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【摘要】 目的 研究牙周牙髓联合病变的治疗方法，以获得最佳的治疗方案。方法 牙周牙髓联合病变患者100例，根据病因分别行根管治疗、牙周治疗和综合治疗，并观察疗效。结果 结束治疗后12个月，单纯的病因治疗和综合治疗之间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 牙周牙髓联合病变患者采取综合治疗能取得较好的效果。
【关键词】 牙周牙髓联合病变； 根管治疗； 牙周治疗； 综合治疗
牙髓病与牙周病是口腔内科临床常见的两种疾病，虽然它们是两类不同性质的疾病，由于在解剖和组织学上的联系使这两种疾病互相关联、互为因果，常表现为联合病变，临床上既有牙周病变的表现又有牙髓病变的表现，使牙齿受到双重损害［1］。临床症状多较复杂，疗程较长，临床疗效不太理想。本文就笔者所在科2008年7月～2009年12月100例牙周牙髓联合病变患者的临床资料进行分析，探讨该病的最佳治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年7月～2009年12月在笔者所在医院诊治的牙周牙髓联合病变患者100例，共112颗患牙。100例患者按随机的原则分为试验组（50例，59颗）和对照组（50例，53颗）。试验组中，男28例30颗患牙，女22例29颗患牙；年龄28～71岁；前磨牙13颗，磨牙46颗。对照组中，男26例28颗患牙，女24例25颗患牙；年龄29～70岁；前磨牙11颗，磨牙42颗。两组患者年龄、性别、患牙分布等情况差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 病例选择标准［2］ 根据曹采方主编的《牙周病学》制定的纳入标准为：（1）牙髓炎或根尖周炎，牙齿有自发痛、咬合痛，牙髓活力试验迟钝或阴性，诊断为根尖周炎的X线片示根尖周阴影；（2）牙周炎，牙龈有炎症，探诊出血，牙周袋深度＞3 mm，且袋底位于釉牙骨质界根方的牙面上，牙齿松动Ⅰ～Ⅱ度，X线片示根周牙槽骨吸收；（3）患者就诊前3个月未进行治疗或服药。排除标准：乳牙；无法进行根管治疗的；不能按时复诊的；不能耐受治疗的；妊娠或哺乳期妇女；影响治疗的系统性疾病，如严重的心脏病、高血压、糖尿病、血液病等患者。
1.3 临床表现及X线牙片 患牙兼有牙周病变和牙髓病变的临床表现。牙周病变表现：牙周脓肿、深达根尖区的牙周袋或较为严重的根分叉病变、牙齿松动等；牙髓炎、根尖周炎表现：冷热刺激痛、夜间痛、自发痛、叩击痛及咀嚼痛或牙髓无活力等。X线牙片示牙周间隙增宽，牙槽骨吸收，与根尖周病变相连的牙周骨质呈烧瓶或日晕样破坏及牙根分叉病变，和（或）有患牙牙体硬组织疾病深至牙髓，邻牙的牙周基本正常或病变轻微等。
1.4 治疗方法 首先所有患者对患牙术前均拍X线片明确诊断；对做根管治疗术的患牙术中均采用插针X线片+根尖定位仪测量的方法以确定根管工作长度；术后拍X线片确定有无超填和欠填，防止影响疗效的评价。试验组：采用牙周牙髓综合治疗，即彻底的根管治疗+完善的牙周治疗，牙周治疗包括牙周基础治疗和牙周手术治疗，基础治疗有龈上洁治、龈下刮治、袋内冲洗上药、调合等，牙周手术有牙龈切除术、翻瓣术等。对照组：分为两组，牙髓症状明显的30例（30颗牙）患者为一组，只采用彻底的根管治疗术；牙髓症状不明显的20例（23颗牙）患者为一组，只采用牙周基础治疗。所有患者治疗完成后，均要求保持良好的口腔卫生习惯，掌握正确的刷牙方法，并于12个月后复查，观察疗效。为了减少误差，所有操作均由同一名医生进行。
1.5 疗效评价标准 （1）治愈：主观症状消失，咬合功能良好，牙周无脓肿，牙周袋变浅或消失，牙周袋探诊深度（PD）接近或恢复正常，牙齿松动情况明显减轻或消失，X线牙片示牙槽骨显著进步或完全修复；（2）显效：牙齿自发痛消失，叩诊轻度不适，探诊无出血，牙周无脓肿，牙周袋深浅无明显变化，牙齿松动情况有改善，咀嚼功能有一定好转，X线牙片示根周牙槽骨有部分修复；（3）无效：主观症状加重，咬合无力，叩痛，反复发生牙周脓肿，牙周袋深度无变化或变深，牙齿松动情况加重，探诊有出血X线牙片示牙槽骨吸收破坏区未修复或吸收增加。治愈和显效计为有效。
1.6 统计处理 运用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，两组资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗结束后12个月不同治疗方法的结果。见表1。
3 讨论
牙髓与牙周组织均起源于中胚叶组织，二者有密切的组织联系，是生理与病理状况相互影响的基础［3］。牙周牙髓联合病变是指牙周和牙髓的感染或病变同时或相互影响一颗牙齿，使之受到双重实质性损害，因此临床表现既有牙周病的特点，又有牙髓病的特征，诊断和治疗有一定的难度［4］。牙周牙髓联合病变根据原发病和继发病分为3型：牙髓根尖病继发牙周病；牙周病继发牙髓病；牙周病与牙髓病并存的联合病变。由牙髓根尖周病引起牙周病变的类型中，较常见的是根尖周感染急性发作形成牙槽脓肿，脓液沿牙周途径排出，造成不同程度的牙周组织破坏，出现牙周袋、牙槽松动、牙槽骨吸收等，这种患牙一般牙髓没有活力，多局限于个别牙。由牙周病引起牙髓病的类型中，较为常见的是深牙周袋内的细菌、毒素通过根尖孔或侧支根管、暴露的牙本质小管进入牙髓，引起牙髓充血、炎症、变性和坏死［2］。在牙周牙髓联合病变中牙髓病和牙周病可能是相对独立的，也可能是病变发展到后期相互影响，但临床上很难分清二者是否存在因果关系。
笔者认为，在牙髓牙周联合病变的治疗中，能分清病因的，采取相应的治疗方案也是治疗成功的关键。原发性牙髓病继发牙周病者，应先进行牙髓治疗，经根管治疗消除病因后，牙周组织随即修复。因牙周病变引起的牙髓病变，牙髓尚有活力的，是否进行牙髓治疗，须谨慎处理。可先行牙周治疗，消除袋内感染，必要时行牙周翻瓣手术和调牙合，以待牙周病变愈合。经牙周治疗效果不佳，活力迟钝的牙齿，X线片示牙周病变波及到根尖的1/3时，不宜保守，应进行完善的牙髓治疗。及时去除炎症的牙髓组织，可阻止其对牙周组织的进一步损害。值得注意的是，在临床工作中许多患者来就诊时已是病程长且牙周袋已存在多时，患牙是不能分清病因的，几乎同时兼有牙髓、牙周病症状，且牙槽骨常有较严重的破坏，应在拔髓和根管预备并消毒后，同时或尽快进行牙周治疗，消除袋内感染，促进牙周组织愈合。本研究中牙周牙髓联合病变的病例用3种方法进行治疗，12个月后复查显示直接进行综合治疗的有效率明显高于单纯进行根管治疗或牙周治疗的有效率，说明单纯的根管治疗不能控制牙周症状，单纯的牙周治疗后，根管内的感染源还会继续影响牙周治疗的疗效。
综上所述，牙周牙髓联合病变是临床上较常见也较棘手的疾病，患者的临床表现也比较复杂，单纯的牙髓治疗或牙周治疗难以获得满意的疗效。早期采用完善的根管治疗和牙周基础治疗的综合治疗方法和患者的积极配合，保持良好的口腔卫生习惯，才可以达到满意的治疗效果，才可以很好的保存患牙。
参 考 文 献
［1］ 葛久禹.根管治疗学［M］.第2版.南京:江苏科技出版社,2007:354.
［2］曹采方.牙周病学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社,2003:139-142.
［3］王忠义,赵依民.疑难口腔科学［M］.北京:科学技术文献出版社,2008:68-72.
［4］吴世莲,刘丽，郑国娜,等.牙周牙髓联合病变动物模型的建立［J］.口腔医学,2009,29(1):20-22.
（收稿日期：2011-11-09）
（本文编辑：王宇）
【关键词】 牙周牙髓联合病变； 根管治疗； 牙周治疗； 综合治疗
牙髓病与牙周病是口腔内科临床常见的两种疾病，虽然它们是两类不同性质的疾病，由于在解剖和组织学上的联系使这两种疾病互相关联、互为因果，常表现为联合病变，临床上既有牙周病变的表现又有牙髓病变的表现，使牙齿受到双重损害［1］。临床症状多较复杂，疗程较长，临床疗效不太理想。本文就笔者所在科2008年7月～2009年12月100例牙周牙髓联合病变患者的临床资料进行分析，探讨该病的最佳治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年7月～2009年12月在笔者所在医院诊治的牙周牙髓联合病变患者100例，共112颗患牙。100例患者按随机的原则分为试验组（50例，59颗）和对照组（50例，53颗）。试验组中，男28例30颗患牙，女22例29颗患牙；年龄28～71岁；前磨牙13颗，磨牙46颗。对照组中，男26例28颗患牙，女24例25颗患牙；年龄29～70岁；前磨牙11颗，磨牙42颗。两组患者年龄、性别、患牙分布等情况差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 病例选择标准［2］ 根据曹采方主编的《牙周病学》制定的纳入标准为：（1）牙髓炎或根尖周炎，牙齿有自发痛、咬合痛，牙髓活力试验迟钝或阴性，诊断为根尖周炎的X线片示根尖周阴影；（2）牙周炎，牙龈有炎症，探诊出血，牙周袋深度＞3 mm，且袋底位于釉牙骨质界根方的牙面上，牙齿松动Ⅰ～Ⅱ度，X线片示根周牙槽骨吸收；（3）患者就诊前3个月未进行治疗或服药。排除标准：乳牙；无法进行根管治疗的；不能按时复诊的；不能耐受治疗的；妊娠或哺乳期妇女；影响治疗的系统性疾病，如严重的心脏病、高血压、糖尿病、血液病等患者。
1.3 临床表现及X线牙片 患牙兼有牙周病变和牙髓病变的临床表现。牙周病变表现：牙周脓肿、深达根尖区的牙周袋或较为严重的根分叉病变、牙齿松动等；牙髓炎、根尖周炎表现：冷热刺激痛、夜间痛、自发痛、叩击痛及咀嚼痛或牙髓无活力等。X线牙片示牙周间隙增宽，牙槽骨吸收，与根尖周病变相连的牙周骨质呈烧瓶或日晕样破坏及牙根分叉病变，和（或）有患牙牙体硬组织疾病深至牙髓，邻牙的牙周基本正常或病变轻微等。
1.4 治疗方法 首先所有患者对患牙术前均拍X线片明确诊断；对做根管治疗术的患牙术中均采用插针X线片+根尖定位仪测量的方法以确定根管工作长度；术后拍X线片确定有无超填和欠填，防止影响疗效的评价。试验组：采用牙周牙髓综合治疗，即彻底的根管治疗+完善的牙周治疗，牙周治疗包括牙周基础治疗和牙周手术治疗，基础治疗有龈上洁治、龈下刮治、袋内冲洗上药、调合等，牙周手术有牙龈切除术、翻瓣术等。对照组：分为两组，牙髓症状明显的30例（30颗牙）患者为一组，只采用彻底的根管治疗术；牙髓症状不明显的20例（23颗牙）患者为一组，只采用牙周基础治疗。所有患者治疗完成后，均要求保持良好的口腔卫生习惯，掌握正确的刷牙方法，并于12个月后复查，观察疗效。为了减少误差，所有操作均由同一名医生进行。
1.5 疗效评价标准 （1）治愈：主观症状消失，咬合功能良好，牙周无脓肿，牙周袋变浅或消失，牙周袋探诊深度（PD）接近或恢复正常，牙齿松动情况明显减轻或消失，X线牙片示牙槽骨显著进步或完全修复；（2）显效：牙齿自发痛消失，叩诊轻度不适，探诊无出血，牙周无脓肿，牙周袋深浅无明显变化，牙齿松动情况有改善，咀嚼功能有一定好转，X线牙片示根周牙槽骨有部分修复；（3）无效：主观症状加重，咬合无力，叩痛，反复发生牙周脓肿，牙周袋深度无变化或变深，牙齿松动情况加重，探诊有出血X线牙片示牙槽骨吸收破坏区未修复或吸收增加。治愈和显效计为有效。
1.6 统计处理 运用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，两组资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗结束后12个月不同治疗方法的结果。见表1。
3 讨论
牙髓与牙周组织均起源于中胚叶组织，二者有密切的组织联系，是生理与病理状况相互影响的基础［3］。牙周牙髓联合病变是指牙周和牙髓的感染或病变同时或相互影响一颗牙齿，使之受到双重实质性损害，因此临床表现既有牙周病的特点，又有牙髓病的特征，诊断和治疗有一定的难度［4］。牙周牙髓联合病变根据原发病和继发病分为3型：牙髓根尖病继发牙周病；牙周病继发牙髓病；牙周病与牙髓病并存的联合病变。由牙髓根尖周病引起牙周病变的类型中，较常见的是根尖周感染急性发作形成牙槽脓肿，脓液沿牙周途径排出，造成不同程度的牙周组织破坏，出现牙周袋、牙槽松动、牙槽骨吸收等，这种患牙一般牙髓没有活力，多局限于个别牙。由牙周病引起牙髓病的类型中，较为常见的是深牙周袋内的细菌、毒素通过根尖孔或侧支根管、暴露的牙本质小管进入牙髓，引起牙髓充血、炎症、变性和坏死［2］。在牙周牙髓联合病变中牙髓病和牙周病可能是相对独立的，也可能是病变发展到后期相互影响，但临床上很难分清二者是否存在因果关系。
笔者认为，在牙髓牙周联合病变的治疗中，能分清病因的，采取相应的治疗方案也是治疗成功的关键。原发性牙髓病继发牙周病者，应先进行牙髓治疗，经根管治疗消除病因后，牙周组织随即修复。因牙周病变引起的牙髓病变，牙髓尚有活力的，是否进行牙髓治疗，须谨慎处理。可先行牙周治疗，消除袋内感染，必要时行牙周翻瓣手术和调牙合，以待牙周病变愈合。经牙周治疗效果不佳，活力迟钝的牙齿，X线片示牙周病变波及到根尖的1/3时，不宜保守，应进行完善的牙髓治疗。及时去除炎症的牙髓组织，可阻止其对牙周组织的进一步损害。值得注意的是，在临床工作中许多患者来就诊时已是病程长且牙周袋已存在多时，患牙是不能分清病因的，几乎同时兼有牙髓、牙周病症状，且牙槽骨常有较严重的破坏，应在拔髓和根管预备并消毒后，同时或尽快进行牙周治疗，消除袋内感染，促进牙周组织愈合。本研究中牙周牙髓联合病变的病例用3种方法进行治疗，12个月后复查显示直接进行综合治疗的有效率明显高于单纯进行根管治疗或牙周治疗的有效率，说明单纯的根管治疗不能控制牙周症状，单纯的牙周治疗后，根管内的感染源还会继续影响牙周治疗的疗效。
综上所述，牙周牙髓联合病变是临床上较常见也较棘手的疾病，患者的临床表现也比较复杂，单纯的牙髓治疗或牙周治疗难以获得满意的疗效。早期采用完善的根管治疗和牙周基础治疗的综合治疗方法和患者的积极配合，保持良好的口腔卫生习惯，才可以达到满意的治疗效果，才可以很好的保存患牙。
参 考 文 献
［1］ 葛久禹.根管治疗学［M］.第2版.南京:江苏科技出版社,2007:354.
［2］曹采方.牙周病学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社,2003:139-142.
［3］王忠义,赵依民.疑难口腔科学［M］.北京:科学技术文献出版社,2008:68-72.
［4］吴世莲,刘丽，郑国娜,等.牙周牙髓联合病变动物模型的建立［J］.口腔医学,2009,29(1):20-22.
（收稿日期：2011-11-09）
（本文编辑：王宇）