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【摘 要】 目的：探讨胆系感染抗菌药物的选择。方法：病例老年女性，发热9天为主诉，7月25日，门诊以“发热待查”收入我科，体温40℃，发热前有畏寒寒战，曾出现过恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无头痛头晕，先后发热期间给予头孢类;哌拉西林;乳糖酸阿奇霉素;盐酸莫西沙星注射液;美罗培南;07月28日，全腹部增强CT回报：肝左叶囊肿;肝右叶肝内胆管结石或钙化灶。肠系膜少量渗出，大小肠积气略扩张。盆腔少量积液，双侧胸腔积液。结果：改为硫酸依替米星氯化钠注射液和头孢哌酮舒巴坦注射液，8月2日，患者体温36.8℃，无恶心呕吐、无腹痛腹泻，病情好转。结论：通过病例分析和临床治疗效果观察，合理选用胆汁中浓度大于血清浓度的抗生素对提高胆系感染的治愈率起至关重要的作用，同时，不能忽视联合用药的意义。
【关键词】 胆系感染 头孢哌酮舒巴坦 抗菌药物 联合用药
胆系感染是常见的腹部疾病之一，急性感染多表现为右疼痛，恶心、呕吐、发热，严重者可出理黄疽，无论是否手术治疗，选用抗生素治疗是临床上必须采用的手段，合理选择抗菌药物是胆系感染的关健，由于胆汁中抗菌药物的浓度直接影响治疗效果，故合理选用胆汁中浓度大于血清浓度的抗生素对提高胆系感染的治愈率起至关重要的作用。本文通过一例胆道感染病例，探讨胆系感染抗生素的选择。
病例资料：
患者老年女性，64岁，急性起病，以“发热9天”为主诉入院。自述10天前劳累后受凉，次日出现发热，体温最高40℃，发热前有畏寒寒战，发热期间曾出现过恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无头痛头晕，无恶心呕吐。就诊于当地医院，完善检查后给予头孢类消炎药对症抗炎，72小时后体温未见控制，后改为哌拉西林抗炎治疗1天，现为求进一步诊治入我院？，7月25日，门诊以“发热待查”收入我科。入院予患者哌拉西林三唑巴坦注射液（4.5g，Q8）、乳糖阿奇霉素注射液（500mg，QD）、更昔洛韦注射液（250mg，Q12）抗炎抗病毒治疗，予异甘草酸镁注射液（100mg，QD）保肝，入院时三系细胞减少趋势，予维血宁颗粒升血治疗。7月27日，患者一直有恶心、呕吐吃不进饭的感觉，夜间休息也不好，临床医师将乳糖阿奇霉素注射液（500mg，QD）改为莫西沙星氯化钠注射液（0.4g，QD）。7月28日，患者20时体温40.6℃，临床医师停用哌拉西林三唑巴坦注射液（4.5g，Q8）和莫西沙星氯化钠注射液（0.4g，QD）。改为美罗培南注射液（1.0，g，Q8）。7月29日，补充诊断：肝囊肿;肝内胆管结石;盆腔积液;胸腔积液。诊断依据：全腹部增强CT（07-28）：肝左叶囊肿;肝右叶肝内胆管结石或钙化灶。肠系膜少量渗出，大小肠积气略扩张。盆腔少量积液。双侧胸腔积液。故停用更昔洛韦和美罗培南改为硫酸依替米星氯化钠注射液100ml， Bid和头孢哌酮舒巴坦注射液（1.5g，Q8）。8月2日，患者体温36.8℃，无恶心呕吐、无腹痛腹泻，病情好转。
病例讨论：
胆道系统感染主要包括胆囊炎和胆管炎，正常胆汁是无菌的，但如果胆道系统存在阻塞或异物（胆石症、胆管狭窄、胆管内支架）或抗反流机制被削弱，胆汁便会带菌并容易引起感染[1]。胆道感染的致病菌主要为革兰阴性杆菌，肠道杆菌科（大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌）多见，非发酵（不动杆菌、铜绿假单胞菌），也会有革兰阳性球菌（粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌）和厌氧菌（拟杆菌）[2-3]。
该患者临床诊断胆系感染基本明确，应用多种抗抗菌药物其中有喹诺酮类和指南推荐美罗培南，感染控制的都不理想，而头孢哌酮舒巴坦与氨基糖苷类使患者临床症状改善。根据胆系感染抗生素选择的原则[4]。除了胆系感染的常见细菌种类及细菌对抗生素的敏感性，抗生素在胆汁的浓度也是重要的，有文献表明[5]，胆系感染抗菌药物首选能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度，经肝脏和肾脏双器官排泄，如哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、氨苄西林等，则往往能在胆汁中形成较高的药物浓度（前3种可达到血清浓度10倍以上）。因此，这类抗生素具有治疗胆道感染的最佳条件。广州军区广州总医院研究小组对各种常见抗生素在胆汁中的药代动力学进行了一系列的实验与临床研究[6]，他们的研究表明：头孢曲松钠、头孢哌酮钠、环丙沙星、氟洛沙星、甲硝唑、替硝唑等在胆汁中的浓度高，半衰期长。也有文献报道[7]，第三代头孢在胆汁中可长期维持高浓度，对需氧及厌氧菌均有效，敏感性高，是胆系感染非常理想的抗生素，氨基糖苷类药物为广谱静止期杀菌药物，对G+球菌和G-杆菌（包括铜绿假单胞菌）均具有较强抗菌活性，但因其耳、肾毒性受到使用限制。故常用于混合型胆道感染的联合用药。该类药与β-内酰胺类抗生素对治疗胆系感染有协同作用。因此说头孢哌酮舒巴坦与氨基糖苷类是合理有效的。
小结
总之，无论是否手术治疗，选用抗菌药物治疗是临床上必须采用的手段，合理选择抗生素是胆系感染的关健，由于胆汁中抗生素的浓度直接影响治疗效果，故合理选用胆汁中浓度大于血清浓度的抗生素对提高胆系感染的治愈率起至关重要的作用。同时，不能忽视联合用药的意义。
参考文献
[1]急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）中华医学会外科学分会胆道外科学组.中华消化外科杂志，2011.2.10（1）：9-13
[2] Csendes A. Burdiles P. Muluenda F. et al. Simu Ltaneous bacteriologic assessnlent of bile from galIbladder and common bile in control subjects and patients with gallstones and common duct stones Arch Surg. 1986，131： 389-394
[3] Olsson R. Bjornsson E. Backman L，et a1. Bile duet bacterial isolates in primary seleroslng cholangius： a study of explanted livers J Hepartol l998，28（3）：426-432
[4]胡品津，急性膽系感染抗生素的治疗选择[J].广东医学，2002.11.23（11）1113-1114
[5]《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.？应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）Ⅷ.中华外科杂志，？2004， 42（2）： 117-118.
[6]孙桂华.孙大勇.胆系感染及的抗生素应用现状与展望[J].广东医学，2002.11.13（11）： 1114-1115
[7]蔡秀军，刘金钢，张学文.？胆道感染及其处理原则[J]..中国实用外科杂志，2011， 31（9）： 877-879.
【关键词】 胆系感染 头孢哌酮舒巴坦 抗菌药物 联合用药
胆系感染是常见的腹部疾病之一，急性感染多表现为右疼痛，恶心、呕吐、发热，严重者可出理黄疽，无论是否手术治疗，选用抗生素治疗是临床上必须采用的手段，合理选择抗菌药物是胆系感染的关健，由于胆汁中抗菌药物的浓度直接影响治疗效果，故合理选用胆汁中浓度大于血清浓度的抗生素对提高胆系感染的治愈率起至关重要的作用。本文通过一例胆道感染病例，探讨胆系感染抗生素的选择。
病例资料：
患者老年女性，64岁，急性起病，以“发热9天”为主诉入院。自述10天前劳累后受凉，次日出现发热，体温最高40℃，发热前有畏寒寒战，发热期间曾出现过恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无头痛头晕，无恶心呕吐。就诊于当地医院，完善检查后给予头孢类消炎药对症抗炎，72小时后体温未见控制，后改为哌拉西林抗炎治疗1天，现为求进一步诊治入我院？，7月25日，门诊以“发热待查”收入我科。入院予患者哌拉西林三唑巴坦注射液（4.5g，Q8）、乳糖阿奇霉素注射液（500mg，QD）、更昔洛韦注射液（250mg，Q12）抗炎抗病毒治疗，予异甘草酸镁注射液（100mg，QD）保肝，入院时三系细胞减少趋势，予维血宁颗粒升血治疗。7月27日，患者一直有恶心、呕吐吃不进饭的感觉，夜间休息也不好，临床医师将乳糖阿奇霉素注射液（500mg，QD）改为莫西沙星氯化钠注射液（0.4g，QD）。7月28日，患者20时体温40.6℃，临床医师停用哌拉西林三唑巴坦注射液（4.5g，Q8）和莫西沙星氯化钠注射液（0.4g，QD）。改为美罗培南注射液（1.0，g，Q8）。7月29日，补充诊断：肝囊肿;肝内胆管结石;盆腔积液;胸腔积液。诊断依据：全腹部增强CT（07-28）：肝左叶囊肿;肝右叶肝内胆管结石或钙化灶。肠系膜少量渗出，大小肠积气略扩张。盆腔少量积液。双侧胸腔积液。故停用更昔洛韦和美罗培南改为硫酸依替米星氯化钠注射液100ml， Bid和头孢哌酮舒巴坦注射液（1.5g，Q8）。8月2日，患者体温36.8℃，无恶心呕吐、无腹痛腹泻，病情好转。
病例讨论：
胆道系统感染主要包括胆囊炎和胆管炎，正常胆汁是无菌的，但如果胆道系统存在阻塞或异物（胆石症、胆管狭窄、胆管内支架）或抗反流机制被削弱，胆汁便会带菌并容易引起感染[1]。胆道感染的致病菌主要为革兰阴性杆菌，肠道杆菌科（大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌）多见，非发酵（不动杆菌、铜绿假单胞菌），也会有革兰阳性球菌（粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌）和厌氧菌（拟杆菌）[2-3]。
该患者临床诊断胆系感染基本明确，应用多种抗抗菌药物其中有喹诺酮类和指南推荐美罗培南，感染控制的都不理想，而头孢哌酮舒巴坦与氨基糖苷类使患者临床症状改善。根据胆系感染抗生素选择的原则[4]。除了胆系感染的常见细菌种类及细菌对抗生素的敏感性，抗生素在胆汁的浓度也是重要的，有文献表明[5]，胆系感染抗菌药物首选能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度，经肝脏和肾脏双器官排泄，如哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、氨苄西林等，则往往能在胆汁中形成较高的药物浓度（前3种可达到血清浓度10倍以上）。因此，这类抗生素具有治疗胆道感染的最佳条件。广州军区广州总医院研究小组对各种常见抗生素在胆汁中的药代动力学进行了一系列的实验与临床研究[6]，他们的研究表明：头孢曲松钠、头孢哌酮钠、环丙沙星、氟洛沙星、甲硝唑、替硝唑等在胆汁中的浓度高，半衰期长。也有文献报道[7]，第三代头孢在胆汁中可长期维持高浓度，对需氧及厌氧菌均有效，敏感性高，是胆系感染非常理想的抗生素，氨基糖苷类药物为广谱静止期杀菌药物，对G+球菌和G-杆菌（包括铜绿假单胞菌）均具有较强抗菌活性，但因其耳、肾毒性受到使用限制。故常用于混合型胆道感染的联合用药。该类药与β-内酰胺类抗生素对治疗胆系感染有协同作用。因此说头孢哌酮舒巴坦与氨基糖苷类是合理有效的。
小结
总之，无论是否手术治疗，选用抗菌药物治疗是临床上必须采用的手段，合理选择抗生素是胆系感染的关健，由于胆汁中抗生素的浓度直接影响治疗效果，故合理选用胆汁中浓度大于血清浓度的抗生素对提高胆系感染的治愈率起至关重要的作用。同时，不能忽视联合用药的意义。
参考文献
[1]急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）中华医学会外科学分会胆道外科学组.中华消化外科杂志，2011.2.10（1）：9-13
[2] Csendes A. Burdiles P. Muluenda F. et al. Simu Ltaneous bacteriologic assessnlent of bile from galIbladder and common bile in control subjects and patients with gallstones and common duct stones Arch Surg. 1986，131： 389-394
[3] Olsson R. Bjornsson E. Backman L，et a1. Bile duet bacterial isolates in primary seleroslng cholangius： a study of explanted livers J Hepartol l998，28（3）：426-432
[4]胡品津，急性膽系感染抗生素的治疗选择[J].广东医学，2002.11.23（11）1113-1114
[5]《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.？应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）Ⅷ.中华外科杂志，？2004， 42（2）： 117-118.
[6]孙桂华.孙大勇.胆系感染及的抗生素应用现状与展望[J].广东医学，2002.11.13（11）： 1114-1115
[7]蔡秀军，刘金钢，张学文.？胆道感染及其处理原则[J]..中国实用外科杂志，2011， 31（9）： 877-879.