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摘要：目的：分析脆性糖尿病临床特点，总结诊治经验，评价治疗效果。方法：2013年2月～2014年5月，医院共收治脆性糖尿病26例，通过糖尿病门诊诊断流程诊断为糖尿病，对于怀疑为脆性糖尿病者进行随访诊断，积极治疗并发症，以胰岛素控制血糖，据血糖动态监测结果调整剂量、速度，做好饮食干预。结果：出院前，出院前、随访3个月后患者FBG、HbA1c、HOMA-IR、HOMA-β、MAGE、LAGE、MPPGE、MODD、AUC70低于入院时，随访3个月DBP低于入院时、BMI高于入院时，差异具有统计学意义（P<0.05）：随访3个月，DBP、BOMA-β、MAGE、LAGE、MPPGE低于出院前，差异具有统计学意义（P<0.05）；随访3个月时酮症发生率15.4%、并发例次率46.2%低于入院时76.9%、150.0%，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：脆性糖尿病血糖波动性强，需做好动态血糖监测，调整胰岛素应用策略，同时还应注重糖尿病并发症治疗。
关键词：1型糖尿病；β细胞功能；脆性糖尿病；胰岛素；血糖动态监测
糖尿病是人类社会三大慢性非传染性疾病之一，我国糖尿病发病率高达11.6%，且仍逐年上升，趋于年轻化，糖尿病已成为我国重大公共卫生问题[1]。脆性糖尿病，又称不稳定型糖尿病，是指胰岛功能完全衰竭所致糖尿病，多为1型糖尿病，约占1型糖尿病的5%[2]。脆性糖尿病多消瘦、营养不良，β细胞功能几乎衰竭，血糖变化性强，治疗难度大。血糖波动危害极大，直接增加高血糖损伤风险，影响患者长远预后。关于脆性糖尿病临床研究较少，该病尚无特效治疗方法，注射胰岛素仍是改病的主要方法，但患者获益、长远预后较差。既往2013年2月～2014年5月，医院共收治脆性糖尿病26例，现报道如下，以供借鉴。
1资料及方法
1.1一般资料
本组26例患者，其中男17例、女9例，年龄27～77岁、平均（52.4±11.0）岁，BMI15.5～22.9kg/m2，病程1～14年、平均（5.5±2.4）年。合并高血压11例、冠心病2例。入院时，以低血糖休克入院1例，并发酮症20例、呕吐昏迷10例、酮症酸中毒7例。脆性糖尿病诊断参照《实用内分泌学》第2版相关标准：在连续保持进食量、运动量、胰岛素用量恒定条件下，注射方式不变，出现以下情况可确诊：①每日空腹血糖波动在5.55mmol/L以上；②每日尿糖排出3.0g以上；③不可预期低血糖发作；④尿酮体阳性反复出现；⑤日内血糖变化幅度11.1mol/以上，且无明显诱因。
1.2方法
1.2.1 诊断
糖尿病门诊收治，详细询问病史，问询有无低血糖昏迷症状表现，常规检查空腹、餐后2h血糖，有必要者查β细胞敏感度，联合尿检等生化指标检测，诊断糖尿病。对于有上文提到的标准中①-⑤项中任意一项者，或β细胞功能完全衰竭者，拟诊为脆性糖尿病。安排随访，连续数月保持恒定进食、运动量、胰岛素用量，确诊。
1.2.2 治疗
对于确诊者，积极治疗并发症、控制血糖，给予综合干预治疗。
（1）控制血糖：皮下注射，其中10例患者每天4次、16例连续注射；其中4例考虑血糖波动较大注射甘精胰岛，其余22例均给予普通胰岛素，又有11例患者加用阿卡波糖、7例（空腹血糖≥10.0）晚餐后加用二甲双弧；6例患者夜间血糖波动较大早餐前注射，其余均常规注射。
（2）血糖监测：初诊时、确诊时、血糖控制后，确诊患者1周后开始动态血糖监测。1日七次测血糖，三餐前和三餐后和夜间10点。监测期间安排统一的糖尿病膳食，计算平均血糖波动幅度（MAGE）、最大血糖波动幅度（LAGE）、低血糖曲线下面积（≤3.9mmol/L曲线下面积增值）、日间血糖平均对差（MODD）、餐后血糖波动幅度（MPPGE）等相关指标水平。检测器显示屏可反映患者血糖水平，实现动态监测，指导胰岛素应用剂量，精确“微调”胰岛素泵输注率、餐前最大剂量。
（3）生活干预：饮食干预，提供糖尿病专科饮食，按照营养状况、体重、能量需求情况，给予糖尿病饮食，避免摄入过多盐、糖、脂肪，日摄入盐控制在3～5g，总胆固醇200mg/d以下。营养元素比重：糖类占总能量6～7成、脂肪占2～3成、蛋白质占1～2成，同时强调摄入更多的微量元素，提倡进食粗粮，对于有胃部并发症患者，可适当以口服维生素药物补充不足，可冲泡蔬菜干粉。
（4）积极处理合并症与并发症：①若合并高血压，若合并高血压，口服缬沙坦胶囊，1次/d，将血压控制在130/80mmHg以下，若仍未了达到理想水平，联合钙拮抗剂；②同时积极治疗糖尿病足、外周神经功能损伤、视网膜黄斑变性等其它并发症。
1.3观察指标
治疗前、出院前、3个月后，患者收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、血糖（FPG）、MAGE、LAGE、MODD、MOOGE、70%低血糖曲线下面积（AUC70）、糖化血红蛋白（HbA1）、胰岛素β细胞功能（HOMA-β）、胰岛素敏感指数（HOMA-IR）水平。
1.4统计学处理
数据资料以EXCEL录入，转SPSS18.0软件处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，若服从正态分布组间比较采用t检验，否则采用非参数检验，计数资料以数（n）与率（%）表示，组间比较采用检验或秩和检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1 指标变化情况
出院前，出院前、随访3个月后患者FBG、HbA1c、HOMA-IR、HOMA-β、MAGE、LAGE、MPPGE、MODD、AUC70低于入院时，随访3个月DBP低于入院时、BMI高于入院时，差异具有统计学意义（P<0.05）：随访3个月，DBP、BOMA-β、MAGE、LAGE、MPPGE低于出院前，差异具有统计学意义（P<0.05）（见表1）。 注：与入院时相比，*P<0.05；与出院前相比，△P<0.05。
2.2 并发症情况
随访3个月时酮症发生率、并发例次率低于入院时，差异具有统计学意义（P<0.05）（见表2）。
表2 入院时、随访3个月并发症发生情况对比[n（%）]
注：与入院时相比，*P<0.05。
3讨论
糖尿病病因复杂，类型繁多，脆性糖尿病并非WHO制定的有关于糖尿病类型，是一种依据症状表现划分的类型[3]。研究显示，在治疗前，患者MAGE、LAGE、MODD、MOOGE、HOMA-β、HOMA-IR明显偏高，患者血糖波动较剧烈，日间、日内峰值较大，患者β细胞功能严重减退，主要依赖于药物调节血糖。血糖波动与糖尿病并发症密切相关，血糖波动过大直接增加血管损伤发生风险，故治疗脆性糖尿病首要目的在于控制血糖。胰岛素是控制血糖的主要药物，为达到科学控制血糖这一目的，做好动态血糖监测指导胰岛素应用非常必要。皮下留置胰岛素泵一定程度上可实现动态监测血糖目标，胰岛素泵在预防酮症方面也有比较优势，但患者接受率相对较低[4-5]。
鉴于脆性糖尿病血糖波动性较强，对胰岛素、降糖药物依赖性强，发生过度治疗风险较高，患者需做好自我管理，及时自我发现低血糖早期症状表现，及时复查[6]。
为巩固治疗效果，需强化综合干预治疗水平，患者养成复查习惯，提高合理用药水平。需注意的是，随访3个月后糖尿病并发症发生率仍较高，治疗脆性糖尿病不应“厚此薄彼”，在控制血糖的同时，还应积极筛查、治疗并发症，提升患者生命质量。
参考文献：
[1]张传政，赵列宾，仇晓春，等.我国社区慢性病管理10年文献研究[J].上海交通大学学报，2013，33（9）：1292-1295.
[2]邓洪容，武革，罗国春，等.广东省1型糖尿病患者血糖控制现状及相关因素的横断面调查[J].中华医学杂志，2011，91（46）：3257-3261.
[3]梁梦璐，胡永华.1型糖尿病病因流行病学研究进展[J].中华疾病控制杂志，2013，17（4）：349-353.
[4]张丽.胰岛素泵在糖尿病治疗中的应用及护理[J].现代医药卫生，2009，25（8）：1152-1153.
[5]寿成珉，周丹阳，陈惠萍，等.胰岛素泵在糖尿病酮症酸中毒中的疗效与安全性[J].中华全科医学，2014，12（4）：582-583.
[6]李焱.降糖药物低血糖风险评价[J].药品评价.2012，9（1）：25-26.
关键词：1型糖尿病；β细胞功能；脆性糖尿病；胰岛素；血糖动态监测
糖尿病是人类社会三大慢性非传染性疾病之一，我国糖尿病发病率高达11.6%，且仍逐年上升，趋于年轻化，糖尿病已成为我国重大公共卫生问题[1]。脆性糖尿病，又称不稳定型糖尿病，是指胰岛功能完全衰竭所致糖尿病，多为1型糖尿病，约占1型糖尿病的5%[2]。脆性糖尿病多消瘦、营养不良，β细胞功能几乎衰竭，血糖变化性强，治疗难度大。血糖波动危害极大，直接增加高血糖损伤风险，影响患者长远预后。关于脆性糖尿病临床研究较少，该病尚无特效治疗方法，注射胰岛素仍是改病的主要方法，但患者获益、长远预后较差。既往2013年2月～2014年5月，医院共收治脆性糖尿病26例，现报道如下，以供借鉴。
1资料及方法
1.1一般资料
本组26例患者，其中男17例、女9例，年龄27～77岁、平均（52.4±11.0）岁，BMI15.5～22.9kg/m2，病程1～14年、平均（5.5±2.4）年。合并高血压11例、冠心病2例。入院时，以低血糖休克入院1例，并发酮症20例、呕吐昏迷10例、酮症酸中毒7例。脆性糖尿病诊断参照《实用内分泌学》第2版相关标准：在连续保持进食量、运动量、胰岛素用量恒定条件下，注射方式不变，出现以下情况可确诊：①每日空腹血糖波动在5.55mmol/L以上；②每日尿糖排出3.0g以上；③不可预期低血糖发作；④尿酮体阳性反复出现；⑤日内血糖变化幅度11.1mol/以上，且无明显诱因。
1.2方法
1.2.1 诊断
糖尿病门诊收治，详细询问病史，问询有无低血糖昏迷症状表现，常规检查空腹、餐后2h血糖，有必要者查β细胞敏感度，联合尿检等生化指标检测，诊断糖尿病。对于有上文提到的标准中①-⑤项中任意一项者，或β细胞功能完全衰竭者，拟诊为脆性糖尿病。安排随访，连续数月保持恒定进食、运动量、胰岛素用量，确诊。
1.2.2 治疗
对于确诊者，积极治疗并发症、控制血糖，给予综合干预治疗。
（1）控制血糖：皮下注射，其中10例患者每天4次、16例连续注射；其中4例考虑血糖波动较大注射甘精胰岛，其余22例均给予普通胰岛素，又有11例患者加用阿卡波糖、7例（空腹血糖≥10.0）晚餐后加用二甲双弧；6例患者夜间血糖波动较大早餐前注射，其余均常规注射。
（2）血糖监测：初诊时、确诊时、血糖控制后，确诊患者1周后开始动态血糖监测。1日七次测血糖，三餐前和三餐后和夜间10点。监测期间安排统一的糖尿病膳食，计算平均血糖波动幅度（MAGE）、最大血糖波动幅度（LAGE）、低血糖曲线下面积（≤3.9mmol/L曲线下面积增值）、日间血糖平均对差（MODD）、餐后血糖波动幅度（MPPGE）等相关指标水平。检测器显示屏可反映患者血糖水平，实现动态监测，指导胰岛素应用剂量，精确“微调”胰岛素泵输注率、餐前最大剂量。
（3）生活干预：饮食干预，提供糖尿病专科饮食，按照营养状况、体重、能量需求情况，给予糖尿病饮食，避免摄入过多盐、糖、脂肪，日摄入盐控制在3～5g，总胆固醇200mg/d以下。营养元素比重：糖类占总能量6～7成、脂肪占2～3成、蛋白质占1～2成，同时强调摄入更多的微量元素，提倡进食粗粮，对于有胃部并发症患者，可适当以口服维生素药物补充不足，可冲泡蔬菜干粉。
（4）积极处理合并症与并发症：①若合并高血压，若合并高血压，口服缬沙坦胶囊，1次/d，将血压控制在130/80mmHg以下，若仍未了达到理想水平，联合钙拮抗剂；②同时积极治疗糖尿病足、外周神经功能损伤、视网膜黄斑变性等其它并发症。
1.3观察指标
治疗前、出院前、3个月后，患者收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、血糖（FPG）、MAGE、LAGE、MODD、MOOGE、70%低血糖曲线下面积（AUC70）、糖化血红蛋白（HbA1）、胰岛素β细胞功能（HOMA-β）、胰岛素敏感指数（HOMA-IR）水平。
1.4统计学处理
数据资料以EXCEL录入，转SPSS18.0软件处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，若服从正态分布组间比较采用t检验，否则采用非参数检验，计数资料以数（n）与率（%）表示，组间比较采用检验或秩和检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1 指标变化情况
出院前，出院前、随访3个月后患者FBG、HbA1c、HOMA-IR、HOMA-β、MAGE、LAGE、MPPGE、MODD、AUC70低于入院时，随访3个月DBP低于入院时、BMI高于入院时，差异具有统计学意义（P<0.05）：随访3个月，DBP、BOMA-β、MAGE、LAGE、MPPGE低于出院前，差异具有统计学意义（P<0.05）（见表1）。 注：与入院时相比，*P<0.05；与出院前相比，△P<0.05。
2.2 并发症情况
随访3个月时酮症发生率、并发例次率低于入院时，差异具有统计学意义（P<0.05）（见表2）。
表2 入院时、随访3个月并发症发生情况对比[n（%）]
注：与入院时相比，*P<0.05。
3讨论
糖尿病病因复杂，类型繁多，脆性糖尿病并非WHO制定的有关于糖尿病类型，是一种依据症状表现划分的类型[3]。研究显示，在治疗前，患者MAGE、LAGE、MODD、MOOGE、HOMA-β、HOMA-IR明显偏高，患者血糖波动较剧烈，日间、日内峰值较大，患者β细胞功能严重减退，主要依赖于药物调节血糖。血糖波动与糖尿病并发症密切相关，血糖波动过大直接增加血管损伤发生风险，故治疗脆性糖尿病首要目的在于控制血糖。胰岛素是控制血糖的主要药物，为达到科学控制血糖这一目的，做好动态血糖监测指导胰岛素应用非常必要。皮下留置胰岛素泵一定程度上可实现动态监测血糖目标，胰岛素泵在预防酮症方面也有比较优势，但患者接受率相对较低[4-5]。
鉴于脆性糖尿病血糖波动性较强，对胰岛素、降糖药物依赖性强，发生过度治疗风险较高，患者需做好自我管理，及时自我发现低血糖早期症状表现，及时复查[6]。
为巩固治疗效果，需强化综合干预治疗水平，患者养成复查习惯，提高合理用药水平。需注意的是，随访3个月后糖尿病并发症发生率仍较高，治疗脆性糖尿病不应“厚此薄彼”，在控制血糖的同时，还应积极筛查、治疗并发症，提升患者生命质量。
参考文献：
[1]张传政，赵列宾，仇晓春，等.我国社区慢性病管理10年文献研究[J].上海交通大学学报，2013，33（9）：1292-1295.
[2]邓洪容，武革，罗国春，等.广东省1型糖尿病患者血糖控制现状及相关因素的横断面调查[J].中华医学杂志，2011，91（46）：3257-3261.
[3]梁梦璐，胡永华.1型糖尿病病因流行病学研究进展[J].中华疾病控制杂志，2013，17（4）：349-353.
[4]张丽.胰岛素泵在糖尿病治疗中的应用及护理[J].现代医药卫生，2009，25（8）：1152-1153.
[5]寿成珉，周丹阳，陈惠萍，等.胰岛素泵在糖尿病酮症酸中毒中的疗效与安全性[J].中华全科医学，2014，12（4）：582-583.
[6]李焱.降糖药物低血糖风险评价[J].药品评价.2012，9（1）：25-26.