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【摘要】代谢综合征(Metabolic Syndrome,MS)是目前受到普遍重视的一种疾病，它与一系列潜在的代谢异常有关. 其病因学以肥胖为核心．同时遗传和环境因素、精神因素也是很重要的原因。其发病机理主要包括高血压、血脂代谢紊乱，有时也包括微量白蛋白尿、高尿酸血症及炎症前血栓状态.研究证实在众多代谢异常中.肥胖特别是中心性肥胖及胰岛素抵杭与代谢综台征的关系尤为密切。本文将就代谢综台征的研究探讨作概要性叙述。
【关键词】代谢综合征；中心性肥胖；胰岛素抵抗
代谢综合征(metabolic syndrome，MS)是一组代谢紊乱性疾病的总称，是以中心性肥胖、胰岛素抵抗、高血压、高三酰甘油血症、低高密度脂蛋白胆固醇(HDL—C)、糖耐量下降或Ⅱ型糖尿病为主要临床表现的一个症候群。MS发病率较高，IDF2O05年估计，世界人口的1/4患有MS。
1MS的诊断标准
1.1 2005年IDF颁布第一个MS的全球统一诊断标准以中心性肥胖为基本条件，WC作为中心性肥胖的诊断指标，华人男性≥90 cm，女性≥80 cm，同时合并以下4项中的任意2项：①TG≥1．70 mmol／L或已接受相应治疗；②HDL—C男性<1．0 mmol／L，女性<1．3 mmol／L，或已接受相应治疗：③血压升高：收缩压≥130 mmHg或舒张压≥85 mm Hg或已接受治疗或已诊断为高血压：④空腹血糖≥5．6 mmol／L或已接受相应治疗或此前已诊断为2型糖尿病[1]。
1.2防治指南2007年中国成人血脂异常防治指南在2004年CDS建议基础上，对MS的组分量化指标中进行修订如下：具备以下的3项或更多：①腹部肥胖：WC男性>90cm，女性>85cm ②TG≥1．70 mmol／L：③HDL—C<1.04mmol／L；④血压≥130／85 mmol/ Hg：⑤空腹血糖≥6．1 mmol／L或糖负荷后2 h血糖I≥7．8 mmol／L或有糖尿病史[2]。
2 病因学
2.1肥胖 肥胖是代谢综合征的一个重要特征，是代谢综合征发病的起动因子，脂肪组织是重要的内分泌器官，主要分泌有脂联素、抵抗素、瘦素、白介素(II．)等,均与代谢综合征有密切关系。2007年李焱等[3]的一项研究表明，MS组中肥胖的发生率远远高于无代谢异常组。这说明了肥胖在MS发病中的重要作用。
2.2 遗传因素Pousada等[4]研究表明遗传是MS发病的一个重要因素。近十几年来研究表明，各组织中表达的过氧化物酶增殖体活化受体(PPARs)调控靶基因表达，广泛参与了脂肪生成、脂质代谢、胰岛素敏感性、血糖稳态、细胞生长和分化等多种生物学过程．与MS发生发展密切相关。
2.3精神因素Chandola等[5]研究发现，长期的工作压力是MS的一个重要危险因素，在10 308例35～55岁之间的人群中，长期承受工作压力者的MS发病率是没有长期工作壓力者的2倍，其还认为超过14年的工作压力是MS的独立风险因子。而De等[6]研究显示精神分裂症患者的MS发病率是普通人群的两倍。
3发病机制
3.1胰岛素抵抗与代谢综合征胰岛素抵抗在代谢综合征发生发展中有着十分重要的作用。胰岛素作用部位主要在肝脏和肌肉。当这些部位对胰岛素的敏感性下降时，葡萄糖的利用减少，而肝脏中的糖异生增加，导致血糖升高。同时由于脂肪组织释放的游离脂肪酸也增加，并使血管舒张功能受损，激活交感神经系统以及致慢性炎症，这些都致血管内皮细胞损伤。血管内皮的损伤是代谢综合征最终导致心血管疾病的主要原因[7]。
3.2高血压与MS MS中,高血压的发病机制与病理生理学和代谢紊乱密切相关。胰岛素抵抗所致的高胰岛素血症刺激交感神经系统引起血管收缩．心输出增加及肾脏摄钠增加，进而导致血压升高。2007年，张暄等[8]对151位原发性高血压患者的研究发现MS组中TG和FPG增高者较非MS组显著，腹型肥胖和脂毒性在MS发病中起重要作用。表现为内脏脂肪量、血浆TG、FFA水平明显升高，存在显著胰岛素抵抗、糖调节受损和心脏血管舒张功能异常。
3. 3脂质异常与MSMS中与动脉粥样硬化相关的脂质异常主要有：①高三酰甘油血症②高载脂蛋白B③小而密的低密度脂蛋白(LDL)颗粒增加④高密度脂蛋白 (HDL)减少。中心性肥胖所致的腹围>88 cm(女性)或>102 cm(男性)被认为是脂代谢异常与胰岛素抵抗的关联。
3.4 微蛋白尿与MS近期多项研究表明微蛋白尿是心血管疾病的独立强危险因素。一项非糖尿病人的前瞻性研究[9]中，微蛋白尿预告了Ⅱ型糖尿病的发生。30％的中年糖尿病患者被发现有微蛋白尿，非糖尿病人中发生率为10％一15％。研究显示，微蛋白尿常与MS的其他组分并存，如胰岛素抵抗、高胰岛素血症、中心性肥胖、血脂异常、血尿酸过高。微蛋白尿除与MS的其他致动脉粥样硬化因子交互作用外，还通过影响内皮功能及氧化应激性而预报心血管病的危险性。
4MS的治疗
MS治疗的目标是减少ASCVD和糖尿病的发生。治疗原则应为综合干预和个体化治疗。综合干预要全面防治和改善IR，减少和逆转靶器官损害，预防心血管事件的发生。个体化治疗应根据MS发病的不同阶段，采取不同的防治策略。各危险因子的达标是治疗的关键。
4.1改善生活方式 生活方式的干预是MS治疗的基石，包括合理的饮食、减轻体重和增加体力活动等。芬兰和美国的糖尿病预防研究显示，在有糖耐量受损的人群中通过合理的生活方式干预，2型糖尿病的发生危险下降约50％。
4.2药物治疗
4.2.1贝特类药物 贝特类药物能够平均使TG降低20％一50％、HDL—C升高10％～20％、TC下降6％～15％、LDL降低5％～20％。贝特类药物可改善所有致动脉硬化的血脂异常，能降低MS人群心血管疾病的危险性[10]。VA—HIT试验中显示，在已确诊冠心病的人群中，应用贝特类药物可显著降低心血管事件的发生[11]。
4.2.2他汀类药物他汀类药物能竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性，上调细胞表面LDL受体，加速血浆LDL的分解代谢，还可抑制VLDL的合成。因此，可以降低TC、LDL-C，也降低TG和轻度升高HDL。此外，还具有抑制炎症、稳定粥样斑块、保护血管内皮功能等作用。近年来多项大规模临床试验显示，他汀类药物可有效降低心血管事件的发生。目前他汀类药物已成为防治ASCVD非常重要的药物之一。
4.3血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拈抗剂(ARB) RAAS在MS的发病中起重要作用，其拮抗剂也被多个大规模临床试验证实可以改善胰岛素抵抗，降低新发糖尿病危险和心血管终点事件发生率。HOPE试验中治疗组应用雷米普利后新发糖尿病的危险性较安慰剂组下降34％。VALUE试验应用缬沙坦和氨氯地平对比，发现ARB可以减少23％的新发糖尿病。
4.4双胍类药物双胍类药物能够抑制葡萄糖吸收，减少肝糖异生和输出，改善胰岛素敏感性，对胰岛B细胞具有保护作用，而且还能够抑制食欲以减轻体重，增加基础代谢率，减少热量的储存。可作为肥胖合并2型糖尿病或糖调节受损患者的首选药物。UKPDS试验证实，二甲双胍具有大血管保护作用，可降低心血管事件的危险性[12]。
4．5噻唑烷二酮类(TZDs)药物目前临床上应用的TZDs包括罗格列酮和吡格列酮。TZDs能改善IR，降低血糖，具有抗动脉粥样硬化、抗血管内皮细胞的免疫反应等作用，使内脏脂肪重新分布，改善高胰岛素血症，曾被认为是治療MS和糖尿病较为理想和有潜力的一类药物。2007年5月在《新英格兰医学杂志》发表了Nissen等[13]临床荟萃分析的结果，提示服用罗格列酮增加了2型糖尿病患者致死性心血管疾病的发生。这一结论引起全球学术界的关注。因此，这类药物应慎重使用。
另外，近来许多研究提出了治疗MS新的药物开发,如大黄素受体拮抗剂、瘦素类似物、抵抗素拮抗剂、脂联素类似物等，将为治疗MS开辟新的途径。
5 结语
MS是多种心血管危险因子的聚集。MS的发病机制和病理生理特征较为复杂，不同于某种单一疾病。其治疗策略为生活方式改善和利用现有指南进行综合干预，目的是为了减少ASCVD和糖尿病的发生。只有对其进行深入的研究和实践才可能更好地认识，并予以积极的防治。
参考文献
[1] Alberti KG，Zimmet P，Shaw J，et e1．The metabolic syndrome：a
new worldwide deftnition．Lancet，2005，366：1059—1062．
[2] 中国成人血脂异常防治指南制定委员会．中国成人血脂异常防治指南．中华心血管病杂志，2007，35：390—419．
[3] 李焱，甘小玲，刘珊英，等．代谢综合征的临床特征及其危险因素分析[J]．中国糖尿病杂志。2007，15(2)：76—78.
[4] Pousada JM，Britto MM，Cruz T，et a1．The metabolic syndrome
in Spanish migrants to B razil：unexpected results J．Diabetes
Res Clin Praet，2006，72(1)：75—80
[5] Chandola T，Brunner E，Marmot M．Chronic stress at work and the metabolic syndrome：prospective study J．BMJ，2006，332(7540):521-525.
[6] De Hert MA，vall Winkel R，Van Eyek D，et a1．Prevalence of
the metabolic syndrome in patients with schizophrenia treated with antipsyehotic medication[J]．Schizophr Res，2006，83(1)：87-9.
[7] Libby P, Ridker PM, Maseri A.Inflammation and atheroscler osis [J].Circulation, 2002,1 05:1135-1143.
[8] 张喧，王颖．代谢综合征患者血压水平及危险因素分析．山西医药杂志，2007，36(6)：559—560.
[9] Farmer A，Montori V，Dinneen S，et a1．Fish oil in people with
type 2 diabetes mellitus J．Cochrane Database Syst Rev，2001，
(3)：CD003205.
[10] Alberti KG，Zimmet P，Shaw J，et e1．The metabolic syndrome：a
new worldwide deftnition．Lancet，2005，366：1059—1062．
[11] Robins SJ，Rabins HB，Faas FH，et a1．Insulin resistance and
cardiovascular events with low HDL cholester01．The Veterans Affeim HDL Intervention％al(VA—Hrr)．Diabetes Care， 2003.26：1513—1517．
[12] Stratton IM，Cull CA，Adler AI．et a1．Additive effects of glycaemia and blood pressure exposure on risk of complications in type 2 diabetes：a prospective observational study(UKPDS75)．Diabetologla。2006，49：1761-1769．
[13] Nissen SE，wolski K．Effect of rosiglitazone on the risk of
myocardial infarction and death from cardiovascular causes．Nengl J Med，2007，356：2457—2471．
【关键词】代谢综合征；中心性肥胖；胰岛素抵抗
代谢综合征(metabolic syndrome，MS)是一组代谢紊乱性疾病的总称，是以中心性肥胖、胰岛素抵抗、高血压、高三酰甘油血症、低高密度脂蛋白胆固醇(HDL—C)、糖耐量下降或Ⅱ型糖尿病为主要临床表现的一个症候群。MS发病率较高，IDF2O05年估计，世界人口的1/4患有MS。
1MS的诊断标准
1.1 2005年IDF颁布第一个MS的全球统一诊断标准以中心性肥胖为基本条件，WC作为中心性肥胖的诊断指标，华人男性≥90 cm，女性≥80 cm，同时合并以下4项中的任意2项：①TG≥1．70 mmol／L或已接受相应治疗；②HDL—C男性<1．0 mmol／L，女性<1．3 mmol／L，或已接受相应治疗：③血压升高：收缩压≥130 mmHg或舒张压≥85 mm Hg或已接受治疗或已诊断为高血压：④空腹血糖≥5．6 mmol／L或已接受相应治疗或此前已诊断为2型糖尿病[1]。
1.2防治指南2007年中国成人血脂异常防治指南在2004年CDS建议基础上，对MS的组分量化指标中进行修订如下：具备以下的3项或更多：①腹部肥胖：WC男性>90cm，女性>85cm ②TG≥1．70 mmol／L：③HDL—C<1.04mmol／L；④血压≥130／85 mmol/ Hg：⑤空腹血糖≥6．1 mmol／L或糖负荷后2 h血糖I≥7．8 mmol／L或有糖尿病史[2]。
2 病因学
2.1肥胖 肥胖是代谢综合征的一个重要特征，是代谢综合征发病的起动因子，脂肪组织是重要的内分泌器官，主要分泌有脂联素、抵抗素、瘦素、白介素(II．)等,均与代谢综合征有密切关系。2007年李焱等[3]的一项研究表明，MS组中肥胖的发生率远远高于无代谢异常组。这说明了肥胖在MS发病中的重要作用。
2.2 遗传因素Pousada等[4]研究表明遗传是MS发病的一个重要因素。近十几年来研究表明，各组织中表达的过氧化物酶增殖体活化受体(PPARs)调控靶基因表达，广泛参与了脂肪生成、脂质代谢、胰岛素敏感性、血糖稳态、细胞生长和分化等多种生物学过程．与MS发生发展密切相关。
2.3精神因素Chandola等[5]研究发现，长期的工作压力是MS的一个重要危险因素，在10 308例35～55岁之间的人群中，长期承受工作压力者的MS发病率是没有长期工作壓力者的2倍，其还认为超过14年的工作压力是MS的独立风险因子。而De等[6]研究显示精神分裂症患者的MS发病率是普通人群的两倍。
3发病机制
3.1胰岛素抵抗与代谢综合征胰岛素抵抗在代谢综合征发生发展中有着十分重要的作用。胰岛素作用部位主要在肝脏和肌肉。当这些部位对胰岛素的敏感性下降时，葡萄糖的利用减少，而肝脏中的糖异生增加，导致血糖升高。同时由于脂肪组织释放的游离脂肪酸也增加，并使血管舒张功能受损，激活交感神经系统以及致慢性炎症，这些都致血管内皮细胞损伤。血管内皮的损伤是代谢综合征最终导致心血管疾病的主要原因[7]。
3.2高血压与MS MS中,高血压的发病机制与病理生理学和代谢紊乱密切相关。胰岛素抵抗所致的高胰岛素血症刺激交感神经系统引起血管收缩．心输出增加及肾脏摄钠增加，进而导致血压升高。2007年，张暄等[8]对151位原发性高血压患者的研究发现MS组中TG和FPG增高者较非MS组显著，腹型肥胖和脂毒性在MS发病中起重要作用。表现为内脏脂肪量、血浆TG、FFA水平明显升高，存在显著胰岛素抵抗、糖调节受损和心脏血管舒张功能异常。
3. 3脂质异常与MSMS中与动脉粥样硬化相关的脂质异常主要有：①高三酰甘油血症②高载脂蛋白B③小而密的低密度脂蛋白(LDL)颗粒增加④高密度脂蛋白 (HDL)减少。中心性肥胖所致的腹围>88 cm(女性)或>102 cm(男性)被认为是脂代谢异常与胰岛素抵抗的关联。
3.4 微蛋白尿与MS近期多项研究表明微蛋白尿是心血管疾病的独立强危险因素。一项非糖尿病人的前瞻性研究[9]中，微蛋白尿预告了Ⅱ型糖尿病的发生。30％的中年糖尿病患者被发现有微蛋白尿，非糖尿病人中发生率为10％一15％。研究显示，微蛋白尿常与MS的其他组分并存，如胰岛素抵抗、高胰岛素血症、中心性肥胖、血脂异常、血尿酸过高。微蛋白尿除与MS的其他致动脉粥样硬化因子交互作用外，还通过影响内皮功能及氧化应激性而预报心血管病的危险性。
4MS的治疗
MS治疗的目标是减少ASCVD和糖尿病的发生。治疗原则应为综合干预和个体化治疗。综合干预要全面防治和改善IR，减少和逆转靶器官损害，预防心血管事件的发生。个体化治疗应根据MS发病的不同阶段，采取不同的防治策略。各危险因子的达标是治疗的关键。
4.1改善生活方式 生活方式的干预是MS治疗的基石，包括合理的饮食、减轻体重和增加体力活动等。芬兰和美国的糖尿病预防研究显示，在有糖耐量受损的人群中通过合理的生活方式干预，2型糖尿病的发生危险下降约50％。
4.2药物治疗
4.2.1贝特类药物 贝特类药物能够平均使TG降低20％一50％、HDL—C升高10％～20％、TC下降6％～15％、LDL降低5％～20％。贝特类药物可改善所有致动脉硬化的血脂异常，能降低MS人群心血管疾病的危险性[10]。VA—HIT试验中显示，在已确诊冠心病的人群中，应用贝特类药物可显著降低心血管事件的发生[11]。
4.2.2他汀类药物他汀类药物能竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性，上调细胞表面LDL受体，加速血浆LDL的分解代谢，还可抑制VLDL的合成。因此，可以降低TC、LDL-C，也降低TG和轻度升高HDL。此外，还具有抑制炎症、稳定粥样斑块、保护血管内皮功能等作用。近年来多项大规模临床试验显示，他汀类药物可有效降低心血管事件的发生。目前他汀类药物已成为防治ASCVD非常重要的药物之一。
4.3血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拈抗剂(ARB) RAAS在MS的发病中起重要作用，其拮抗剂也被多个大规模临床试验证实可以改善胰岛素抵抗，降低新发糖尿病危险和心血管终点事件发生率。HOPE试验中治疗组应用雷米普利后新发糖尿病的危险性较安慰剂组下降34％。VALUE试验应用缬沙坦和氨氯地平对比，发现ARB可以减少23％的新发糖尿病。
4.4双胍类药物双胍类药物能够抑制葡萄糖吸收，减少肝糖异生和输出，改善胰岛素敏感性，对胰岛B细胞具有保护作用，而且还能够抑制食欲以减轻体重，增加基础代谢率，减少热量的储存。可作为肥胖合并2型糖尿病或糖调节受损患者的首选药物。UKPDS试验证实，二甲双胍具有大血管保护作用，可降低心血管事件的危险性[12]。
4．5噻唑烷二酮类(TZDs)药物目前临床上应用的TZDs包括罗格列酮和吡格列酮。TZDs能改善IR，降低血糖，具有抗动脉粥样硬化、抗血管内皮细胞的免疫反应等作用，使内脏脂肪重新分布，改善高胰岛素血症，曾被认为是治療MS和糖尿病较为理想和有潜力的一类药物。2007年5月在《新英格兰医学杂志》发表了Nissen等[13]临床荟萃分析的结果，提示服用罗格列酮增加了2型糖尿病患者致死性心血管疾病的发生。这一结论引起全球学术界的关注。因此，这类药物应慎重使用。
另外，近来许多研究提出了治疗MS新的药物开发,如大黄素受体拮抗剂、瘦素类似物、抵抗素拮抗剂、脂联素类似物等，将为治疗MS开辟新的途径。
5 结语
MS是多种心血管危险因子的聚集。MS的发病机制和病理生理特征较为复杂，不同于某种单一疾病。其治疗策略为生活方式改善和利用现有指南进行综合干预，目的是为了减少ASCVD和糖尿病的发生。只有对其进行深入的研究和实践才可能更好地认识，并予以积极的防治。
参考文献
[1] Alberti KG，Zimmet P，Shaw J，et e1．The metabolic syndrome：a
new worldwide deftnition．Lancet，2005，366：1059—1062．
[2] 中国成人血脂异常防治指南制定委员会．中国成人血脂异常防治指南．中华心血管病杂志，2007，35：390—419．
[3] 李焱，甘小玲，刘珊英，等．代谢综合征的临床特征及其危险因素分析[J]．中国糖尿病杂志。2007，15(2)：76—78.
[4] Pousada JM，Britto MM，Cruz T，et a1．The metabolic syndrome
in Spanish migrants to B razil：unexpected results J．Diabetes
Res Clin Praet，2006，72(1)：75—80
[5] Chandola T，Brunner E，Marmot M．Chronic stress at work and the metabolic syndrome：prospective study J．BMJ，2006，332(7540):521-525.
[6] De Hert MA，vall Winkel R，Van Eyek D，et a1．Prevalence of
the metabolic syndrome in patients with schizophrenia treated with antipsyehotic medication[J]．Schizophr Res，2006，83(1)：87-9.
[7] Libby P, Ridker PM, Maseri A.Inflammation and atheroscler osis [J].Circulation, 2002,1 05:1135-1143.
[8] 张喧，王颖．代谢综合征患者血压水平及危险因素分析．山西医药杂志，2007，36(6)：559—560.
[9] Farmer A，Montori V，Dinneen S，et a1．Fish oil in people with
type 2 diabetes mellitus J．Cochrane Database Syst Rev，2001，
(3)：CD003205.
[10] Alberti KG，Zimmet P，Shaw J，et e1．The metabolic syndrome：a
new worldwide deftnition．Lancet，2005，366：1059—1062．
[11] Robins SJ，Rabins HB，Faas FH，et a1．Insulin resistance and
cardiovascular events with low HDL cholester01．The Veterans Affeim HDL Intervention％al(VA—Hrr)．Diabetes Care， 2003.26：1513—1517．
[12] Stratton IM，Cull CA，Adler AI．et a1．Additive effects of glycaemia and blood pressure exposure on risk of complications in type 2 diabetes：a prospective observational study(UKPDS75)．Diabetologla。2006，49：1761-1769．
[13] Nissen SE，wolski K．Effect of rosiglitazone on the risk of
myocardial infarction and death from cardiovascular causes．Nengl J Med，2007，356：2457—2471．