论文部分内容阅读
【摘 要】目的：探讨剖宫产瘢痕部位妊娠的诊治。方法：回顾性对我院妇产科近几年5例剖宫产瘢痕部位妊娠患者诊治方法临床分析。结果：5例剖宫产瘢痕部位妊娠患者中3例结局良好，痊愈出院；两例剖宫产瘢痕部位妊娠患者行子宫切除。结论：剖宫产瘢痕部位妊娠的诊治目前尚无统一标准，在以后的工作中，我们将进一步探讨将剖宫产瘢痕部位妊娠的不良后果降到最小，最大程度的保障广大妇女朋友的生命健康与生育安全。
【关键词】剖宫产瘢痕部位妊娠；米非司酮；甲氨蝶呤；介入
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0708—02
随着剖宫产率的不断上升，剖宫产瘢痕部位妊娠发生率逐年增加，由此引发的子宫大量出血，失血过多、甚至子宫切除逐年递升，严重危害妇女朋友的生命健康与生育安全，因而如何早期诊断、早期治疗，减少并发症的发生[1]，成功保留剖宫产术后剖宫产瘢痕部位妊娠孕妇的生育能力成为目前我们主要关注的问题。
1 将我院近几年来诊治该类病人的经验及教训简述如下：
病例1：患者，女，28岁，停经38天，无明显症状，彩超发现剖宫产瘢痕部位妊娠，血HCG<1000mIu/ml，给予米非司酮片口服后在输液备血的情况下给予清宫，结局良好，痊愈出院。
病例2：患者，女，32岁，停经50天，阴道少量出血，腹痛不明显，彩超发现剖宫产瘢痕部位妊娠，血1000mIu/ml <血HCG<5000mIu/ml，给予甲氨蝶呤治疗，后给予清宫。该患者结局良好，痊愈出院
病例3：患者，女，35岁，停经2月，下腹隐痛，阴道不规则出血，彩超发现剖宫产瘢痕部位妊娠，血HCG>5000mIu/ml，给予介入治疗，介入术后4天行清宫术，结局良好，痊愈出院。
病例4：患者，女，36岁，停经2月余，下腹隐痛，阴道出血量如平素月经，彩超发现剖宫产瘢痕部位妊娠，血HCG>5000mIu/ml，给予介入治疗，介入术后4天行清宫术。术中阴道出血量大，行子宫切除。
病例5：患者，女，43岁，停经50余天，阴道少量出血，下腹隐痛，彩超发现剖宫产瘢痕部位妊娠，且孕囊向宫壁间及膀胱生长，患者无生育要求，行子宫切除。
2 讨论：
剖宫产是异位妊娠和以后妊娠发生胎盘病理的一个危险因素。剖宫产子宫切口通常选择在子宫下段，产后子宫复旧，子宫下段恢复为正常的子宫峡部，剖宫产瘢痕就位于子宫峡部。若受精卵着床于此处便是剖宫产瘢痕部位妊娠。一旦确诊为子宫瘢痕部位妊娠，便要及时治疗，否则易发生阴道大量出血或自发性子宫破裂致患者失血性休克，急腹症危及患者生命安全。子宫瘢痕部位妊娠诊断依据：根据患者临床症状、既往史（剖宫产史）及超声影像学检查：（1）子宫内无妊娠囊；（2）宫颈无妊娠囊；（3）妊娠囊生长在子宫前壁，周边血流丰富；（4）妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄，处于破裂前状态的子宫肌层。子宫剖宫产瘢痕部位妊娠又根据孕囊生长方向不同分为两种：①绒毛种植在瘢痕处不断向宫腔发展②绒毛种植在瘢痕凹陷处并不断向宫壁发展，可能在妊娠早期即引起子宫穿孔、破裂、出血，有引起致命大出血的危险。如果单纯行人工流产术极易发生子宫收缩不良，子宫穿孔、子宫破裂、清宫不全，导致瘢痕处血窦开放从而引起出血不止，甚至DIC失血性休克，最后不得不切除子宫。处理该类病人，我院具体方法如下[2]：（1） 若患者血HCG<1000mIu/ml，给予米非司酮片口服50 mg，每12 h 1次，共3次，之后25 mg，每12 h 1次或每天1次，连用7天后在输液备血的情况下给予清宫。我院一例病人出血不多，痊愈出院。（2） 若患者1000mIu/ml <血HCG<5000mIu/ml，给予甲氨蝶呤治療。全身用药：1 mg/kg单次药，20 mg/d连续5～7或序贯法。定期复查β-HCG和彩超。在β-HCG下降理想，备血和输液，能立即行子宫动脉栓塞或子宫切除手术的情况下行清宫术。我院一例病人出血不多，痊愈出院。（3） 若患者血HCG>5000mIu/ml，给予介入治疗。方法：自右股动脉穿刺置管后行双侧子宫动脉超选择性插管至子宫动脉上行支，插管成功并造影证实后先分别于双侧子宫动脉内注人抗生素，再缓慢向双侧子宫动脉内灌注甲胺喋呤各50mg后用明胶海绵颗粒（直径750～11001xm）栓塞双侧子宫动脉上行支，栓塞成功并造影证实后撤管。于介入术后4天在彩超监护下行清宫术。术后监测血B—HCG及孕酮值，直至血B—HCG连续2次下降致正常值。我院两例病人中一例出血不多，痊愈出院，令一例术中大出血随行子宫切除。（4） 对于妊娠囊凸向腹腔或膀胱的患者，给予剖腹探查切除瘢痕处妊囊或者子宫切除。因此类病人发生阴道大出血及子宫破裂的概率极大，在前三种方法实施过程中，均要行彩超检测胚胎着床处血流变化，包块大小变化。一旦发现子宫瘢痕处存在愈合不良情况，或已裂开或接近裂开，应考虑放弃目前治疗方案，及时开腹手术。对于剖宫产瘢痕部位妊娠的诊治目前尚无统一标准，在以后的工作中，我们将进一步探讨，将剖宫产瘢痕部位妊娠的不良后果降到最小，最大程度的保障广大妇女朋友的生命健康与生育安全。
参考文献：
[1] 钱志大，翁玥.子宫动脉栓塞术在子宫峡部治疗中的应用（附20例分析）[J].中国妇幼保健，2007，22（26）：3728-3730.
[2] 任彤，赵俊，万希润，等.剖宫产瘢痕妊娠的诊断及处理[J].现代妇产科进展，2007，16（6）：433-436
【关键词】剖宫产瘢痕部位妊娠；米非司酮；甲氨蝶呤；介入
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0708—02
随着剖宫产率的不断上升，剖宫产瘢痕部位妊娠发生率逐年增加，由此引发的子宫大量出血，失血过多、甚至子宫切除逐年递升，严重危害妇女朋友的生命健康与生育安全，因而如何早期诊断、早期治疗，减少并发症的发生[1]，成功保留剖宫产术后剖宫产瘢痕部位妊娠孕妇的生育能力成为目前我们主要关注的问题。
1 将我院近几年来诊治该类病人的经验及教训简述如下：
病例1：患者，女，28岁，停经38天，无明显症状，彩超发现剖宫产瘢痕部位妊娠，血HCG<1000mIu/ml，给予米非司酮片口服后在输液备血的情况下给予清宫，结局良好，痊愈出院。
病例2：患者，女，32岁，停经50天，阴道少量出血，腹痛不明显，彩超发现剖宫产瘢痕部位妊娠，血1000mIu/ml <血HCG<5000mIu/ml，给予甲氨蝶呤治疗，后给予清宫。该患者结局良好，痊愈出院
病例3：患者，女，35岁，停经2月，下腹隐痛，阴道不规则出血，彩超发现剖宫产瘢痕部位妊娠，血HCG>5000mIu/ml，给予介入治疗，介入术后4天行清宫术，结局良好，痊愈出院。
病例4：患者，女，36岁，停经2月余，下腹隐痛，阴道出血量如平素月经，彩超发现剖宫产瘢痕部位妊娠，血HCG>5000mIu/ml，给予介入治疗，介入术后4天行清宫术。术中阴道出血量大，行子宫切除。
病例5：患者，女，43岁，停经50余天，阴道少量出血，下腹隐痛，彩超发现剖宫产瘢痕部位妊娠，且孕囊向宫壁间及膀胱生长，患者无生育要求，行子宫切除。
2 讨论：
剖宫产是异位妊娠和以后妊娠发生胎盘病理的一个危险因素。剖宫产子宫切口通常选择在子宫下段，产后子宫复旧，子宫下段恢复为正常的子宫峡部，剖宫产瘢痕就位于子宫峡部。若受精卵着床于此处便是剖宫产瘢痕部位妊娠。一旦确诊为子宫瘢痕部位妊娠，便要及时治疗，否则易发生阴道大量出血或自发性子宫破裂致患者失血性休克，急腹症危及患者生命安全。子宫瘢痕部位妊娠诊断依据：根据患者临床症状、既往史（剖宫产史）及超声影像学检查：（1）子宫内无妊娠囊；（2）宫颈无妊娠囊；（3）妊娠囊生长在子宫前壁，周边血流丰富；（4）妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄，处于破裂前状态的子宫肌层。子宫剖宫产瘢痕部位妊娠又根据孕囊生长方向不同分为两种：①绒毛种植在瘢痕处不断向宫腔发展②绒毛种植在瘢痕凹陷处并不断向宫壁发展，可能在妊娠早期即引起子宫穿孔、破裂、出血，有引起致命大出血的危险。如果单纯行人工流产术极易发生子宫收缩不良，子宫穿孔、子宫破裂、清宫不全，导致瘢痕处血窦开放从而引起出血不止，甚至DIC失血性休克，最后不得不切除子宫。处理该类病人，我院具体方法如下[2]：（1） 若患者血HCG<1000mIu/ml，给予米非司酮片口服50 mg，每12 h 1次，共3次，之后25 mg，每12 h 1次或每天1次，连用7天后在输液备血的情况下给予清宫。我院一例病人出血不多，痊愈出院。（2） 若患者1000mIu/ml <血HCG<5000mIu/ml，给予甲氨蝶呤治療。全身用药：1 mg/kg单次药，20 mg/d连续5～7或序贯法。定期复查β-HCG和彩超。在β-HCG下降理想，备血和输液，能立即行子宫动脉栓塞或子宫切除手术的情况下行清宫术。我院一例病人出血不多，痊愈出院。（3） 若患者血HCG>5000mIu/ml，给予介入治疗。方法：自右股动脉穿刺置管后行双侧子宫动脉超选择性插管至子宫动脉上行支，插管成功并造影证实后先分别于双侧子宫动脉内注人抗生素，再缓慢向双侧子宫动脉内灌注甲胺喋呤各50mg后用明胶海绵颗粒（直径750～11001xm）栓塞双侧子宫动脉上行支，栓塞成功并造影证实后撤管。于介入术后4天在彩超监护下行清宫术。术后监测血B—HCG及孕酮值，直至血B—HCG连续2次下降致正常值。我院两例病人中一例出血不多，痊愈出院，令一例术中大出血随行子宫切除。（4） 对于妊娠囊凸向腹腔或膀胱的患者，给予剖腹探查切除瘢痕处妊囊或者子宫切除。因此类病人发生阴道大出血及子宫破裂的概率极大，在前三种方法实施过程中，均要行彩超检测胚胎着床处血流变化，包块大小变化。一旦发现子宫瘢痕处存在愈合不良情况，或已裂开或接近裂开，应考虑放弃目前治疗方案，及时开腹手术。对于剖宫产瘢痕部位妊娠的诊治目前尚无统一标准，在以后的工作中，我们将进一步探讨，将剖宫产瘢痕部位妊娠的不良后果降到最小，最大程度的保障广大妇女朋友的生命健康与生育安全。
参考文献：
[1] 钱志大，翁玥.子宫动脉栓塞术在子宫峡部治疗中的应用（附20例分析）[J].中国妇幼保健，2007，22（26）：3728-3730.
[2] 任彤，赵俊，万希润，等.剖宫产瘢痕妊娠的诊断及处理[J].现代妇产科进展，2007，16（6）：433-436