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【摘要】 目的:探讨纤维支气管镜(纤支镜)引导下经鼻气管插管联合肺泡灌洗在抢救重症肺炎所致的呼吸衰竭患者中的应用价值。方法:对50例重症肺炎需要进行机械通气的患者,行床边纤支镜引导下经鼻气管插管并肺泡灌洗,比较治疗前后动脉血气分析各指标的变化、APACHEⅡ评分、肺部感染控制情况。结果:所有患者均顺利行纤支镜引导经鼻气管插管并肺泡灌洗,效果满意,无明显并发症;术后肺通气功能和肺部感染明显改善好转。结论:纤支镜引导下经鼻气管插管并肺泡灌洗在抢救肺炎所致重症呼吸衰竭的患者中,具有重要的应用价值,值得临床推广。
关键词:经鼻气管插管;呼吸衰竭;纤支镜;肺泡灌洗
中图分类号:R563 文献标识码:B文献编号:1671-4954(2010)07-484-02
doi:10.3969/j.issn.1671-4954.2010.07.013
1 资料和方法
本组患者50例,均为2006年10月～2008年10月在我院住院治疗,均符合重症肺炎的诊断标准[1]。男28例,女22例;年龄55～74岁,平均67岁。其中合并慢性阻塞性肺疾病18例,肺脓肿9例,支气管扩张10例,左心衰竭7例,脑外伤6例。
方法[2]:所有患者均在床边行纤支镜检查和插管,术中监测心电、血氧、血压。所采用纤支镜型号为Olympus BF-P60,采用低压气管导管,内径7.5mm。患者取平卧位,头稍后仰,对清醒的患者术前用1%利多卡因5ml麻醉鼻腔和咽后壁气道黏膜。若患者较烦躁,可以给予适量咪达唑仑镇静。纤支镜及气管插管下段均用无菌石蜡油涂抹,然后将气管插管套于纤支镜上段,选择较通畅的一侧鼻腔进镜,边进镜边吸干净气道内痰液,尽量缩短插管时间。纤支镜经鼻腔、沿咽后壁进镜,继续观察到会厌和声门,在呼气时声门打开后,纤支镜顺利通过声门达隆突上方2～3cm,边旋转边推进导管,将气管导管沿纤支镜送入气管内,深度约距鼻腔开口26～28cm,证实插管无偏移后气囊充气,固定气管导管,退镜,接呼吸机辅助通气。予吸纯氧待血氧饱和度达95%以上后,再通过气管导管插入纤支镜,观察导管插入深度,气囊放气,调整气管导管深度约距3～4cm,再次予气囊充气固定,导管外用绷带加以固定并退镜。稍停片刻,观察病人生命体征无变化后,再次进镜检查。观察主气管、左右支气管和各叶段支气管开口、黏膜有无水肿充血、分泌物的量及颜色,并逐一吸净,同时留取痰液标本送常规和细菌培养,以指导临床使用抗生素。痰液多而黏稠者,以所配灌洗液(生理盐水250ml,庆大霉素8万U,甲硝唑50ml,地塞米松10mg)于病变的肺段行支气管肺泡灌洗,如果患者咳嗽反射严重或者血氧饱和度下降明显则暂停操作,待情况改善后继续进行,重复操作3～4次。每天治疗1次,连用3～7天。术前、术后4小时检测血常规、生化及血气分析。
评分标准:按Knaus等[3]确定的APACHEⅡ评分标准进行评分并比较治疗前后的差异。
统计学方法:采用SPSS10.0软件进行统计学分析,计量资料采用t检验,计数资料用X2检验,数据以均数表示。
2 结果
插管情况:所有病例均顺利经鼻置入气管插管,成功率为100%。在插管过程中,无病例出现呼吸心跳骤停或者死亡;有1例出现鼻腔黏膜损伤少量出血,但很快停止。
镜检及吸痰结果:50例患者均可见不同程度的脓痰阻塞、气管和支气管黏膜不同程度充血水肿。但吸痰过程均顺利,无明显病情恶化。经吸痰、反复灌洗后,气管、支气管及各叶段支气管四级分支以上管腔通畅,临床症状改善,发绀缓解,肺部痰鸣音基本消失,肺通气功能改善,血气分析各指标好转,见表1。
APACHEⅡ评分治疗前为18±9,术后为25±5,术后明显改善(P<0.05)。所有病例经纤支镜检查吸取痰液,明确了病原菌及敏感抗生素,指导临床上合理使用抗生素,再经过多次吸痰,进行气道管理后,症状体征好转,胸部X线片、血常规证实感染明显好转。
3 讨论
本组研究通过直视下反复间断负压吸引、支气管灌洗等清除深部痰液,迅速通畅气道,排除气管内阻塞因素,改善通气,各病例临床症状缓解和血气分析各指标好转。与传统的吸痰管吸痰等治疗相比,明显缩短了肺复张时间。在吸痰的同时还可以根据需要配合使用一次性集痰器,吸取呼吸道的痰标本进行痰培养及药敏试验,避开口腔鼻腔分泌物的污染,提高阳性率和准确率,缩短检查结果回报时间,尽快指导临床选择有效抗生素治疗,控制肺部感染。必要时还可以分叶、分段吸取痰液。
在具体操作中应注意:①无菌操作,动作熟练规范、轻巧快捷,在配备完善的心电、血压、血氧监护的条件下进行;②术中持续给氧,吸痰操作时间每次10～15分钟为宜,每次抽吸时间﹤15秒,减少对气道的损伤,也可以重复多次吸痰。如血氧饱和度下降至80%以下,可暂停负压吸引,增加吸氧浓度,必要时予呼吸末正压,待氧饱和度升至95%以上后继续操作;③检查时呼吸机工作模式调整为压力控制,可减少气压伤;④支气管灌洗可以采用小液量,10～15ml/次,术中注意严密观察,有情况及时处理。
【参考文献】
[1] 张昕,只达石,张赛.纤维支气管镜肺灌洗防 治重型颅脑创伤肺部并发症的疗效分析.[J]中 华创伤,2003,19:138.
[2] 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎 诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼 吸,1999,22(4):199-201.
[3] 陈莉文,肖波,赵华姝.纤维支气管镜在30 例危重症并肺感染治疗中的应用[J].中国内 镜,2002,8(2):71-72.
关键词:经鼻气管插管;呼吸衰竭;纤支镜;肺泡灌洗
中图分类号:R563 文献标识码:B文献编号:1671-4954(2010)07-484-02
doi:10.3969/j.issn.1671-4954.2010.07.013
1 资料和方法
本组患者50例,均为2006年10月～2008年10月在我院住院治疗,均符合重症肺炎的诊断标准[1]。男28例,女22例;年龄55～74岁,平均67岁。其中合并慢性阻塞性肺疾病18例,肺脓肿9例,支气管扩张10例,左心衰竭7例,脑外伤6例。
方法[2]:所有患者均在床边行纤支镜检查和插管,术中监测心电、血氧、血压。所采用纤支镜型号为Olympus BF-P60,采用低压气管导管,内径7.5mm。患者取平卧位,头稍后仰,对清醒的患者术前用1%利多卡因5ml麻醉鼻腔和咽后壁气道黏膜。若患者较烦躁,可以给予适量咪达唑仑镇静。纤支镜及气管插管下段均用无菌石蜡油涂抹,然后将气管插管套于纤支镜上段,选择较通畅的一侧鼻腔进镜,边进镜边吸干净气道内痰液,尽量缩短插管时间。纤支镜经鼻腔、沿咽后壁进镜,继续观察到会厌和声门,在呼气时声门打开后,纤支镜顺利通过声门达隆突上方2～3cm,边旋转边推进导管,将气管导管沿纤支镜送入气管内,深度约距鼻腔开口26～28cm,证实插管无偏移后气囊充气,固定气管导管,退镜,接呼吸机辅助通气。予吸纯氧待血氧饱和度达95%以上后,再通过气管导管插入纤支镜,观察导管插入深度,气囊放气,调整气管导管深度约距3～4cm,再次予气囊充气固定,导管外用绷带加以固定并退镜。稍停片刻,观察病人生命体征无变化后,再次进镜检查。观察主气管、左右支气管和各叶段支气管开口、黏膜有无水肿充血、分泌物的量及颜色,并逐一吸净,同时留取痰液标本送常规和细菌培养,以指导临床使用抗生素。痰液多而黏稠者,以所配灌洗液(生理盐水250ml,庆大霉素8万U,甲硝唑50ml,地塞米松10mg)于病变的肺段行支气管肺泡灌洗,如果患者咳嗽反射严重或者血氧饱和度下降明显则暂停操作,待情况改善后继续进行,重复操作3～4次。每天治疗1次,连用3～7天。术前、术后4小时检测血常规、生化及血气分析。
评分标准:按Knaus等[3]确定的APACHEⅡ评分标准进行评分并比较治疗前后的差异。
统计学方法:采用SPSS10.0软件进行统计学分析,计量资料采用t检验,计数资料用X2检验,数据以均数表示。
2 结果
插管情况:所有病例均顺利经鼻置入气管插管,成功率为100%。在插管过程中,无病例出现呼吸心跳骤停或者死亡;有1例出现鼻腔黏膜损伤少量出血,但很快停止。
镜检及吸痰结果:50例患者均可见不同程度的脓痰阻塞、气管和支气管黏膜不同程度充血水肿。但吸痰过程均顺利,无明显病情恶化。经吸痰、反复灌洗后,气管、支气管及各叶段支气管四级分支以上管腔通畅,临床症状改善,发绀缓解,肺部痰鸣音基本消失,肺通气功能改善,血气分析各指标好转,见表1。
APACHEⅡ评分治疗前为18±9,术后为25±5,术后明显改善(P<0.05)。所有病例经纤支镜检查吸取痰液,明确了病原菌及敏感抗生素,指导临床上合理使用抗生素,再经过多次吸痰,进行气道管理后,症状体征好转,胸部X线片、血常规证实感染明显好转。
3 讨论
本组研究通过直视下反复间断负压吸引、支气管灌洗等清除深部痰液,迅速通畅气道,排除气管内阻塞因素,改善通气,各病例临床症状缓解和血气分析各指标好转。与传统的吸痰管吸痰等治疗相比,明显缩短了肺复张时间。在吸痰的同时还可以根据需要配合使用一次性集痰器,吸取呼吸道的痰标本进行痰培养及药敏试验,避开口腔鼻腔分泌物的污染,提高阳性率和准确率,缩短检查结果回报时间,尽快指导临床选择有效抗生素治疗,控制肺部感染。必要时还可以分叶、分段吸取痰液。
在具体操作中应注意:①无菌操作,动作熟练规范、轻巧快捷,在配备完善的心电、血压、血氧监护的条件下进行;②术中持续给氧,吸痰操作时间每次10～15分钟为宜,每次抽吸时间﹤15秒,减少对气道的损伤,也可以重复多次吸痰。如血氧饱和度下降至80%以下,可暂停负压吸引,增加吸氧浓度,必要时予呼吸末正压,待氧饱和度升至95%以上后继续操作;③检查时呼吸机工作模式调整为压力控制,可减少气压伤;④支气管灌洗可以采用小液量,10～15ml/次,术中注意严密观察,有情况及时处理。
【参考文献】
[1] 张昕,只达石,张赛.纤维支气管镜肺灌洗防 治重型颅脑创伤肺部并发症的疗效分析.[J]中 华创伤,2003,19:138.
[2] 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎 诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼 吸,1999,22(4):199-201.
[3] 陈莉文,肖波,赵华姝.纤维支气管镜在30 例危重症并肺感染治疗中的应用[J].中国内 镜,2002,8(2):71-72.