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摘要： 老年糖尿病是老年人内分泌代谢疾病中最常见的病种，其中老年糖尿病绝大多数是2型，占90%～ 95%。与非老年糖尿病患者相比，老年糖尿病患者心脑并发症多，常有低血糖发生[1]。低血糖是糖尿病患者最常见，也是最重要的一种急性并发症，如果不及时发现，持久严重的低血糖不能及时纠正，那么将会导致患者神经系统损害，甚至危及生命。此文对糖尿病病人并发低血糖原因进行分析，并提出预防护理措施，减少低血糖的发生，提高生存质量。
关键词：老年糖尿病； 低血糖； 原因分析； 预防护理
【中图分类号】R587.1【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0027-011 低血糖的简介
1.1 低血糖指血糖<2.5mmol/L，老年人<3.0mmol/L时出现的交感神经兴奋及中枢神经损害的临床综合征[2]。
1.2 低血糖的临床表现 轻者表现为心慌，手颤，出汗饥饿感，乏力，面色苍白等，严重者可出现头痛，头晕，视物模糊，意识障碍跌倒等[3]。
1.3 诊断标准：诊断依据1999年WHO制定的糖尿病诊断标准。2005年，美国糖尿病学会低血糖工作组重新制定有关糖尿病患者的低血糖标准[4]：不管空腹与否，血糖≤3.9mmol/L即按低血糖处理，提示临床工作者当血糖低于3.9mmol/L时，机体的损伤可能已发生。
1.4 低血糖处理： 血糖反应诊断明确后，轻者可给予进食或饮糖水即可纠正；较严重或昏迷的患者，立即静脉注射50%葡萄糖40 ml—60 ml ，如未改善可根据血糖变化决定是否需要5%葡萄糖或10%葡萄糖静脉滴注维持；老年糖尿病患者出现精神异常、嗜睡、昏迷、抽搐、口角歪斜、癫痫样发作等症状，要及时检测血糖。
1.5 老年糖尿病患者低血糖反应特点： ①患者年龄偏大。病程长；②低血糖好发于夜晚、凌晨及餐前，不易发现；③多并发有心脑等脏器疾病；④临床表现多样而不典型，交感神经过度兴奋症状轻，脑功能障碍症状多见。诊治上应及时监测血糖明确诊断、早期补足糖分，减少脑组织的损害，迅速缓解症状。轻症患者口服糖块，重症意识障碍者须采用静脉补充葡萄糖、增加体内糖的形成及抑制胰岛素分泌。用药时注意：糖尿病治疗个体化，严格掌握降糖药物的适应证。积极预防，做好宣教。
1.6 低血糖的危害： 低血糖诱发急性心血管疾病和加剧慢性并发症的进程，Cryer等学者曾指出：一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。①低血糖显著减少玻璃体中的葡萄糖水平，加剧缺血视网膜的损伤，严重低血糖可出现眼压突然下降，引起动脉破裂、出血。②急性低血糖减少约22%的肾血流，降低19%的肾小球滤过率，加剧肾脏的损害，低血糖的程度和危险因素的多少还影响慢性肾功能衰竭患者死亡率。③低血糖影响大脑能量供应，葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，每克脑组织糖储量仅能维持脑细胞活动数分钟，因此，一旦低血糖即可导致自主神经代偿性反应和神经缺糖性脑损害。如果严重、长时间的低血糖，则由于氨基酸脱氨基形成氨离子，代谢性酸消耗增加及乳酸形成减少，使脑内pH值增加，并引起嗜酸性神经元细胞死亡，即使低血糖已经纠正，神经损害仍可持续数日或几周时间。④经常发生低血糖的患者，智商损伤非常明显，如果低血糖不及时抢救则可造成不可逆的脑组织损坏，甚至死亡，即使抢救过来，很可能并发痴呆症；还可导致中枢神经系统不可逆的损害，导致患者性格变异，精神失常、痴呆等。
2 原因分析
大量循证医学资料证实，严格控制血糖，可以减少高糖毒性对人体损害，并延缓视网膜等微血管并发症，取得糖尿病Ⅲ级预防的效果，然而老年人在血糖控制理想的情况下，难免出现低血糖，其原因是多方面的
2.1 生理因素： 由于老年患者普遍存在器官功能老化和退行性变，并且合并有不同程度并发症，又因老年人調节激素功能低下，低血糖时不能分泌升高血糖的激素如胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇和生长素。因此老年人在低血糖发作时常无前驱症状即出现精神障碍或嗜睡、谵妄，甚至昏迷。
2.2 药物因素： 低血糖反应是应用降糖药最严重的不良反应，发生低血糖最常见的原因还是胰岛素和一些口服降糖药的应用不当所引起的，老年人服用磺脲类药物引起的低血糖发生率可达20%，使用胰岛素低血糖发生率为10%～25%；磺脲类格列本脲作用强、半衰期长，老年糖尿病病人服用易发生低血糖。老年病人因记忆力下降、视力下降、手的精准度下降等，易发生多服或误服降糖药、胰岛素用量不准，从而导致低血糖的发生。胰岛素引起的低血糖最常见，反应快，症状典型，临床易观察；而磺脲类药物引起的反应慢、持久、不典型，也最危险。
2.3 饮食因素： 饮食治疗是各种类型糖尿病行之有效的最基本的治疗措施，没有饮食治疗就没有糖尿病的满意控制。饮食不规律是发生低血糖的重要诱因。
2.4 反应性低血糖症： 胃肠手术后，由于食物迅速进入空肠，葡萄糖吸收太快，血糖增高，刺激胰岛素分泌过量而引起低血糖症。
2.5 运动不当： 运动时间不合理、运动时间过长、运动强度大导致葡萄糖的消耗增加，病人易出现低血糖。尤其是在长时间运动的过程中，特别是当体内葡萄糖水平不足以支持体力消耗的时候。
2.6 合并基础疾病或与其他药物合用： 器质性低血糖常见于胰岛β细胞瘤、严重肝病、垂体前叶和肾上腺皮质功能减退、恶性肿瘤等病人。很多老年糖尿病病人同时患有几种基础疾病，可能同时服用使降糖药增强效应的药物，如磺胺类、H2受体拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙离子拮抗剂、阿司匹林、喹诺酮等可增强降糖药的降糖作用，另外，老年病人如有肝、肾功能不全，使肝糖原储备不足，降糖药物的蓄积增多，都容易引起低血糖
3 预防与护理
指导患者糖尿病治疗饮食，使患者及家属正确认识饮食治疗的重要性，自觉遵守饮食治疗的要求. 运动能直接降低血糖、增强胰岛素的作用。使用药物治疗是DM治疗的重要手段，其用法又有特殊性，与普通药相比要求高，同时使用的药物种类多，很难排除药物的相互作用。要准确掌握服药要求与进食的时间，注意药物半衰期，避免用药后血糖浓度高峰与胰岛素分泌高峰落入血糖低谷而致低血糖；尤其注意胰岛素在晚间或清晨给药易出现低血糖反应，应避免此时给药。加强血糖监测和自我监测，可有效地预防低血糖反应的发生。老年人低血糖危害大，血糖控制标准宜适当放宽，建议空腹血糖在8.1 mmol/L以下，餐后血糖在11.1 mmol/L以下由于老年患者易在夜间发生低血糖，对晚餐的血糖尤其不宜控制得过低。国际糖尿病联盟将糖尿病的健康教育列为糖尿病基本治疗五项措施之一。世界卫生组织指出，健康教育十分重要。应贯穿于整个治疗和护理的始终。医护人员要对糖尿病病人及其家属进行健康教育，使患者及其家属接受相关知识。并在患者出院时，对患者及其家属进行有关内容的考核，以强化教育效果。通过对患者和家属共同实施健康宣教，让家属参与到患者的治疗和监测中，使患者的家庭建立起良好的生活方式和有力的支持系统
参考文献
[1] 刘志梅.老年糖尿病患者的低血糖症.实用老年医学，2003，17（1）.
[2] 中国糖尿病防治指南[J].中华糖尿病杂志，2005，13（4）：249
[3] 刘笑兰.胰岛素强化治疗中低血糖反应的临床分析及护理.实用护理杂志，2005，16（3）：22.
关键词：老年糖尿病； 低血糖； 原因分析； 预防护理
【中图分类号】R587.1【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0027-011 低血糖的简介
1.1 低血糖指血糖<2.5mmol/L，老年人<3.0mmol/L时出现的交感神经兴奋及中枢神经损害的临床综合征[2]。
1.2 低血糖的临床表现 轻者表现为心慌，手颤，出汗饥饿感，乏力，面色苍白等，严重者可出现头痛，头晕，视物模糊，意识障碍跌倒等[3]。
1.3 诊断标准：诊断依据1999年WHO制定的糖尿病诊断标准。2005年，美国糖尿病学会低血糖工作组重新制定有关糖尿病患者的低血糖标准[4]：不管空腹与否，血糖≤3.9mmol/L即按低血糖处理，提示临床工作者当血糖低于3.9mmol/L时，机体的损伤可能已发生。
1.4 低血糖处理： 血糖反应诊断明确后，轻者可给予进食或饮糖水即可纠正；较严重或昏迷的患者，立即静脉注射50%葡萄糖40 ml—60 ml ，如未改善可根据血糖变化决定是否需要5%葡萄糖或10%葡萄糖静脉滴注维持；老年糖尿病患者出现精神异常、嗜睡、昏迷、抽搐、口角歪斜、癫痫样发作等症状，要及时检测血糖。
1.5 老年糖尿病患者低血糖反应特点： ①患者年龄偏大。病程长；②低血糖好发于夜晚、凌晨及餐前，不易发现；③多并发有心脑等脏器疾病；④临床表现多样而不典型，交感神经过度兴奋症状轻，脑功能障碍症状多见。诊治上应及时监测血糖明确诊断、早期补足糖分，减少脑组织的损害，迅速缓解症状。轻症患者口服糖块，重症意识障碍者须采用静脉补充葡萄糖、增加体内糖的形成及抑制胰岛素分泌。用药时注意：糖尿病治疗个体化，严格掌握降糖药物的适应证。积极预防，做好宣教。
1.6 低血糖的危害： 低血糖诱发急性心血管疾病和加剧慢性并发症的进程，Cryer等学者曾指出：一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。①低血糖显著减少玻璃体中的葡萄糖水平，加剧缺血视网膜的损伤，严重低血糖可出现眼压突然下降，引起动脉破裂、出血。②急性低血糖减少约22%的肾血流，降低19%的肾小球滤过率，加剧肾脏的损害，低血糖的程度和危险因素的多少还影响慢性肾功能衰竭患者死亡率。③低血糖影响大脑能量供应，葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，每克脑组织糖储量仅能维持脑细胞活动数分钟，因此，一旦低血糖即可导致自主神经代偿性反应和神经缺糖性脑损害。如果严重、长时间的低血糖，则由于氨基酸脱氨基形成氨离子，代谢性酸消耗增加及乳酸形成减少，使脑内pH值增加，并引起嗜酸性神经元细胞死亡，即使低血糖已经纠正，神经损害仍可持续数日或几周时间。④经常发生低血糖的患者，智商损伤非常明显，如果低血糖不及时抢救则可造成不可逆的脑组织损坏，甚至死亡，即使抢救过来，很可能并发痴呆症；还可导致中枢神经系统不可逆的损害，导致患者性格变异，精神失常、痴呆等。
2 原因分析
大量循证医学资料证实，严格控制血糖，可以减少高糖毒性对人体损害，并延缓视网膜等微血管并发症，取得糖尿病Ⅲ级预防的效果，然而老年人在血糖控制理想的情况下，难免出现低血糖，其原因是多方面的
2.1 生理因素： 由于老年患者普遍存在器官功能老化和退行性变，并且合并有不同程度并发症，又因老年人調节激素功能低下，低血糖时不能分泌升高血糖的激素如胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇和生长素。因此老年人在低血糖发作时常无前驱症状即出现精神障碍或嗜睡、谵妄，甚至昏迷。
2.2 药物因素： 低血糖反应是应用降糖药最严重的不良反应，发生低血糖最常见的原因还是胰岛素和一些口服降糖药的应用不当所引起的，老年人服用磺脲类药物引起的低血糖发生率可达20%，使用胰岛素低血糖发生率为10%～25%；磺脲类格列本脲作用强、半衰期长，老年糖尿病病人服用易发生低血糖。老年病人因记忆力下降、视力下降、手的精准度下降等，易发生多服或误服降糖药、胰岛素用量不准，从而导致低血糖的发生。胰岛素引起的低血糖最常见，反应快，症状典型，临床易观察；而磺脲类药物引起的反应慢、持久、不典型，也最危险。
2.3 饮食因素： 饮食治疗是各种类型糖尿病行之有效的最基本的治疗措施，没有饮食治疗就没有糖尿病的满意控制。饮食不规律是发生低血糖的重要诱因。
2.4 反应性低血糖症： 胃肠手术后，由于食物迅速进入空肠，葡萄糖吸收太快，血糖增高，刺激胰岛素分泌过量而引起低血糖症。
2.5 运动不当： 运动时间不合理、运动时间过长、运动强度大导致葡萄糖的消耗增加，病人易出现低血糖。尤其是在长时间运动的过程中，特别是当体内葡萄糖水平不足以支持体力消耗的时候。
2.6 合并基础疾病或与其他药物合用： 器质性低血糖常见于胰岛β细胞瘤、严重肝病、垂体前叶和肾上腺皮质功能减退、恶性肿瘤等病人。很多老年糖尿病病人同时患有几种基础疾病，可能同时服用使降糖药增强效应的药物，如磺胺类、H2受体拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙离子拮抗剂、阿司匹林、喹诺酮等可增强降糖药的降糖作用，另外，老年病人如有肝、肾功能不全，使肝糖原储备不足，降糖药物的蓄积增多，都容易引起低血糖
3 预防与护理
指导患者糖尿病治疗饮食，使患者及家属正确认识饮食治疗的重要性，自觉遵守饮食治疗的要求. 运动能直接降低血糖、增强胰岛素的作用。使用药物治疗是DM治疗的重要手段，其用法又有特殊性，与普通药相比要求高，同时使用的药物种类多，很难排除药物的相互作用。要准确掌握服药要求与进食的时间，注意药物半衰期，避免用药后血糖浓度高峰与胰岛素分泌高峰落入血糖低谷而致低血糖；尤其注意胰岛素在晚间或清晨给药易出现低血糖反应，应避免此时给药。加强血糖监测和自我监测，可有效地预防低血糖反应的发生。老年人低血糖危害大，血糖控制标准宜适当放宽，建议空腹血糖在8.1 mmol/L以下，餐后血糖在11.1 mmol/L以下由于老年患者易在夜间发生低血糖，对晚餐的血糖尤其不宜控制得过低。国际糖尿病联盟将糖尿病的健康教育列为糖尿病基本治疗五项措施之一。世界卫生组织指出，健康教育十分重要。应贯穿于整个治疗和护理的始终。医护人员要对糖尿病病人及其家属进行健康教育，使患者及其家属接受相关知识。并在患者出院时，对患者及其家属进行有关内容的考核，以强化教育效果。通过对患者和家属共同实施健康宣教，让家属参与到患者的治疗和监测中，使患者的家庭建立起良好的生活方式和有力的支持系统
参考文献
[1] 刘志梅.老年糖尿病患者的低血糖症.实用老年医学，2003，17（1）.
[2] 中国糖尿病防治指南[J].中华糖尿病杂志，2005，13（4）：249
[3] 刘笑兰.胰岛素强化治疗中低血糖反应的临床分析及护理.实用护理杂志，2005，16（3）：22.