论文部分内容阅读
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0830—02
慢性泪囊炎是眼科临床常见病、多发病。以往多采用传统的外路鼻腔泪囊吻合术，虽然治愈率高，但术后面部留有明显瘢痕，患者不易接受。鼻内窥镜的广泛应用，为慢性泪囊炎的治疗提供了一个新的手术途经，既微创又解决美容问题。为避免造孔闭合，提高治愈率，我科自2011年1月至2012年10月联合鼻泪管置管共收治慢性泪囊炎患者17例（17只眼）。效果好，现报告如下：
1 对象和方法：
1.1病例选择标准：
（1）鼻泪管阻塞，经保守治疗无效无合并全身性重大疾病。（2）鼻中隔偏曲，鼻息肉，肥厚性鼻炎患者先行鼻中隔偏曲矫正，鼻息肉摘除，鼻甲部分摘除术。（3）泪道激光，反复泪道冲洗造成垄断埙伤，假道，多次泪囊手术、泪囊肿瘤、泪囊萎缩等患者除外。
1.2 研究对象
慢性泪囊炎患者17例（17只眼）。男6例，女11例：年龄23-67岁，平均年龄46岁。病程半年至15年。溢泪17例，11例有脓性分泌物。
1.3应用材料
杭州桐庐尖端内窥镜有限公司“天松牌”内窥镜显像系统，30度内窥镜、镰状刀、骨膜剥离子、反咬钳；广州市博视医疗保健所生产的泪道引流硅胶管一根，银质探针2根，前鼻镜、额镜、枪状镊等。
1.4手术方法
（1）仰卧位，常规清毒，铺无菌巾。1%丁卡因（加1‰肾上腺素少许）棉片表面麻醉术侧鼻腔粘膜2次，每次间隔5分钟，1%丁卡因表面麻醉术侧眼；2%利多卡因于术侧鼻丘及中鼻道前段粘膜局部浸润麻醉。（2）待麻醉完善后，以中鼻甲附着处为上界，向外10mm为下界，钩突基底部为后界，中鼻道前端、鼻丘粘膜作一倒‘‘u’’形瓣，向下翻转瓣塞于中鼻甲与钩突处，分离骨膜并去除，充分暴露上颌骨额突及泪骨前部。（3）咬除部分上颌骨额突及泪骨前部，形成10mm*10mm的骨窗，暴露泪囊内壁，见泪囊呈淡蓝色。（4）插入泪道探针并将泪囊壁顶起，镰状刀沿骨窗上缘作“c”形泪囊内侧壁切开，向内下方翻转泪囊粘膜瓣与鼻粘膜对合。（5）生理盐水加庆大霉素冲洗液自上，下泪小点冲洗泪道，见液体自泪囊造孔处溢出，将泪道硅胶管在探针支撑下分别自上、下泪小点插入泪道，在鼻内镜直视下，退出探针，取出泪道硅胶管，将其在鼻腔内打结固定。见无渗血，结束手术。
1.5术后处理
（1）常规处理：口服抗生素3天，术后第2天开始，冲洗泪道，连续3天，以后每周冲洗1次，1个月后每月冲洗1次，至术后3个月至半年。鼻内镜下每周1次观察造口情况，清除增生肉芽，清理堵塞的血痴、分泌物，1个月后2周观察1次至半年。（2）泪道硅胶管处理：拔管时间取决于泪囊阻塞部位，造孔处粘膜修复情况，一般为术后3个月至半年。
1.6 评价标准
治愈：鼻内窥镜下观察中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造孔形成、上皮化、无溢脓、溢泪症状，泪道冲洗通畅。好转：泪道造孔形成、上皮化、溢泪、流脓症状减轻、泪道冲洗通畅或加压后通畅。无效：溢泪、溢脓症状无好转，泪道冲洗不通，造孔闭锁。治愈和好转为有效。
2 结果
随访5-18个月。17例（17只眼）中，13例治愈（76.47%），3例有效（17.65%），1例无效（5.85%），有效率为94.15%，该例出现造孔口阻塞，肉芽组织增生；经鼻内镜下反复清理后溢泪、溢脓症状无改善，造孔闭合。
3 讨论
近年来鼻内镜在临床广泛应用，为慢性泪囊炎的鼻内经路的手术治疗提供了方便，并逐渐成为新趋势。鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔具有以下优点：手术在鼻腔内进行，入路短，创伤小，出血少，操作简单，术后反应轻微，大大缩短手术时间，避免了面部瘢痕；手术符合泪道系统的生理性，保证了泪囊的完整性和对结膜囊泪液的虹吸作用；但由于造孔处内芽组织增生，瘢痕收缩致造孔闭锁，导致手术失败。随着医用新材料出现，介入技术的应用，我们采用鼻泪道支架，治愈率明显提高。泪道再通管为硅胶，具有良好的生物相容性。[1]无一例出现排斥和不良反应，术后也无鼻粘膜刺激症状。长期置入组织反应轻，减轻鼻腔组织粘连。手术应注意：（1）.术前详细检查，认真选择病例，对于鼻中隔偏曲，鼻息肉，肥厚性鼻炎患者先行 治疗，泪道反复冲洗，泪道激光治疗史造成泪道埙伤，假道等。（2） 鼻内镜下泪囊定位：大多数人中，鼻外侧壁的中鼻甲根部附着点是确定泪囊位置有用的鼻内标志。[2]泪囊位于中鼻甲前端鼻丘外下方，在前后淚脊之间。泪囊上界平中鼻甲附着处，前界为上颌骨额突，后界为钩突。骨孔位置不能太靠后，损伤眶纸样板而误入眶脂肪内，将引起严重并发症。[3]（3）骨孔大小要适宜、光滑，一般骨窗以10mm*15mm大小为宜，术中应开放泪囊窝内侧壁骨质；并尽量扩大达泪囊底部，泪囊切开瓣膜能贴附骨孔边缘，避免造孔口术后闭锁。（4）造孔口的术后定期处理非常重要，鼻内镜观察及泪道冲洗二者缺一不可，内镜下可及时发现吻合口的肉芽组织增生、血凝块、分泌物、粘连带等造成造孔阻塞的因素；泪道冲洗可减轻造孔口处炎症反应。本组1例患者，造孔口处阻塞，肉芽组织增生，虽经鼻内镜下反复清理，造孔口处仍闭锁，追问病人为瘢痕体质，考虑为组织增生能力强所致。
综合分析：鼻内镜下鼻腔泪囊造孔联合置管，手术成功率高，简便稳妥。单纯泪囊鼻腔造孔，术后易因肉芽组织增生，瘢痕形成阻塞造孔口。联合留置泪道硅胶引流管，可起到支架作用，维持吻合口通畅，有利于粘膜上皮移行修复。便于基层医院开展。
参考文献：
[1] 芦跃龙，缪青. 泪囊鼻腔吻合术改良20例。眼科新进展。2007：27.8-9
[2] 范先群. 眼整形外科学.北京：北京科学技术出版社2009：59-63
[3] 刘家琦，李凤鸣.实用眼科学，第3版.北京：人民卫生出版社。2010：652
慢性泪囊炎是眼科临床常见病、多发病。以往多采用传统的外路鼻腔泪囊吻合术，虽然治愈率高，但术后面部留有明显瘢痕，患者不易接受。鼻内窥镜的广泛应用，为慢性泪囊炎的治疗提供了一个新的手术途经，既微创又解决美容问题。为避免造孔闭合，提高治愈率，我科自2011年1月至2012年10月联合鼻泪管置管共收治慢性泪囊炎患者17例（17只眼）。效果好，现报告如下：
1 对象和方法：
1.1病例选择标准：
（1）鼻泪管阻塞，经保守治疗无效无合并全身性重大疾病。（2）鼻中隔偏曲，鼻息肉，肥厚性鼻炎患者先行鼻中隔偏曲矫正，鼻息肉摘除，鼻甲部分摘除术。（3）泪道激光，反复泪道冲洗造成垄断埙伤，假道，多次泪囊手术、泪囊肿瘤、泪囊萎缩等患者除外。
1.2 研究对象
慢性泪囊炎患者17例（17只眼）。男6例，女11例：年龄23-67岁，平均年龄46岁。病程半年至15年。溢泪17例，11例有脓性分泌物。
1.3应用材料
杭州桐庐尖端内窥镜有限公司“天松牌”内窥镜显像系统，30度内窥镜、镰状刀、骨膜剥离子、反咬钳；广州市博视医疗保健所生产的泪道引流硅胶管一根，银质探针2根，前鼻镜、额镜、枪状镊等。
1.4手术方法
（1）仰卧位，常规清毒，铺无菌巾。1%丁卡因（加1‰肾上腺素少许）棉片表面麻醉术侧鼻腔粘膜2次，每次间隔5分钟，1%丁卡因表面麻醉术侧眼；2%利多卡因于术侧鼻丘及中鼻道前段粘膜局部浸润麻醉。（2）待麻醉完善后，以中鼻甲附着处为上界，向外10mm为下界，钩突基底部为后界，中鼻道前端、鼻丘粘膜作一倒‘‘u’’形瓣，向下翻转瓣塞于中鼻甲与钩突处，分离骨膜并去除，充分暴露上颌骨额突及泪骨前部。（3）咬除部分上颌骨额突及泪骨前部，形成10mm*10mm的骨窗，暴露泪囊内壁，见泪囊呈淡蓝色。（4）插入泪道探针并将泪囊壁顶起，镰状刀沿骨窗上缘作“c”形泪囊内侧壁切开，向内下方翻转泪囊粘膜瓣与鼻粘膜对合。（5）生理盐水加庆大霉素冲洗液自上，下泪小点冲洗泪道，见液体自泪囊造孔处溢出，将泪道硅胶管在探针支撑下分别自上、下泪小点插入泪道，在鼻内镜直视下，退出探针，取出泪道硅胶管，将其在鼻腔内打结固定。见无渗血，结束手术。
1.5术后处理
（1）常规处理：口服抗生素3天，术后第2天开始，冲洗泪道，连续3天，以后每周冲洗1次，1个月后每月冲洗1次，至术后3个月至半年。鼻内镜下每周1次观察造口情况，清除增生肉芽，清理堵塞的血痴、分泌物，1个月后2周观察1次至半年。（2）泪道硅胶管处理：拔管时间取决于泪囊阻塞部位，造孔处粘膜修复情况，一般为术后3个月至半年。
1.6 评价标准
治愈：鼻内窥镜下观察中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造孔形成、上皮化、无溢脓、溢泪症状，泪道冲洗通畅。好转：泪道造孔形成、上皮化、溢泪、流脓症状减轻、泪道冲洗通畅或加压后通畅。无效：溢泪、溢脓症状无好转，泪道冲洗不通，造孔闭锁。治愈和好转为有效。
2 结果
随访5-18个月。17例（17只眼）中，13例治愈（76.47%），3例有效（17.65%），1例无效（5.85%），有效率为94.15%，该例出现造孔口阻塞，肉芽组织增生；经鼻内镜下反复清理后溢泪、溢脓症状无改善，造孔闭合。
3 讨论
近年来鼻内镜在临床广泛应用，为慢性泪囊炎的鼻内经路的手术治疗提供了方便，并逐渐成为新趋势。鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔具有以下优点：手术在鼻腔内进行，入路短，创伤小，出血少，操作简单，术后反应轻微，大大缩短手术时间，避免了面部瘢痕；手术符合泪道系统的生理性，保证了泪囊的完整性和对结膜囊泪液的虹吸作用；但由于造孔处内芽组织增生，瘢痕收缩致造孔闭锁，导致手术失败。随着医用新材料出现，介入技术的应用，我们采用鼻泪道支架，治愈率明显提高。泪道再通管为硅胶，具有良好的生物相容性。[1]无一例出现排斥和不良反应，术后也无鼻粘膜刺激症状。长期置入组织反应轻，减轻鼻腔组织粘连。手术应注意：（1）.术前详细检查，认真选择病例，对于鼻中隔偏曲，鼻息肉，肥厚性鼻炎患者先行 治疗，泪道反复冲洗，泪道激光治疗史造成泪道埙伤，假道等。（2） 鼻内镜下泪囊定位：大多数人中，鼻外侧壁的中鼻甲根部附着点是确定泪囊位置有用的鼻内标志。[2]泪囊位于中鼻甲前端鼻丘外下方，在前后淚脊之间。泪囊上界平中鼻甲附着处，前界为上颌骨额突，后界为钩突。骨孔位置不能太靠后，损伤眶纸样板而误入眶脂肪内，将引起严重并发症。[3]（3）骨孔大小要适宜、光滑，一般骨窗以10mm*15mm大小为宜，术中应开放泪囊窝内侧壁骨质；并尽量扩大达泪囊底部，泪囊切开瓣膜能贴附骨孔边缘，避免造孔口术后闭锁。（4）造孔口的术后定期处理非常重要，鼻内镜观察及泪道冲洗二者缺一不可，内镜下可及时发现吻合口的肉芽组织增生、血凝块、分泌物、粘连带等造成造孔阻塞的因素；泪道冲洗可减轻造孔口处炎症反应。本组1例患者，造孔口处阻塞，肉芽组织增生，虽经鼻内镜下反复清理，造孔口处仍闭锁，追问病人为瘢痕体质，考虑为组织增生能力强所致。
综合分析：鼻内镜下鼻腔泪囊造孔联合置管，手术成功率高，简便稳妥。单纯泪囊鼻腔造孔，术后易因肉芽组织增生，瘢痕形成阻塞造孔口。联合留置泪道硅胶引流管，可起到支架作用，维持吻合口通畅，有利于粘膜上皮移行修复。便于基层医院开展。
参考文献：
[1] 芦跃龙，缪青. 泪囊鼻腔吻合术改良20例。眼科新进展。2007：27.8-9
[2] 范先群. 眼整形外科学.北京：北京科学技术出版社2009：59-63
[3] 刘家琦，李凤鸣.实用眼科学，第3版.北京：人民卫生出版社。2010：652