论文部分内容阅读
摘要：目的：评价哮喘预测指数API联合creola小体在判断婴幼儿喘息转归方面的临床意义。方法：选取2012～2013年我院治疗的首次喘息患儿184例，采集病史及资料，计算哮喘预测指数API，收集痰液检测creola小体，并采取门诊随访的形式调查5年后是否发生哮喘，以哮喘预测指数API及creola小体双阳性为评价指标，分析其对5年后发生哮喘的阳性预测值、阴性预测值、敏感性及特异性，并与哮喘预测指数API预测结果相比较。结果：184例喘息小儿中，哮喘预测指数API及creola小体均为阳性40例（21.7%）。哮喘预测指数API及creola小体双阳性预测哮喘的敏感性为33.0%，特异性为65.5%，阳性预测值为82.5%，阴性预测值为94.8%。结论：联合应用哮喘预测指数API及creola小体对哮喘的阳性预测值、阴性预测值、敏感性均高于哮喘预测指数API，对哮喘有较强的预测价值。
关键词：婴幼儿喘息;哮喘预测指数;creola小体;转归
哮喘是儿童临床常见病，近年来我国儿童患病率逐年上升，2010年我国城市14岁以下儿童哮喘累积患病率为3.02%[1～2]。哮喘严重影响患儿的身心健康，同时也给患儿家庭带来沉重的精神及经济负担。早期发现并对有可能发展为哮喘的婴幼儿进行必要干预，可以避免小儿气道重塑，因此，如何在婴幼儿早期识别哮喘高发群体是儿科医生关注的热点[3]。美国学者根据图森儿童呼吸道疾病出生队列研究的结果提出了儿童哮喘预测指数（API）[4]。API是评价低龄喘息患儿进展为哮喘风险的工具，但是目前针对我国例群的具体数据较少，在临床工作中应用API尤其是宽松预测指数判断哮喘的阳性预测值并未得到证实，且API需要既往的喘息病史，易受主观因素影响。Naylor等[5]在成例哮喘患者的痰液中发现脱落的气道上皮细胞簇，称之为creola小体，并证实其为哮喘患者痰液的特异性表现。Yamada Y等[6]研究发现，65%首次喘息患儿的痰液中有creola小体，并证实creola小体与预后有较强的相关性。本研究观察并分析喘息患儿痰液中creola小体，旨在探讨联合应用API及creola小体作为评价指标在哮喘预测中的临床意义。现报道如下：
1资料与方法
1.1 一般资料
选取2012～2013年我院治疗的首次喘息患儿200例，排除肺炎、支气管异物、先天性心脏病、先天性呼吸系统发育异常引起的喘息性疾病10例，入组患儿共190例。入组患儿就诊时均经医生确诊为首次喘息发作。年龄2个月～3岁，平均年龄为（12.60±3.05）个月，男96例、女94例。
1.2 研究方法
采集患儿临床病史，包括性别、年龄、出生史、个例及家族过敏史。过敏史主要包括个例有无湿疹、过敏性鼻炎、食物及吸入过敏史等，父母有无哮喘、过敏性鼻炎、过敏性皮炎等。所有病例均行血嗜酸性粒细胞检查，根据采集病史及资料计算API，并吸痰收集痰液，显微镜下检测痰液中是否可见creola小体。
1.3 API计算方法
API包括2项主要指标（父母有哮喘史和医生诊断的湿疹）和3项次要指标（医生诊断的变应性鼻炎、非感冒性喘息或外周血嗜酸性粒细胞≥0.40）。如果儿童在生后3年内发生喘息，同时有2项主要指标中的1项，或3项次要指标中的2项，则为API阳性（宽松预测指数）。
1.4 creola小体检查方法
creola小体定义为由10个以上气道脱落的纤毛柱状上皮组成的细胞簇[7]。吸痰收集痰液涂于载玻片上，95%的乙醇固定，HE染色，光镜下观察痰液是否含有creola小体。
1.5 随诊方法
所有患儿均嘱其定期随诊并留有联系方式，再次出现喘息症状门诊随诊，每半年复查1次，随访5年，未定期进行门诊随诊者，及时电话督促。随诊时调查是否有喘息、咳嗽、气促、胸闷以及发作频率，是否由感染、接触过敏原、运动、哭闹、大笑、烟雾、冷空气等因素诱发。随访结束时调查是否发生哮喘。诊断哮喘依据中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）》中的相关诊断标准[8]。
1.6 统计学方法
处理数据的录入和分析采用SPSS18.0软件进行。计量数据以（±s）表示，计数资料以%表示，P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1 随访5年发病情况
入组的190例儿童，5年随访过程中有6例失访，184例儿童随访至终点完成研究。其中API及creola小体均阳性40例（21.7%），发生哮喘33例，发病率为82.5%;API及creola小体均阴性58例（31.5%），发生哮喘例数为3例，发病率为5.2%。两组间比较RR值为15.9，提示API及creola小体均阳性，患哮喘的风险是双阴性人群的15.9倍，P<0.01，差异有统计学意义。86例不符合API及creola小体均阳性的评价标准，其中单纯API阳性7例（3.8%），单纯creola小体阳性79例（42.9%）。见表1。
2.2 API及creola小体双阳性与API阳性的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值比较
哮喘预测指数API及creola小体双阳性预测哮喘的敏感性为33.0%，特異性为65.5%，阳性预测值为82.5%，阴性预测值为94.8%。见表2。
3讨论
幼龄儿童喘息的疾病负担远高于年长儿，但目前暂时没有利用单一生物标志物的方法准确识别哪些喘息婴幼儿将发生哮喘。有研究显示，API对于喘息儿童气道炎症状态的评估有一定帮助，有利于识别哮喘高危儿童[9～10]。但同时有学者指出，对于反复严重喘息的儿童，不应轻易依据API做出结论，实际工作中可以结合气道炎性标志物检测进行综合分析[11]。 哮喘基本的病理特征为气道慢性炎症，支气管镜活检标本和支气管肺泡灌洗标本检查是评估气道炎症的可靠指标。但鉴于两种方法都是有创检查，且临床实施有难度，因此，不能作为常规手段应用于儿童。痰液检查损伤小，简便易行。痰液中creola小体是脱落的上皮细胞簇，当存在于儿童和成人哮喘的痰液中时，可作为上皮损伤的指标。上皮细胞脱落导致暴露的神经纤维受到刺激，而导致神经源性炎症增加，神经源性炎症增加引起气道超敏反应和气道异物清除功能降低[12]。此外，受损的上皮可导致气道重塑。因此，creola小体导致的气道超敏反应及气道重塑可诱发反复喘息和哮喘。且已有研究证实creola小体与气道高反应性有关，有助于评估简单气道炎症[13]。在API的基础上creola小体检测，可增加病理指标的支持。
本研究发现对于儿童哮喘的预测，与单独API相比较，联合应用API与creola小体可提高阳性及阴性预测值，敏感性更高，但特异性降低。研究指标的特异性降低考虑与creola小体相关。API的具体内容主要针对遗传和过敏这两项哮喘的重要危险因素，而这两项因素具有相对稳定性;痰液中creola小体是气道上皮损伤的指标，除气道高反应外，感染也是重要原因，因此，两项指标合并研究可能导致特异性降低。较高的阳性预测值可指导临床对于有哮喘风险的婴幼儿早期进行干预治疗，防止发生气道不可逆损伤。但同时应注意假阳性的机会增加，避免造成临床的过度治疗。因此，联合应用API与creola小体可作为早期预测婴幼儿哮喘风险的指标。但是由于本研究样本量有限，随访时间短，这一结论有待大样本研究验证。
参考文献
[1]黎秀萍.小儿哮喘171例流行病学分析[J].中国乡村医药，2013，20（9）：66.
[2]全国儿科哮喘协作组，中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查[J].中华儿科杂志，2013，51（10）：729-735.
[3]洪建国.哮喘预测指数对婴幼儿哮喘临床应用及评价[J].中国实用儿科杂志，2011，26（4）：241-243.
[4]Castro-Rodrí guez JA，Holber g CJ，Wri ght AL，et al.A clinical index to define risk of asthma in youn g children with recurrent wheezin g[J].Am J Respir Crit Care Med，2000，162（1）：1403-1406.
[5]NAYLOR B.The sheddin g of the mucosa of the bronchial tree in asthma[J].Thorax，1962，17（1）：69-72.
[6]Yamada Y，Yoshihara S，Arisaka O.Creola bodies in wheezin g infants predict the development of asthma[J].Pediatr Aller gy I mmunol，2004，15（2）：159-162.
[7]Motojima S，Kushima A，O gata H，et al.Relationship between presence of Creola bodies and airway hyperresponsiveness in patients with bronchial asthma[J].Areru gi，1990，39（4）：377-83
[8]中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘診断与防治指南（2016年版）[J].中华儿科杂志，2016，54（3）：167-181.
[9]Moeller A，Diefenbacher C，Lehmann A，et al.Exhaled nitric oxide distin guishes between sub groups of preschool children with respiratory symptoms[J].J Aller gy Clin I mmunol，2008，121（3）：705-709.
[10]Borre go LM，Stocks J，Leiria-Pinto P，et al.Lun g function and clinical risk factors for asthma in infants and youn g children with recurrent wheeze[J].Thorax，2009，64（3）：203-209.
[11]Brand PL.The Asthma Predictive Index： not a useful tool in clinical practice[J].J Aller gy Clin I mmunol，2011，127（1）：293-294.
[12]Piedimonte g，Rodri guez mm，Kin g KA，et al.Respiratory syncytial virus upre gulates expression of the substance P receptor in rat lun gs[J].Am J Physiol，1999，277（4）：831-840.
[13]张玉和，周春菊，刘金荣，等.Creola小体在毛细支气管炎患儿中的意义[J].中国儿童保健杂志，2018，26（2）：199-202.
关键词：婴幼儿喘息;哮喘预测指数;creola小体;转归
哮喘是儿童临床常见病，近年来我国儿童患病率逐年上升，2010年我国城市14岁以下儿童哮喘累积患病率为3.02%[1～2]。哮喘严重影响患儿的身心健康，同时也给患儿家庭带来沉重的精神及经济负担。早期发现并对有可能发展为哮喘的婴幼儿进行必要干预，可以避免小儿气道重塑，因此，如何在婴幼儿早期识别哮喘高发群体是儿科医生关注的热点[3]。美国学者根据图森儿童呼吸道疾病出生队列研究的结果提出了儿童哮喘预测指数（API）[4]。API是评价低龄喘息患儿进展为哮喘风险的工具，但是目前针对我国例群的具体数据较少，在临床工作中应用API尤其是宽松预测指数判断哮喘的阳性预测值并未得到证实，且API需要既往的喘息病史，易受主观因素影响。Naylor等[5]在成例哮喘患者的痰液中发现脱落的气道上皮细胞簇，称之为creola小体，并证实其为哮喘患者痰液的特异性表现。Yamada Y等[6]研究发现，65%首次喘息患儿的痰液中有creola小体，并证实creola小体与预后有较强的相关性。本研究观察并分析喘息患儿痰液中creola小体，旨在探讨联合应用API及creola小体作为评价指标在哮喘预测中的临床意义。现报道如下：
1资料与方法
1.1 一般资料
选取2012～2013年我院治疗的首次喘息患儿200例，排除肺炎、支气管异物、先天性心脏病、先天性呼吸系统发育异常引起的喘息性疾病10例，入组患儿共190例。入组患儿就诊时均经医生确诊为首次喘息发作。年龄2个月～3岁，平均年龄为（12.60±3.05）个月，男96例、女94例。
1.2 研究方法
采集患儿临床病史，包括性别、年龄、出生史、个例及家族过敏史。过敏史主要包括个例有无湿疹、过敏性鼻炎、食物及吸入过敏史等，父母有无哮喘、过敏性鼻炎、过敏性皮炎等。所有病例均行血嗜酸性粒细胞检查，根据采集病史及资料计算API，并吸痰收集痰液，显微镜下检测痰液中是否可见creola小体。
1.3 API计算方法
API包括2项主要指标（父母有哮喘史和医生诊断的湿疹）和3项次要指标（医生诊断的变应性鼻炎、非感冒性喘息或外周血嗜酸性粒细胞≥0.40）。如果儿童在生后3年内发生喘息，同时有2项主要指标中的1项，或3项次要指标中的2项，则为API阳性（宽松预测指数）。
1.4 creola小体检查方法
creola小体定义为由10个以上气道脱落的纤毛柱状上皮组成的细胞簇[7]。吸痰收集痰液涂于载玻片上，95%的乙醇固定，HE染色，光镜下观察痰液是否含有creola小体。
1.5 随诊方法
所有患儿均嘱其定期随诊并留有联系方式，再次出现喘息症状门诊随诊，每半年复查1次，随访5年，未定期进行门诊随诊者，及时电话督促。随诊时调查是否有喘息、咳嗽、气促、胸闷以及发作频率，是否由感染、接触过敏原、运动、哭闹、大笑、烟雾、冷空气等因素诱发。随访结束时调查是否发生哮喘。诊断哮喘依据中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）》中的相关诊断标准[8]。
1.6 统计学方法
处理数据的录入和分析采用SPSS18.0软件进行。计量数据以（±s）表示，计数资料以%表示，P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1 随访5年发病情况
入组的190例儿童，5年随访过程中有6例失访，184例儿童随访至终点完成研究。其中API及creola小体均阳性40例（21.7%），发生哮喘33例，发病率为82.5%;API及creola小体均阴性58例（31.5%），发生哮喘例数为3例，发病率为5.2%。两组间比较RR值为15.9，提示API及creola小体均阳性，患哮喘的风险是双阴性人群的15.9倍，P<0.01，差异有统计学意义。86例不符合API及creola小体均阳性的评价标准，其中单纯API阳性7例（3.8%），单纯creola小体阳性79例（42.9%）。见表1。
2.2 API及creola小体双阳性与API阳性的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值比较
哮喘预测指数API及creola小体双阳性预测哮喘的敏感性为33.0%，特異性为65.5%，阳性预测值为82.5%，阴性预测值为94.8%。见表2。
3讨论
幼龄儿童喘息的疾病负担远高于年长儿，但目前暂时没有利用单一生物标志物的方法准确识别哪些喘息婴幼儿将发生哮喘。有研究显示，API对于喘息儿童气道炎症状态的评估有一定帮助，有利于识别哮喘高危儿童[9～10]。但同时有学者指出，对于反复严重喘息的儿童，不应轻易依据API做出结论，实际工作中可以结合气道炎性标志物检测进行综合分析[11]。 哮喘基本的病理特征为气道慢性炎症，支气管镜活检标本和支气管肺泡灌洗标本检查是评估气道炎症的可靠指标。但鉴于两种方法都是有创检查，且临床实施有难度，因此，不能作为常规手段应用于儿童。痰液检查损伤小，简便易行。痰液中creola小体是脱落的上皮细胞簇，当存在于儿童和成人哮喘的痰液中时，可作为上皮损伤的指标。上皮细胞脱落导致暴露的神经纤维受到刺激，而导致神经源性炎症增加，神经源性炎症增加引起气道超敏反应和气道异物清除功能降低[12]。此外，受损的上皮可导致气道重塑。因此，creola小体导致的气道超敏反应及气道重塑可诱发反复喘息和哮喘。且已有研究证实creola小体与气道高反应性有关，有助于评估简单气道炎症[13]。在API的基础上creola小体检测，可增加病理指标的支持。
本研究发现对于儿童哮喘的预测，与单独API相比较，联合应用API与creola小体可提高阳性及阴性预测值，敏感性更高，但特异性降低。研究指标的特异性降低考虑与creola小体相关。API的具体内容主要针对遗传和过敏这两项哮喘的重要危险因素，而这两项因素具有相对稳定性;痰液中creola小体是气道上皮损伤的指标，除气道高反应外，感染也是重要原因，因此，两项指标合并研究可能导致特异性降低。较高的阳性预测值可指导临床对于有哮喘风险的婴幼儿早期进行干预治疗，防止发生气道不可逆损伤。但同时应注意假阳性的机会增加，避免造成临床的过度治疗。因此，联合应用API与creola小体可作为早期预测婴幼儿哮喘风险的指标。但是由于本研究样本量有限，随访时间短，这一结论有待大样本研究验证。
参考文献
[1]黎秀萍.小儿哮喘171例流行病学分析[J].中国乡村医药，2013，20（9）：66.
[2]全国儿科哮喘协作组，中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查[J].中华儿科杂志，2013，51（10）：729-735.
[3]洪建国.哮喘预测指数对婴幼儿哮喘临床应用及评价[J].中国实用儿科杂志，2011，26（4）：241-243.
[4]Castro-Rodrí guez JA，Holber g CJ，Wri ght AL，et al.A clinical index to define risk of asthma in youn g children with recurrent wheezin g[J].Am J Respir Crit Care Med，2000，162（1）：1403-1406.
[5]NAYLOR B.The sheddin g of the mucosa of the bronchial tree in asthma[J].Thorax，1962，17（1）：69-72.
[6]Yamada Y，Yoshihara S，Arisaka O.Creola bodies in wheezin g infants predict the development of asthma[J].Pediatr Aller gy I mmunol，2004，15（2）：159-162.
[7]Motojima S，Kushima A，O gata H，et al.Relationship between presence of Creola bodies and airway hyperresponsiveness in patients with bronchial asthma[J].Areru gi，1990，39（4）：377-83
[8]中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘診断与防治指南（2016年版）[J].中华儿科杂志，2016，54（3）：167-181.
[9]Moeller A，Diefenbacher C，Lehmann A，et al.Exhaled nitric oxide distin guishes between sub groups of preschool children with respiratory symptoms[J].J Aller gy Clin I mmunol，2008，121（3）：705-709.
[10]Borre go LM，Stocks J，Leiria-Pinto P，et al.Lun g function and clinical risk factors for asthma in infants and youn g children with recurrent wheeze[J].Thorax，2009，64（3）：203-209.
[11]Brand PL.The Asthma Predictive Index： not a useful tool in clinical practice[J].J Aller gy Clin I mmunol，2011，127（1）：293-294.
[12]Piedimonte g，Rodri guez mm，Kin g KA，et al.Respiratory syncytial virus upre gulates expression of the substance P receptor in rat lun gs[J].Am J Physiol，1999，277（4）：831-840.
[13]张玉和，周春菊，刘金荣，等.Creola小体在毛细支气管炎患儿中的意义[J].中国儿童保健杂志，2018，26（2）：199-202.