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【关键词】亚硝酸盐中毒；洗胃；亚甲蓝； 护理
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.045
亚硝酸盐中毒来势凶猛，病情危急，变化迅速，早期正确的诊断和恰当的处理是决定其预后的关键。笔者所在科于2004年8月上午11时先后送来年龄28~46岁5男3女8例患者，患者均表现为明显的缺氧症状，面色青紫，口唇、甲床、四肢末梢严重紫绀，头晕，乏力，呼吸困难，恶心呕吐，腹痛腹泻，其中两名患者表现为耳鸣、反应迟钝。经过医务人员详细询问病史及观察患者的临床表现，迅速准确地做出诊断-急性亚硝酸盐中毒[1]。经过全科医务人员全力抢救与治疗，4 d后患者均痊愈出院，未出现并发症。现将抢救护理体会报告如下。
1临床资料
8例患者5男3女均为早上10时左右先后到当地同一家牛肉面馆吃炒米粉后，相继在0.5~1 h内突然发病，发病后均出现呼吸困难，面色青紫，四肢末梢紫绀，心慌胸闷，全身乏力，恶心呕吐，腹痛腹泻。来院后急查心电图呈窦性心动过速，心率110~140次/分，经血气分析检查，PaO2:42.5~46.3 mm Hg，PaCO2:47 mm Hg、SaO2:50%~79.9%、尿胆原+ -3.3 umol/L，两天后尿沉渣检查示细菌1091.50~2109.00 uL、细菌高倍镜下示196.5~379.6 HPF、结晶标志+。
2急救与组织管理
2.1上报接诊成批患者后应立即上报科主任、护士长，同时上报医务科、护理部，立即启动突发事件抢救小组，并将人员分为医疗组、护理组、管理组。
2.2人员立即启动应急预案，电话通知科内急救小组成员，如果人员仍然不足，由护理部协调启动全院相关应急小组成员，并把护理人员分为预检分诊组、注射组、配药组。其中分诊组负责对前来就诊的患者进行初步评估，判断患者的病情，根据病情轻重，安置床位，给予初步处理，高流量吸氧，催吐，给患者带上手腕识别带，并注意观察患者的病情变化。注射组负责给患者立即建立静脉通路，并在建立静脉通路前先留取各种检查标本(血气分析、血常规、心肌酶谱、肝功、肾功等)。配药组负责处理、执行医嘱，并根据医嘱配药、加药，保证医嘱准确无误地执行。
2.3药品与仪器立即开通绿色通道，由管理组负责联系医院药房或药库，借出特效药品—亚甲蓝，并从医院其他科室协调吸氧装置及心电监护仪等。
2.4床位启动医院观察室，症状较重患者安置在抢救室内便于医护人员观察与抢救，症状较轻的患者可安置在留观室内，在安置床位时应尽量将同种患者安置在一起，便于工作人员观察、护理、治疗。
3急救措施与护理
3.1病情观察及生命体征的监测对病情做出初步评估，口唇、四肢末梢紫绀，是亚硝酸盐中毒的典型表现，患者就诊后应观察患者的意识、精神状态、呼吸、皮肤色泽、肢端颜色、尿量并详细记录，为抢救患者提供准确资料，迅速建立有效的静脉通路，针对毒物的理化性质做好抢救准备，同时给予心电监护，监测血氧饱和度和生命体征，并及时记录。同时注意观察有无亚硝酸盐中毒并发症(休克、呼吸衰竭、肺水肿)的发生，根据药物性质调整输液速度，保证输液顺利通畅。
3.2保证呼吸道通畅预防窒息是抢救成功的关键，对病情危重尤其是昏迷患者，应保持头偏向一侧，有利于分泌物及呕吐物及时排出，以免造成吸入性肺炎或窒息。及时清理呕吐物，保持呼吸道通畅，并注意观察呕吐物的量、性状、颜色。
3.3有效地清除胃肠道内的毒物患者均为食物中毒，其关键措施是迅速有效地清除胃内及肠道内未被吸收的毒物。因此要尽快、及早、彻底地给予洗胃，以减少毒物吸收。对于轻症患者可采取催吐洗胃的方法清除患者胃内残余有毒物质，对于症状较重的患者，应协助患者尽量取左侧卧位，经口腔或鼻腔下洗胃管，在洗胃前先留取患者的毒物标本送检后，采用电动洗胃机洗胃，给予40 ℃温开水30 000 ml反复洗胃，每次洗胃液量不可超过500 ml，并观察每次抽吸胃液量与进胃液量应相等，以免造成急性胃扩张后胃液返流造成窒息或吸入性肺炎。在洗胃过程中严密观察患者有无面色苍白、四肢厥冷，并观察洗胃液的性状，为减少肠道内遗留毒物及肠肝循环排入毒物的吸收，洗胃完毕，先抽尽胃内液体，再由胃管内灌入20%甘露醇250 ml进行导泻。
3.4氧疗亚硝酸盐为强氧化剂，亚硝酸盐离子可与体内的二价铁氧化为三价铁，使其失去携氧能力，造成机体严重缺氧，而发生低氧血症，因此应立即给予高流量吸氧，以增加患者血液内氧气含量，洗胃完毕可给与面罩吸氧5 L/min，并建立静脉给氧通路，以改善患者缺氧情况，对病情危重患者可输入新鲜全血，以提高血液中的氧饱和度，改善组织缺氧状况。
3.5用药与护理及时应用特效解毒药物[4]，亚甲蓝可将高铁血红蛋白还原成血红蛋白，恢复其携氧功能，从而有效纠正亚硝酸盐中毒后导致的低氧血症。其用量为1~2 mg/kg，用5%葡萄糖稀释后缓慢静推，根据病情可反复用药，在用药时应注意用药速度，并注意使用亚甲蓝后的反应，密切观察患者面色、球结膜、口唇黏膜、四肢末端颜色变化，如出现球结膜或尿液颜色呈现蓝色应立即停药，以防用药过量。亚甲蓝完全排泄需要3~5 d，如反复大量使用，易出现蓄积中毒，出现尿路刺激征、皮肤尿液呈蓝色、兴奋、谵妄。因为亚甲蓝注射过快可引起患者恶心、呕吐、腹泻等不良反应。维生素C为氧化还原剂，较大剂量使用维生素C也可以使高铁血红蛋白还原为血红蛋白，两者可以联合使用。
3.6心理护理因本病发展迅速，多为气短、气憋、呼吸困难，使患者不知所措，为此产生恐惧、焦虑情绪。因此医务人员在抢救患者疾病过程中也应不忘解决患者及家属的紧张的心理状态，做好心理护理，给予患者心理安慰，使其放下思想包袱，消除不良情绪，全力配合医务人员抢救及护理工作。
4效果评价
1.5 h后8名患者紫绀症状均明显改善，皮肤黏膜转为红润，2 h后脱离危险，抢救成功率100%，平均住院时间为3 d。
5讨论
5.1亚硝酸盐为工业盐，味咸，外观为白色结晶性粉末，酷似食盐和白糖，易误食而引起中毒，一般摄入0.3~0.5 g即可引起中毒，摄入3g可致死[2]，亚硝酸盐是一种强氧化剂，误食后在消化道吸收入血与人体内血红蛋白的作用，使正常的Fe2+氧化为Fe3+形成高铁血红蛋白而失去携氧能力，同时还阻止正常氧合血红蛋白释放氧，因而造成各种组织的缺氧，临床上突出表现为皮肤、黏膜呈青紫色[3]，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，亚硝酸盐对中枢神经系统尤其对血管舒缩中枢有麻痹作用[3]，因此它对人体的危害极大。
5.2正确诊断、有效清除毒物和迅速使用特效解毒剂是抢救的关键。诊断的依据可根据典型的口唇、颜面发绀，尤其是发绀与呼吸困难不成比例，即可迅速地做出诊断，应用特效解毒剂亚甲蓝，给予高流量吸氧，纠正缺氧或呼吸衰竭。亚甲蓝是一种还原氧化剂，在体内葡萄糖被氧化的同时，被还原成还原型亚甲蓝(白色亚甲蓝)，将氢离子传递给高铁血红蛋白，使其转变为正常血红蛋白，以发挥解毒作用。维生素C可使高铁血红蛋白还原成Hb，而脱氢的维生素C又被谷胱甘肽还原，以后又作用于高铁血红蛋白，如此循环，使血中高铁血红蛋白浓度降低，两者可以联合使用以提高疗效。
5.3护理工作与医师默契的配合是提高抢救成功率的前提，同时严密观察患者的病情变化是患者尽早康复的重要保障。
5.4对于突发公共卫生事件，平时要制定应急预案，加强模拟演练，增强急救技能，同时成立科内和院内的急救小组，小组成员的电话保持24 h畅通，根据集体入院患者的数量和危重程度，调动小组人员。
参考文献
[1] 罗祖望，郑中革，罗玫.1例重度亚硝酸盐抢救体会[J].临床医学研究杂志，2004，10(88):966.
[2] 庞静.急性亚硝酸盐中毒50例的救治分析[J].中国现代药物应用，2008，2(15):76.
[3] 黄显凯.急诊医学[M].第2版.北京：人民卫生出版社， 2010：74.
[4] 张丹参.药理学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2005:274.
(收稿日期：2012-01-16)(本文编辑：李嫚)
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.045
亚硝酸盐中毒来势凶猛，病情危急，变化迅速，早期正确的诊断和恰当的处理是决定其预后的关键。笔者所在科于2004年8月上午11时先后送来年龄28~46岁5男3女8例患者，患者均表现为明显的缺氧症状，面色青紫，口唇、甲床、四肢末梢严重紫绀，头晕，乏力，呼吸困难，恶心呕吐，腹痛腹泻，其中两名患者表现为耳鸣、反应迟钝。经过医务人员详细询问病史及观察患者的临床表现，迅速准确地做出诊断-急性亚硝酸盐中毒[1]。经过全科医务人员全力抢救与治疗，4 d后患者均痊愈出院，未出现并发症。现将抢救护理体会报告如下。
1临床资料
8例患者5男3女均为早上10时左右先后到当地同一家牛肉面馆吃炒米粉后，相继在0.5~1 h内突然发病，发病后均出现呼吸困难，面色青紫，四肢末梢紫绀，心慌胸闷，全身乏力，恶心呕吐，腹痛腹泻。来院后急查心电图呈窦性心动过速，心率110~140次/分，经血气分析检查，PaO2:42.5~46.3 mm Hg，PaCO2:47 mm Hg、SaO2:50%~79.9%、尿胆原+ -3.3 umol/L，两天后尿沉渣检查示细菌1091.50~2109.00 uL、细菌高倍镜下示196.5~379.6 HPF、结晶标志+。
2急救与组织管理
2.1上报接诊成批患者后应立即上报科主任、护士长，同时上报医务科、护理部，立即启动突发事件抢救小组，并将人员分为医疗组、护理组、管理组。
2.2人员立即启动应急预案，电话通知科内急救小组成员，如果人员仍然不足，由护理部协调启动全院相关应急小组成员，并把护理人员分为预检分诊组、注射组、配药组。其中分诊组负责对前来就诊的患者进行初步评估，判断患者的病情，根据病情轻重，安置床位，给予初步处理，高流量吸氧，催吐，给患者带上手腕识别带，并注意观察患者的病情变化。注射组负责给患者立即建立静脉通路，并在建立静脉通路前先留取各种检查标本(血气分析、血常规、心肌酶谱、肝功、肾功等)。配药组负责处理、执行医嘱，并根据医嘱配药、加药，保证医嘱准确无误地执行。
2.3药品与仪器立即开通绿色通道，由管理组负责联系医院药房或药库，借出特效药品—亚甲蓝，并从医院其他科室协调吸氧装置及心电监护仪等。
2.4床位启动医院观察室，症状较重患者安置在抢救室内便于医护人员观察与抢救，症状较轻的患者可安置在留观室内，在安置床位时应尽量将同种患者安置在一起，便于工作人员观察、护理、治疗。
3急救措施与护理
3.1病情观察及生命体征的监测对病情做出初步评估，口唇、四肢末梢紫绀，是亚硝酸盐中毒的典型表现，患者就诊后应观察患者的意识、精神状态、呼吸、皮肤色泽、肢端颜色、尿量并详细记录，为抢救患者提供准确资料，迅速建立有效的静脉通路，针对毒物的理化性质做好抢救准备，同时给予心电监护，监测血氧饱和度和生命体征，并及时记录。同时注意观察有无亚硝酸盐中毒并发症(休克、呼吸衰竭、肺水肿)的发生，根据药物性质调整输液速度，保证输液顺利通畅。
3.2保证呼吸道通畅预防窒息是抢救成功的关键，对病情危重尤其是昏迷患者，应保持头偏向一侧，有利于分泌物及呕吐物及时排出，以免造成吸入性肺炎或窒息。及时清理呕吐物，保持呼吸道通畅，并注意观察呕吐物的量、性状、颜色。
3.3有效地清除胃肠道内的毒物患者均为食物中毒，其关键措施是迅速有效地清除胃内及肠道内未被吸收的毒物。因此要尽快、及早、彻底地给予洗胃，以减少毒物吸收。对于轻症患者可采取催吐洗胃的方法清除患者胃内残余有毒物质，对于症状较重的患者，应协助患者尽量取左侧卧位，经口腔或鼻腔下洗胃管，在洗胃前先留取患者的毒物标本送检后，采用电动洗胃机洗胃，给予40 ℃温开水30 000 ml反复洗胃，每次洗胃液量不可超过500 ml，并观察每次抽吸胃液量与进胃液量应相等，以免造成急性胃扩张后胃液返流造成窒息或吸入性肺炎。在洗胃过程中严密观察患者有无面色苍白、四肢厥冷，并观察洗胃液的性状，为减少肠道内遗留毒物及肠肝循环排入毒物的吸收，洗胃完毕，先抽尽胃内液体，再由胃管内灌入20%甘露醇250 ml进行导泻。
3.4氧疗亚硝酸盐为强氧化剂，亚硝酸盐离子可与体内的二价铁氧化为三价铁，使其失去携氧能力，造成机体严重缺氧，而发生低氧血症，因此应立即给予高流量吸氧，以增加患者血液内氧气含量，洗胃完毕可给与面罩吸氧5 L/min，并建立静脉给氧通路，以改善患者缺氧情况，对病情危重患者可输入新鲜全血，以提高血液中的氧饱和度，改善组织缺氧状况。
3.5用药与护理及时应用特效解毒药物[4]，亚甲蓝可将高铁血红蛋白还原成血红蛋白，恢复其携氧功能，从而有效纠正亚硝酸盐中毒后导致的低氧血症。其用量为1~2 mg/kg，用5%葡萄糖稀释后缓慢静推，根据病情可反复用药，在用药时应注意用药速度，并注意使用亚甲蓝后的反应，密切观察患者面色、球结膜、口唇黏膜、四肢末端颜色变化，如出现球结膜或尿液颜色呈现蓝色应立即停药，以防用药过量。亚甲蓝完全排泄需要3~5 d，如反复大量使用，易出现蓄积中毒，出现尿路刺激征、皮肤尿液呈蓝色、兴奋、谵妄。因为亚甲蓝注射过快可引起患者恶心、呕吐、腹泻等不良反应。维生素C为氧化还原剂，较大剂量使用维生素C也可以使高铁血红蛋白还原为血红蛋白，两者可以联合使用。
3.6心理护理因本病发展迅速，多为气短、气憋、呼吸困难，使患者不知所措，为此产生恐惧、焦虑情绪。因此医务人员在抢救患者疾病过程中也应不忘解决患者及家属的紧张的心理状态，做好心理护理，给予患者心理安慰，使其放下思想包袱，消除不良情绪，全力配合医务人员抢救及护理工作。
4效果评价
1.5 h后8名患者紫绀症状均明显改善，皮肤黏膜转为红润，2 h后脱离危险，抢救成功率100%，平均住院时间为3 d。
5讨论
5.1亚硝酸盐为工业盐，味咸，外观为白色结晶性粉末，酷似食盐和白糖，易误食而引起中毒，一般摄入0.3~0.5 g即可引起中毒，摄入3g可致死[2]，亚硝酸盐是一种强氧化剂，误食后在消化道吸收入血与人体内血红蛋白的作用，使正常的Fe2+氧化为Fe3+形成高铁血红蛋白而失去携氧能力，同时还阻止正常氧合血红蛋白释放氧，因而造成各种组织的缺氧，临床上突出表现为皮肤、黏膜呈青紫色[3]，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，亚硝酸盐对中枢神经系统尤其对血管舒缩中枢有麻痹作用[3]，因此它对人体的危害极大。
5.2正确诊断、有效清除毒物和迅速使用特效解毒剂是抢救的关键。诊断的依据可根据典型的口唇、颜面发绀，尤其是发绀与呼吸困难不成比例，即可迅速地做出诊断，应用特效解毒剂亚甲蓝，给予高流量吸氧，纠正缺氧或呼吸衰竭。亚甲蓝是一种还原氧化剂，在体内葡萄糖被氧化的同时，被还原成还原型亚甲蓝(白色亚甲蓝)，将氢离子传递给高铁血红蛋白，使其转变为正常血红蛋白，以发挥解毒作用。维生素C可使高铁血红蛋白还原成Hb，而脱氢的维生素C又被谷胱甘肽还原，以后又作用于高铁血红蛋白，如此循环，使血中高铁血红蛋白浓度降低，两者可以联合使用以提高疗效。
5.3护理工作与医师默契的配合是提高抢救成功率的前提，同时严密观察患者的病情变化是患者尽早康复的重要保障。
5.4对于突发公共卫生事件，平时要制定应急预案，加强模拟演练，增强急救技能，同时成立科内和院内的急救小组，小组成员的电话保持24 h畅通，根据集体入院患者的数量和危重程度，调动小组人员。
参考文献
[1] 罗祖望，郑中革，罗玫.1例重度亚硝酸盐抢救体会[J].临床医学研究杂志，2004，10(88):966.
[2] 庞静.急性亚硝酸盐中毒50例的救治分析[J].中国现代药物应用，2008，2(15):76.
[3] 黄显凯.急诊医学[M].第2版.北京：人民卫生出版社， 2010：74.
[4] 张丹参.药理学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2005:274.
(收稿日期：2012-01-16)(本文编辑：李嫚)