉酶水平，以血淀粉酶正常水平（0～110 U/L）作为参考标准，术后24 h血淀粉酶水平超过正常上限3倍定义为阳性；②比较两组患者发生情况，PEP的诊断采用以下标准：ERCP后持续性胰腺炎疼痛并持续至术后24 h，且检测血清中淀粉酶水平超过正常水平的3倍。并将PEP采用Cotton方法进行分期，轻度：Ranson评分≤2分；重度：≥3分。仅有血清淀粉酶高于正常值而无腹痛、恶心、呕吐及腹部压痛者诊断为高淀粉酶血症。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量数据采用均数±标准差（±s）表示，组内前后数据比较采用重复测量方差分析，组间比较采用两独立样本均数t检验，计数资料采用百分率（%）表示，组间比较采用χ2 检验，P<005为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 血淀粉酶水平比较
两组患者术后4 h、术后12 h、术后24 h的血淀粉酶水平比较差异有统计学意义，组内比较，F=168.71，P<001；观察组术后4 h、术后 12 h及术后24 h的血淀粉酶水平均低于对照组同期水平，组间比较，F=84.89，P<001；组间与组内交互作用，F=137.68，P<001。见表 1。
2.2 PEP发生情况比较
观察组患者术后24 h有6例有高淀粉酶血症，1例发生PEP，对照组患者19例术后24 h伴有高淀粉酶血症，8例发生PEP，其中1例为重症PEP，7例为轻症，观察组患者的高淀粉酶血症率及PEP发生率均显著低于对照组（P<005或0.01）。见表2。已经发生的25例高淀粉酶血症患者采用禁食、禁水、常规补液、电解质及头孢呋辛钠、解痉镇痛、扩容及胰酶抑制剂等对症支持治疗后，血淀粉酶恢复至正常水平，9例PEP患者经常规对症支持治疗联合头孢哌酮、替硝唑静滴，奥曲肽注射，临床症状缓解。 3 讨论
3.1 ERCP术后常见并发症
ERCP手术凭借创伤小、恢复快、疗效可靠等优点在胰胆管疾病的诊断及治疗中获得了广泛的应用，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准，但不可忽视的是ERCP手术同样存在着严重的并发症，如出血、穿孔、术后感染、PEP、高淀粉酶血症等，上述并发症的产生一方面增加了患者的痛苦，影响手术疗效，另外一方面给患者带来严重的心理及身体负担。PEP发生的机理临床上暂未完全阐明，通常认为与多因素综合作用有关，如：手术操作、多次插管、造影剂注射剂量过多、电切刀对乳头组织损伤、手术中球囊的反复牵拉等。国内学者陈小微等[6]对216例ERCP手术患者术后引发的53例PEP进行多元logistic分析结果表明，术前高血压、鼻胆管引流、胆管支架及长时间手术操作是引发ERCP术后PEP的危险性因素。而国外学者Sofuni A认为既往胰腺炎病史、胰管狭窄及壶腹部周围憩室、服用胰腺损伤药物均可能诱发患者ERCP时的PEP的发生。有报道[7]显示ERCP术后胰腺炎发生率为2%～14%，但对于有高危风险的患者发生率高达30%～40%。ERCP术后高淀粉酶血症亦是常见并发症，发生率在75%以上[8]，但多数患者症状较为轻微，ERCP术后并不需要进行特殊处理，术后24 h将恢复正常，但亦有少数患者可发展为PEP甚至重症PEP，术后需密切监测生命体征、对症支持治疗、手术等方式治愈。
3.2 ERCP操作结束前喷洒高浓度硫酸镁的效果
本研究中ERCP操作结束前观察组患者采用33%的高浓度硫酸镁对十二指肠乳头局部进行喷洒，术后4 h、术后 12 h及术后24 h的血淀粉酶水平均显著低于对照组同期水平（P<001），观察组高淀粉酶血症及PEP的发生率均显著低于对照组（P<005或0.01）。表明ERCP术后于十二指肠乳头局部喷洒高浓度的硫酸镁可有效降低术后血淀粉酶水平及PEP的发生率。硫酸镁可有效刺激十二指肠黏膜，反射性地引起胆总管括约肌松弛，钙离子的跨膜流动及细胞内钙离子的浓度变化对于炎性因子的合成及释放是必不可少的，而镁离子是钙离子的拮抗剂，其对于炎性因子具有明显的抑制作用，另外镁离子还可有效减少自由基的产生，减少脂质的过氧化反应所引发的细胞损害，这是硫酸镁降低ERCP胰腺炎及高淀粉酶血症的药理性基础。其作用机理可能为：①镁离子松弛Oddi括约肌，降低胆道及胰管的压力，术后更有利于胆汁的排出，进而有效缓解胆管内压力，预防胆汁反流，同时促使胰液流出更为通畅，减轻胰腺的炎症反应，降低术后血清淀粉酶的水平；②高浓度硫酸镁可促使肠道处于高渗状态，降低肠道的毛细血管通透性，术后可快速阻止或减轻肠壁水肿，加速肠胃蠕动，快速排出肠道内繁殖的细菌及毒素，发挥肠道的去污及肠道透析作用，进而控制肠道细菌的移位及全身性炎症反应。
3.3 手术结束时喷洒硫酸镁的可行性
国内学者丁国乾[9]对60例拟行ERCP手术患者术后30 min口服50%硫酸镁100 ml处理，并与不口服硫酸镁行ERCP手术的60例患者进行对照研究发现，口服硫酸镁患者术后的高淀粉酶血症发生率显著低于对照组（P<005）。从国内外的报道[4～5，10]来看，多数临床医师对ERCP手术患者采用口服高浓度硫酸镁预防术后胰腺炎及高淀粉酶血症。本研究中所采用的方法为ERCP手术结束时采用33%的硫酸镁对十二指肠乳头局部进行喷洒处理，不同于以往ERCP术前口服硫酸镁的相关报道。笔者认为于ERCP结束时采用硫酸镁对十二指肠乳头局部进行喷洒是安全可行的。术前口服高浓度硫酸镁易引发脱水、胃部不适及呕吐等症状，对于ERCP术前有胃肠道溃疡。
方法 将收治的148例行ERCP手术患者随机分为观察组与对照组各74例，对照组进行ERCP手术，不采用硫酸镁处理，观察组于ERCP操作结束前采用33%的硫酸镁对十二指肠乳头局部进行喷洒处理，比较两组高淀粉酶血症及PEP的发生率。
结果 两组患者术后4 h、术后12 h、术后24 h的血淀粉酶水平比较差异有统计学意义（P<001）；观察组术后4 h、术后 12 h及术后24 h的血淀粉酶水平均显著低于对照组同期水平（P<001），观察组高淀粉酶血症及PEP的发生率均显著低于对照组（P<005或0.01）。
结论 ERCP操作结束前喷洒高浓度硫酸镁可有效降低术后胰腺炎及高淀粉血症的发生率，值得临床推广应用。
【关键词】 ERCP；硫酸镁；胰腺炎；高淀粉酶血症
中图分类号：R576 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.06.013
经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是目前胆胰疾病的重要诊疗手段[1]，由于其具有创伤小、术后恢复快、疗效可靠等优点，在基层医院获得了广泛的开展。但不可忽视的是ERCP术后常出现急性胰腺炎及高淀粉酶血症等并发症，给患者带来了巨大身心压力及医疗费用的支出[2，3]。以往临床医师多通过口服高浓度硫酸镁，引发括约肌收缩，降低肠道毛细血管通透性来减少内镜术后胰腺炎（postERCR pancreatitis，PEP）PEP及高淀粉酶血症的发生率[4，5]。ERCP手术结束时于十二指肠乳头局部喷洒高浓度的硫酸镁国内暂未有报道，我院采用33%的硫酸镁预防ERCP术后高淀粉酶血症及PEP获得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将我院2013年1月至2014年6月收治的148例行ERCP手术患者作为研究对象，采用单双号数字表法分为观察组与对照组各74例，对照组患者中男43例，女31例，年龄28～76岁，平均（52.7±14.6）岁，疾病分布：胆总管结石51例，胆胰汇合部肿瘤8例，十二指肠乳头炎性狭窄5例，原发性硬化性胆管炎4例，其他6例，既往胆囊切除术22例，既往急性胰腺炎病史7例；观察组患者中男39例，女35例，年龄28～76岁，平均年龄（51.6±15.1）岁，疾病分布：胆总管结石49例，胆胰汇合部肿瘤9例，十二指肠乳头炎性狭窄6例，原发性硬化性胆管炎6例，其他4例，既往胆囊切除术19例，既往急性胰腺炎病史9例。两组患者在年龄、性别、疾病分布及既往病史比较差异无统计学意义（P>005），具有可比性。
1.2 手术方法
所有患者均经B超、CT或MRCP、超声内镜（EUS）检查明确病因后行ERCP检查及治疗。ERCP方法：术前常规内镜（Olympus JF260十二指肠镜）准备，患者空腹8～12 h，术前30 min肌肉注射安定10 mg、哌替啶100 mg、山莨菪碱20 mg。取患者左侧卧位，将内镜插入至十二指肠降部，根据胆总管十二指肠段走形判断插管的方向，依据乳头大小及开口方向确定导管的插入部位，采用调整肠镜的弯曲度及抬钳器调整角度，将造影管经由十二指肠乳头沿术前确定的插管方向插入至胆总管，后判断插管是否成功，于X线监视器下用10 ml注射器低压将20%泛影葡胺造影剂注入，推注速度保持在0.2～0.5 ml/s，造影剂总量不超过5 ml，完成ERCP，后依据术前影像学诊断结果，对于胆总管结石患者行ERCP+EST取石术，对肿瘤或炎性狭窄行ENBD或胆管支架引流手术（ERBD），ERCP操作结束前观察组患者采用高浓度33%的硫酸镁对十二指肠乳头局部进行喷洒，喷洒剂量为20 ml，对照组不喷洒硫酸镁。
1.3 观察指标
①观察两组患者术前、术后4 h、术后12 h及术后24 h的血淀粉酶水平，以血淀粉酶正常水平（0～110 U/L）作为参考标准，术后24 h血淀粉酶水平超过正常上限3倍定义为阳性；②比较两组患者发生情况，PEP的诊断采用以下标准：ERCP后持续性胰腺炎疼痛并持续至术后24 h，且检测血清中淀粉酶水平超过正常水平的3倍。并将PEP采用Cotton方法进行分期，轻度：Ranson评分≤2分；重度：≥3分。仅有血清淀粉酶高于正常值而无腹痛、恶心、呕吐及腹部压痛者诊断为高淀粉酶血症。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量数据采用均数±标准差（±s）表示，组内前后数据比较采用重复测量方差分析，组间比较采用两独立样本均数t检验，计数资料采用百分率（%）表示，组间比较采用χ2 检验，P<005为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 血淀粉酶水平比较
两组患者术后4 h、术后12 h、术后24 h的血淀粉酶水平比较差异有统计学意义，组内比较，F=168.71，P<001；观察组术后4 h、术后 12 h及术后24 h的血淀粉酶水平均低于对照组同期水平，组间比较，F=84.89，P<001；组间与组内交互作用，F=137.68，P<001。见表 1。
2.2 PEP发生情况比较
观察组患者术后24 h有6例有高淀粉酶血症，1例发生PEP，对照组患者19例术后24 h伴有高淀粉酶血症，8例发生PEP，其中1例为重症PEP，7例为轻症，观察组患者的高淀粉酶血症率及PEP发生率均显著低于对照组（P<005或0.01）。见表2。已经发生的25例高淀粉酶血症患者采用禁食、禁水、常规补液、电解质及头孢呋辛钠、解痉镇痛、扩容及胰酶抑制剂等对症支持治疗后，血淀粉酶恢复至正常水平，9例PEP患者经常规对症支持治疗联合头孢哌酮、替硝唑静滴，奥曲肽注射，临床症状缓解。 3 讨论
3.1 ERCP术后常见并发症
ERCP手术凭借创伤小、恢复快、疗效可靠等优点在胰胆管疾病的诊断及治疗中获得了广泛的应用，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准，但不可忽视的是ERCP手术同样存在着严重的并发症，如出血、穿孔、术后感染、PEP、高淀粉酶血症等，上述并发症的产生一方面增加了患者的痛苦，影响手术疗效，另外一方面给患者带来严重的心理及身体负担。PEP发生的机理临床上暂未完全阐明，通常认为与多因素综合作用有关，如：手术操作、多次插管、造影剂注射剂量过多、电切刀对乳头组织损伤、手术中球囊的反复牵拉等。国内学者陈小微等[6]对216例ERCP手术患者术后引发的53例PEP进行多元logistic分析结果表明，术前高血压、鼻胆管引流、胆管支架及长时间手术操作是引发ERCP术后PEP的危险性因素。而国外学者Sofuni A认为既往胰腺炎病史、胰管狭窄及壶腹部周围憩室、服用胰腺损伤药物均可能诱发患者ERCP时的PEP的发生。有报道[7]显示ERCP术后胰腺炎发生率为2%～14%，但对于有高危风险的患者发生率高达30%～40%。ERCP术后高淀粉酶血症亦是常见并发症，发生率在75%以上[8]，但多数患者症状较为轻微，ERCP术后并不需要进行特殊处理，术后24 h将恢复正常，但亦有少数患者可发展为PEP甚至重症PEP，术后需密切监测生命体征、对症支持治疗、手术等方式治愈。
3.2 ERCP操作结束前喷洒高浓度硫酸镁的效果
本研究中ERCP操作结束前观察组患者采用33%的高浓度硫酸镁对十二指肠乳头局部进行喷洒，术后4 h、术后 12 h及术后24 h的血淀粉酶水平均显著低于对照组同期水平（P<001），观察组高淀粉酶血症及PEP的发生率均显著低于对照组（P<005或0.01）。表明ERCP术后于十二指肠乳头局部喷洒高浓度的硫酸镁可有效降低术后血淀粉酶水平及PEP的发生率。硫酸镁可有效刺激十二指肠黏膜，反射性地引起胆总管括约肌松弛，钙离子的跨膜流动及细胞内钙离子的浓度变化对于炎性因子的合成及释放是必不可少的，而镁离子是钙离子的拮抗剂，其对于炎性因子具有明显的抑制作用，另外镁离子还可有效减少自由基的产生，减少脂质的过氧化反应所引发的细胞损害，这是硫酸镁降低ERCP胰腺炎及高淀粉酶血症的药理性基础。其作用机理可能为：①镁离子松弛Oddi括约肌，降低胆道及胰管的压力，术后更有利于胆汁的排出，进而有效缓解胆管内压力，预防胆汁反流，同时促使胰液流出更为通畅，减轻胰腺的炎症反应，降低术后血清淀粉酶的水平；②高浓度硫酸镁可促使肠道处于高渗状态，降低肠道的毛细血管通透性，术后可快速阻止或减轻肠壁水肿，加速肠胃蠕动，快速排出肠道内繁殖的细菌及毒素，发挥肠道的去污及肠道透析作用，进而控制肠道细菌的移位及全身性炎症反应。
3.3 手术结束时喷洒硫酸镁的可行性
国内学者丁国乾[9]对60例拟行ERCP手术患者术后30 min口服50%硫酸镁100 ml处理，并与不口服硫酸镁行ERCP手术的60例患者进行对照研究发现，口服硫酸镁患者术后的高淀粉酶血症发生率显著低于对照组（P<005）。从国内外的报道[4～5，10]来看，多数临床医师对ERCP手术患者采用口服高浓度硫酸镁预防术后胰腺炎及高淀粉酶血症。本研究中所采用的方法为ERCP手术结束时采用33%的硫酸镁对十二指肠乳头局部进行喷洒处理，不同于以往ERCP术前口服硫酸镁的相关报道。笔者认为于ERCP结束时采用硫酸镁对十二指肠乳头局部进行喷洒是安全可行的。术前口服高浓度硫酸镁易引发脱水、胃部不适及呕吐等症状，对于ERCP术前有胃肠道溃疡。