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摘要：目的：探讨原发性肝癌Ⅳ期患者黄疸出现后其护理措施。
方法：对该科住院的78例肝功能衰竭死亡的原发性肝癌Ⅳ期患者，在其黄疸出现后进行相应护理措施。
结果：该组病人有尊严、有意义地度过余生，平静安详地面对死亡。
结论：对原发性肝癌Ⅳ期患者黄疸出现后采取相应护理措施，可帮助患者面对死亡，促进医患互动及沟通，增强互信，减少不必要的医疗纠纷。
关键词：肝癌Ⅳ期黄疸出现后生存期护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）03-0231-02
原发性肝癌Ⅳ期患者以姑息治疗为主，尽可能减轻患者痛苦及延长其寿命。肝癌患者后期常出现肝功能衰竭，而肝功能衰竭可引起黄疸出现。黄疸多为肝癌晚期征象，预后不良[1]。现对在我科住院78例因肝功能衰竭死亡的原发性肝癌Ⅳ期患者，进行黄疸出现后，采取相应的护理措施，取得了一定成效，现报道如下。
1对象与方法
1.1研究对象。均为有病理学及细胞学依据的78例原发性肝癌Ⅳ期患者，已无手术、放化疗指征，于2007年1月至2011年12月间，在我科住院死亡的患者。其中AFP<400μg/L患者，共31例；AFP>400μg/L患者，共47例。男69例，女9例，患者年龄（55±5）岁，最小者24岁，最大者75岁。用Karnofsky氏活动状态评分表对刚住院的患者身体状况进行评分，其中获70分者6例，获60分者8例，获50分者15例，获40分者14例，获30分者21例，获20分者8例，获10分者6例。其中出现重度疼痛的有20例，对病情怀疑的35例，感到绝望18例，有自杀倾向12例，感到愤怒的26例。
1.2方法。黄疸最早出现时间用以下三种方法综合界定：①根据患者或家属诉说黄疸最早出现的时间；②根据患者住院时被观察到黄疸出现的最早时间；③根据患者既往肝功能检测中总胆红素大于34.4mmol/L最早时间。生存期是指黄疸出现至死亡的时间。肝功能检测使用罗氏自动生化分析仪（Cobas 501），AFP定量检测使用全自动酶免仪（URANUS AE 90），乙肝两对半检测使用化学发光分析仪（ADVIA Centaur CP）。
1.3护理措施。
1.3.1疼痛护理。根据世界卫生组织（WHO）建议的三步阶梯止痛法，本科采用以下止痛药物：对于轻度疼痛的给予口服布洛芬或对乙酰氨基酚止痛，对于中度疼痛的口服可待因或肌内注射布桂嗪，重度疼痛的口服吗啡缓释或控释片、肌内注射吗啡、哌替啶，或用芬太尼贴。同时仔细观察药物的不良反应及止痛效果。对激烈疼痛者应注意观察腹部情况及全身情况，警惕肿瘤破裂大出血和上消化道出血等并发症的发生。除外还注重非药物止痛，如指导病人听优美音乐以达到缓解疼痛的目的；同时采用简单的深呼吸方法，逐步放松肌肉，使身心放松，而减轻疼痛；对于每项护理操作都要求护士认真、细致、周到、体贴，使病人产生安全感，以主动、热情、支持和关心的态度，耐心倾听病人对疼痛的主诉和要求，对病人的疼痛给予理解和同情，进行心理安慰、鼓励，并教育病人，使其改变对药物副反应及耐受性的认识，帮助病人树立信心，调动病人的积极心理因素，从而克服消极的心理因素，以减轻疼痛。
1.3.2舒适护理。提供舒适、温馨的住院环境 病室要安静、整洁、优美，提供适宜的光线、温湿度，摆放一些病人喜爱的花卉及家人的相片，允许播放病人喜爱的音乐，使病人心情舒畅，允许家属陪伴，指导家属参与一些护理病人的工作，让病人感受到家庭式爱护和温暖，得到精神上的安慰与满足，维持病人尊严，提高生活质量。
1.3.3患者心理护理。
1.3.3.1怀疑期心理。本组患者就诊时，均为晚期病人，他们难以接受得病的事实，心理受到创伤。此期，应言行谨慎，要探明病人询问的目的，科学而委婉地回答病人所提出的问题，不可直言，以减轻病人受打击的程度。同情病人，给予安慰，并强调心理对病情的作用，鼓励病人以积极的心态接受治疗。
1.3.3.2愤怒期心理。患者情绪愤怒，发出为什么会是我得这种病的自我质问，并可能表现出暴躁的言行。本组有26例患者符合此期心理。此时，应以宽容的态度对待病人的各种情绪，充分理解病人的痛苦，护士经常巡视病房，延长床边护理时间，主动关心病人，持积极的态度与病人交谈，注意观察病人的行为、表情、神态等非语言行为并熟悉其要表达的意义，以利于发现病人的需求，便于更细致地做好护理工作，尽可能满足病人的各种需求，实现病人的愿望[2]。
1.3.3.3协议期心理。此期，患者出于策略性考虑而不再愤怒，认为好的行为或许能换来良好的健康，表现出各类行善积德或努力工作的行为，仿佛与上帝之间有某种协约。本组有55例患者符合此期心理。此时，护士要耐心倾听病人的诉说，充分调动病人的潜在力量，鼓励病人合理处理自己的事情并积极配合治疗。
1.3.3.4绝望期心理。此期，患者意识到病情不可逆转，情绪绝望，心理默算着死期。病人表现出明显的忧郁，深深的悲哀，有强烈的孤独感，甚至有自杀的倾向，希望亲人能一直陪在身边。此时，护士要充分理解病人的痛苦，在进行床边护理时可通过握手或给予同情的眼神，给病人以安心感受，尽量要求家属陪伴身边，允许病人自由表达痛苦与悲哀，并注意保护病人的自尊心。本组有30例患者符合此期心理。
1.3.3.5接受期心理。患者已虚弱得无力发怒，习惯了临死的概念而不再绝望，适应了死亡的来临。此期，患者恐惧、焦虑心理可消失，但会出现嗜睡状态或极度的悲哀沮丧。此时，医务人员应及时给予必要的心理辅导，让患者认识到死亡是必然的归属，并可让其亲属与之告别，使患者宁静、安详地告别人世。
1.3.4对家属的心理支持。对家属的支持也是临终关怀的重要组成部分。从病人生病、临终到死亡之后，家属不但饱受感情上的痛苦折磨，也承受着夜以继日照料病人的身体上的折磨，或许还要加上过重的经济负担，给其身心带来严重不良影响。医生、护士及时与家属进行交谈与沟通，提醒其做好充分的思想准备，安慰家属面对事实，让家属认识病人死亡是必须面对的现实，与家属的期望和努力程度无直接关系，指导家属在调节自己心态的同时并做好一些生活护理，陪病人一起度过人生的最后时光，让他们做好善后准备，如嘱亲属通过委婉方式让患者留遗嘱，通知不在患者身边的亲属探视、陪伴，商讨患者死亡后的处理方式等，以减轻家属的愧疚感。死亡是病人痛苦的结束，同时又是家属悲伤的高峰，病人死亡后护士认真进行尸体料理，使病人清洁、整齐、安详的离去，积极给予家属安慰指导，把他们安排到适合的场所，让他们发泄心中的悲痛。 2结果
通过积极有效地控制疼痛，细致入微的舒适护理，为病人及家属提供心理支持，本组原发性肝癌Ⅳ期病人有尊严、有意义地度过余生，平静安详地面对死亡。
3讨论
雷权等报道[3]AFP<400μg/L原发性肝癌Ⅳ期患者，黄疸出现后最长生存期4个月，最短生存期10天，中位生存期25天；AFP>400μg/L原发性肝癌Ⅳ期患者，黄疸出现后最长生存期20天，最短生存期3天，中位生存期10天。原发性肝癌患者发生肝功能衰竭到死亡是一个相对慢性过程，故此在肝功能衰竭到死亡的过程中，做好医患沟通工作和践行临终关怀，减轻患者及其亲属的痛苦和负担，是医务人员应尽的职责。考虑：①亲属在护理原发性肝癌患者过程中，不但遭受感情和身体上的痛苦折磨，而且还有沉重的经济负担，如果再加上准备不足，突然承受患者的离世，将增加悲痛和不良影响。②患者住院时，亲属为减轻经济、工作及精神负担，多由一至两名亲属照顾，其他亲属常不在身边，但陪护亲属不知患者的终末生存期，如患者死亡，不能及时通知其他亲属探视，将给患者和亲属带来终身遗憾，甚至有些亲属还有负罪感。③原发性肝癌患者从确诊到临终，都经历英国库勒·罗斯（Elizabeth Kubler-Ross）医学博士提出的5个心理期，即否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期[4]。但由于病人的情况各不相同，本组病例观察到其各期表现的时间长短不一，明显度不尽相同，有待进一步观察与探讨。但掌握患者黄疸出现后的生存期，利于劝慰解释工作，让患者心态缓和过渡到接受期，也让亲属有一定的时空接受。④肝功能衰竭可引起黄疸出现，掌握患者黄疸出现后的生存期，利于在治疗及护理上采取相应措施。
掌握原发性肝癌Ⅳ期患者黄疸出现后的生存期，可预先告知住院患者亲属，让他们做好善后准备，如嘱亲属通过委婉方式让患者留遗嘱，通知不在患者身边的亲属探视，商讨患者死亡后的处理方式等，这样不但让患者减轻痛苦和遗憾，有尊严地辞世，而且让亲属在亲情、道义、良心上感到释怀。同时可指导医护工作，促进医患双方互动及沟通，增强互信，减少不必要的医疗纠纷。
参考文献
[1]王吉耀.内科学（上、下册）[M].北京：人民卫生出版社，2005：513-520
[2]徐漠研，梁晓坤，安林静，等.护理干预对肝癌住院病人焦虑和抑郁的影响[J].护理研究，2010，24（2B）：422-423
[3]雷权，范宇虹.肝癌Ⅳ期患者黄疸出现后生存期的测定及意义[J].西部医学，2012，24（11）：2112-2113
[4]陈珍英.晚期原发性肝癌病人的临终关怀[J].全科护理，2010，12：2339-3
方法：对该科住院的78例肝功能衰竭死亡的原发性肝癌Ⅳ期患者，在其黄疸出现后进行相应护理措施。
结果：该组病人有尊严、有意义地度过余生，平静安详地面对死亡。
结论：对原发性肝癌Ⅳ期患者黄疸出现后采取相应护理措施，可帮助患者面对死亡，促进医患互动及沟通，增强互信，减少不必要的医疗纠纷。
关键词：肝癌Ⅳ期黄疸出现后生存期护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）03-0231-02
原发性肝癌Ⅳ期患者以姑息治疗为主，尽可能减轻患者痛苦及延长其寿命。肝癌患者后期常出现肝功能衰竭，而肝功能衰竭可引起黄疸出现。黄疸多为肝癌晚期征象，预后不良[1]。现对在我科住院78例因肝功能衰竭死亡的原发性肝癌Ⅳ期患者，进行黄疸出现后，采取相应的护理措施，取得了一定成效，现报道如下。
1对象与方法
1.1研究对象。均为有病理学及细胞学依据的78例原发性肝癌Ⅳ期患者，已无手术、放化疗指征，于2007年1月至2011年12月间，在我科住院死亡的患者。其中AFP<400μg/L患者，共31例；AFP>400μg/L患者，共47例。男69例，女9例，患者年龄（55±5）岁，最小者24岁，最大者75岁。用Karnofsky氏活动状态评分表对刚住院的患者身体状况进行评分，其中获70分者6例，获60分者8例，获50分者15例，获40分者14例，获30分者21例，获20分者8例，获10分者6例。其中出现重度疼痛的有20例，对病情怀疑的35例，感到绝望18例，有自杀倾向12例，感到愤怒的26例。
1.2方法。黄疸最早出现时间用以下三种方法综合界定：①根据患者或家属诉说黄疸最早出现的时间；②根据患者住院时被观察到黄疸出现的最早时间；③根据患者既往肝功能检测中总胆红素大于34.4mmol/L最早时间。生存期是指黄疸出现至死亡的时间。肝功能检测使用罗氏自动生化分析仪（Cobas 501），AFP定量检测使用全自动酶免仪（URANUS AE 90），乙肝两对半检测使用化学发光分析仪（ADVIA Centaur CP）。
1.3护理措施。
1.3.1疼痛护理。根据世界卫生组织（WHO）建议的三步阶梯止痛法，本科采用以下止痛药物：对于轻度疼痛的给予口服布洛芬或对乙酰氨基酚止痛，对于中度疼痛的口服可待因或肌内注射布桂嗪，重度疼痛的口服吗啡缓释或控释片、肌内注射吗啡、哌替啶，或用芬太尼贴。同时仔细观察药物的不良反应及止痛效果。对激烈疼痛者应注意观察腹部情况及全身情况，警惕肿瘤破裂大出血和上消化道出血等并发症的发生。除外还注重非药物止痛，如指导病人听优美音乐以达到缓解疼痛的目的；同时采用简单的深呼吸方法，逐步放松肌肉，使身心放松，而减轻疼痛；对于每项护理操作都要求护士认真、细致、周到、体贴，使病人产生安全感，以主动、热情、支持和关心的态度，耐心倾听病人对疼痛的主诉和要求，对病人的疼痛给予理解和同情，进行心理安慰、鼓励，并教育病人，使其改变对药物副反应及耐受性的认识，帮助病人树立信心，调动病人的积极心理因素，从而克服消极的心理因素，以减轻疼痛。
1.3.2舒适护理。提供舒适、温馨的住院环境 病室要安静、整洁、优美，提供适宜的光线、温湿度，摆放一些病人喜爱的花卉及家人的相片，允许播放病人喜爱的音乐，使病人心情舒畅，允许家属陪伴，指导家属参与一些护理病人的工作，让病人感受到家庭式爱护和温暖，得到精神上的安慰与满足，维持病人尊严，提高生活质量。
1.3.3患者心理护理。
1.3.3.1怀疑期心理。本组患者就诊时，均为晚期病人，他们难以接受得病的事实，心理受到创伤。此期，应言行谨慎，要探明病人询问的目的，科学而委婉地回答病人所提出的问题，不可直言，以减轻病人受打击的程度。同情病人，给予安慰，并强调心理对病情的作用，鼓励病人以积极的心态接受治疗。
1.3.3.2愤怒期心理。患者情绪愤怒，发出为什么会是我得这种病的自我质问，并可能表现出暴躁的言行。本组有26例患者符合此期心理。此时，应以宽容的态度对待病人的各种情绪，充分理解病人的痛苦，护士经常巡视病房，延长床边护理时间，主动关心病人，持积极的态度与病人交谈，注意观察病人的行为、表情、神态等非语言行为并熟悉其要表达的意义，以利于发现病人的需求，便于更细致地做好护理工作，尽可能满足病人的各种需求，实现病人的愿望[2]。
1.3.3.3协议期心理。此期，患者出于策略性考虑而不再愤怒，认为好的行为或许能换来良好的健康，表现出各类行善积德或努力工作的行为，仿佛与上帝之间有某种协约。本组有55例患者符合此期心理。此时，护士要耐心倾听病人的诉说，充分调动病人的潜在力量，鼓励病人合理处理自己的事情并积极配合治疗。
1.3.3.4绝望期心理。此期，患者意识到病情不可逆转，情绪绝望，心理默算着死期。病人表现出明显的忧郁，深深的悲哀，有强烈的孤独感，甚至有自杀的倾向，希望亲人能一直陪在身边。此时，护士要充分理解病人的痛苦，在进行床边护理时可通过握手或给予同情的眼神，给病人以安心感受，尽量要求家属陪伴身边，允许病人自由表达痛苦与悲哀，并注意保护病人的自尊心。本组有30例患者符合此期心理。
1.3.3.5接受期心理。患者已虚弱得无力发怒，习惯了临死的概念而不再绝望，适应了死亡的来临。此期，患者恐惧、焦虑心理可消失，但会出现嗜睡状态或极度的悲哀沮丧。此时，医务人员应及时给予必要的心理辅导，让患者认识到死亡是必然的归属，并可让其亲属与之告别，使患者宁静、安详地告别人世。
1.3.4对家属的心理支持。对家属的支持也是临终关怀的重要组成部分。从病人生病、临终到死亡之后，家属不但饱受感情上的痛苦折磨，也承受着夜以继日照料病人的身体上的折磨，或许还要加上过重的经济负担，给其身心带来严重不良影响。医生、护士及时与家属进行交谈与沟通，提醒其做好充分的思想准备，安慰家属面对事实，让家属认识病人死亡是必须面对的现实，与家属的期望和努力程度无直接关系，指导家属在调节自己心态的同时并做好一些生活护理，陪病人一起度过人生的最后时光，让他们做好善后准备，如嘱亲属通过委婉方式让患者留遗嘱，通知不在患者身边的亲属探视、陪伴，商讨患者死亡后的处理方式等，以减轻家属的愧疚感。死亡是病人痛苦的结束，同时又是家属悲伤的高峰，病人死亡后护士认真进行尸体料理，使病人清洁、整齐、安详的离去，积极给予家属安慰指导，把他们安排到适合的场所，让他们发泄心中的悲痛。 2结果
通过积极有效地控制疼痛，细致入微的舒适护理，为病人及家属提供心理支持，本组原发性肝癌Ⅳ期病人有尊严、有意义地度过余生，平静安详地面对死亡。
3讨论
雷权等报道[3]AFP<400μg/L原发性肝癌Ⅳ期患者，黄疸出现后最长生存期4个月，最短生存期10天，中位生存期25天；AFP>400μg/L原发性肝癌Ⅳ期患者，黄疸出现后最长生存期20天，最短生存期3天，中位生存期10天。原发性肝癌患者发生肝功能衰竭到死亡是一个相对慢性过程，故此在肝功能衰竭到死亡的过程中，做好医患沟通工作和践行临终关怀，减轻患者及其亲属的痛苦和负担，是医务人员应尽的职责。考虑：①亲属在护理原发性肝癌患者过程中，不但遭受感情和身体上的痛苦折磨，而且还有沉重的经济负担，如果再加上准备不足，突然承受患者的离世，将增加悲痛和不良影响。②患者住院时，亲属为减轻经济、工作及精神负担，多由一至两名亲属照顾，其他亲属常不在身边，但陪护亲属不知患者的终末生存期，如患者死亡，不能及时通知其他亲属探视，将给患者和亲属带来终身遗憾，甚至有些亲属还有负罪感。③原发性肝癌患者从确诊到临终，都经历英国库勒·罗斯（Elizabeth Kubler-Ross）医学博士提出的5个心理期，即否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期[4]。但由于病人的情况各不相同，本组病例观察到其各期表现的时间长短不一，明显度不尽相同，有待进一步观察与探讨。但掌握患者黄疸出现后的生存期，利于劝慰解释工作，让患者心态缓和过渡到接受期，也让亲属有一定的时空接受。④肝功能衰竭可引起黄疸出现，掌握患者黄疸出现后的生存期，利于在治疗及护理上采取相应措施。
掌握原发性肝癌Ⅳ期患者黄疸出现后的生存期，可预先告知住院患者亲属，让他们做好善后准备，如嘱亲属通过委婉方式让患者留遗嘱，通知不在患者身边的亲属探视，商讨患者死亡后的处理方式等，这样不但让患者减轻痛苦和遗憾，有尊严地辞世，而且让亲属在亲情、道义、良心上感到释怀。同时可指导医护工作，促进医患双方互动及沟通，增强互信，减少不必要的医疗纠纷。
参考文献
[1]王吉耀.内科学（上、下册）[M].北京：人民卫生出版社，2005：513-520
[2]徐漠研，梁晓坤，安林静，等.护理干预对肝癌住院病人焦虑和抑郁的影响[J].护理研究，2010，24（2B）：422-423
[3]雷权，范宇虹.肝癌Ⅳ期患者黄疸出现后生存期的测定及意义[J].西部医学，2012，24（11）：2112-2113
[4]陈珍英.晚期原发性肝癌病人的临终关怀[J].全科护理，2010，12：2339-3