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摘 要：整体审察、四诊合参、病证结合是中医诊断的基本原则，也是中医“以人为本”诊疗思想的集中体现。本文分析了它们的概念，阐述了临床该如何应用，同时也探究了它们的发展趋势，旨在实现更精准的诊断。
关键词：整体观;四诊合参;病脉证结合
一、整体审察
整体审察是中医诊断思维的核心，它包括以下三个方面。
（一）有机整体
在生理情况下，人体各部分是一个有机联系、相互作用的整体。“心者，生之本，神之变也;其华在面，其充在血脉。”《黄帝内经》中的藏象学说生动全面的阐述了五脏与五官九窍、皮肉筋骨的联系。在病理情况下，身体各部分又按照一定的规律相互传变、相互影响。比如《伤寒论》的六经传变;《温病条辨》中三焦之间的传变;以及《温热论》中“温邪上受，首先犯肺，逆传心包……卫之后方言气，营之后方言血”等论述都从疾病的角度反映了这种整体性。
又如“心藏神兮脾意智，肺魄肝魂肾志精……”体现了五脏与情志的一一对应关系，也即形神统一观。生命形质是神产生与依存的物质载体，形生则神生，形存则神存，形衰则神衰，形亡则神亡;而神对形有能动性，能起到主宰性、统帅性的反作用，正所谓“神为形之主”。在诊断中，通过望患者的两目、面色、神情及体态可以了解对方神的盛衰，如两目反应灵敏、瞳神灵活、精彩内含、炯炯有光，为有神;若两目反应迟钝、目光暗淡、瞳神呆滞、昏不识人，为无神。反之，我们还可以通过观察患者的情绪以测知何脏可能受损以及损伤程度。
（二）天人合一
人与环境是命运共同体，我们的生命活动时时刻刻都在受到自然界的影响。气候的寒热温凉会使得我们体内的阴阳之气升降浮沉、此消彼长，从而引起脉象的变化，即春浮、夏洪、秋毛、冬石。地理环境亦会给个体带来生理上的差异。比如北方严寒，人们容易五脏受寒而生腹满等病;中原地带物产丰富，人们普遍杂食，进而损伤脾胃功能而出现痿、厥、寒热等病;而在东部海滨城市，人们喜欢吃鱼虾等海产品，口味偏咸，此类食物往往会导致热邪积聚于体内，发为痈脓。此外，社会环境的变迁亦是个不可忽视的因素。无论是先贵后贱，还是先富后贫，都会给人的心理带来巨大的压力、沮丧等负面情绪，日久阻碍脏腑气血的生产和输布，从而造成脱营夺气。
（三）时空统一
生命的不同阶段有不同的表现，疾病亦有不同的发展进程。比如《素问》：女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子;七七而任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。所以诊病时要站在一个更广阔的时间维度来审察，在明晰疾病不同阶段的特性以及患者的病史、预后、现状后，才能做出更精准的诊疗。
二、四诊合参
《医门法律》所说：“望闻问切，医之不可缺一。”四诊是采集病情资料的四种方式，各有千秋，互相补充。疾病是变化多端的，有的寒热错杂，有的寒热真假，所以必须要对四诊资料进行反复揣摩，综合分析，比如，在阳盛格阴的症状中，若单纯采用望诊，会发现胸腹灼热与四肢厥冷并见，症状自相矛盾，让人不知所措。此时应结合脉诊，根据脉滑数有力，初步判断该病属于热证，再结合问诊，得知患者平日烦渴欲饮、口鼻气热、大便干燥、小便短赤，那么真热假寒的病机方能确定无疑。所以只有通过四诊和参才能不断去伪存真、识别病机。
（一）望诊
《难经》云：“望而知之谓之神。”是指医生运用视觉察看患者的神、色、形、态、舌象以及排出物等外在征象，收集病情资料，以了解病情的方法。望诊是最为直观方便的一种诊疗方法。
（二）闻诊
《素问·阴阳应象大论》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳，审清浊而知部分，视喘息听音声而知所苦。”闻诊是通过听声音和嗅气味以了解健康状况、诊察疾病的方法。
（三）问诊
问诊是了解患者症状信息的最主要来源，通过对患者或其陪诊者进行有目的的询问，以得知疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状及其他与疾病相关的情况，从而诊察疾病的方法。明代张景岳创作的《十问歌》较全面地归纳总结了问诊的内容、顺序及其辨证意义。
（四）切诊
切诊是医生用手对就诊者的某些部位进行触、摸、按、压，从而了解人体状态、诊察病情的方法。《灵枢·刺节真邪》曰：“凡用针者，必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之而下之。”
（五）AI与四诊
四诊具有很大的随机性，同一种疾病会出现很多种脉象，比如疟疾有弦紧脉、弦数脉、浮大脉、小紧等脉象，这细微的差别增加了医生的诊疗难度;另一方面，面对同一种病证，不同医生限于自身经验而诊断不一。AI与四诊的融合形成了舌诊仪、脉诊仪、色诊仪等多种中医诊断仪器，它使中医在面色、舌质、舌苔、语音、脉搏等方面的症状信息实现了客观化，在问诊主观症状方面实现了规范化和定量化，同时为诊断技术数据化、智能化应用奠定了重要的基础，也为辨证论治的疗效评价提供了技术手段。
三、病证结合
（一）概念分析
辨病是探求疾病发展全过程的发展规律，它关注身体的基本矛盾;辩证是识别疾病某一阶段的主要病理特征，它强调当前的主要矛盾。一者为经，一者为纬，二者相合，才能对疾病有个立体全面的认识。病、脉、证三位一体的诊疗模式是中医诊疗的最大特色，它既考虑了病的连续性、特异性，又照顾了证的阶段性、非特异性。在诊断中，辨病是前提，辩证是关键，若能将病证了然于胸，则疾病的治法迎刃而来。
（二）应用例举
在张仲景的《金匮要略》中，涉及到疾病诊治的章节题目上都冠有‘病脉证并治’的字眼，可谓是病症结合理论运用的典范。在具体的条文中，同一疾病依其各个阶段表现出来的不同症状而差异化论治。如湿病篇，设有头中寒湿、寒湿在表、以及风湿在表、风湿兼气虚、风湿兼阳虚等不同证型，并分别列有白术附子汤、桂枝附子汤、甘草附子汤等方剂。当然不同疾病也可能出现相似的症状，即拥有相同的证候，这就要求我们异病同治。如当归生姜羊肉汤既可用于寒疝病，治疗患者因阴寒凝结而导致的腹痛、胁痛里急等情况，又可用于产后病篇，治疗妇人血虚复感寒邪引起的腹中绞痛;同理五苓散既可治疗小便不利病篇的微热、消渴症状，又可用于痰饮病篇，治疗患者因水停下焦而导致的脐下动悸、吐涎沫和癫眩等症状。
（四）现代研究
健康科学的发展，经历了从转化医学到个体化医学再到精准医学的转变，西方科学亦经历了从“点”到“面”到“系统”的思维认识上的“相位移动”。精准医学是应用高新技术，结合患者的生活环境和临床数据，实现精准的疾病分类、诊断与评估，并制定具有针对性的疾病预防、治疗和康復方案。它摒弃了以往‘一刀切’的做法，更重视在同一种疾病的不同阶段中个体的差异和在同一疾病的同一阶段中不同个体所反应出来的差异，这与中医的病证结合的治疗思想殊途同归。中医长于宏观思考，而西医长于微观诊察，若能将中医的病证与西医依据基因组、转录组、代谢组的信息和影像学做出的诊断相结合，将会建立一个更为人接受和让人受益的精准诊疗系统。
四、小结
无论是四诊仪的出现，还是精准医学的兴起，中医在传统诊断理论的基础上，正借助新的力量实现更标准、客观、精准的诊疗。精准医学是当代医学发展的必然趋势，中医的精准化势在必行。
参考文献：
[1]徐书贤.精准医学：求索前行[J].中国医院院长，2016，268（5）：48-55.
[2]王翼天，魏秀秀，赵林华，邸莎，仝小林.基于病证结合模式的经方新用探讨精读中医杂志.2019，60（23），2055-2057 DOI：10.13288/j.11-2166/r.2019.23.017营及失精等病症。
关键词：整体观;四诊合参;病脉证结合
一、整体审察
整体审察是中医诊断思维的核心，它包括以下三个方面。
（一）有机整体
在生理情况下，人体各部分是一个有机联系、相互作用的整体。“心者，生之本，神之变也;其华在面，其充在血脉。”《黄帝内经》中的藏象学说生动全面的阐述了五脏与五官九窍、皮肉筋骨的联系。在病理情况下，身体各部分又按照一定的规律相互传变、相互影响。比如《伤寒论》的六经传变;《温病条辨》中三焦之间的传变;以及《温热论》中“温邪上受，首先犯肺，逆传心包……卫之后方言气，营之后方言血”等论述都从疾病的角度反映了这种整体性。
又如“心藏神兮脾意智，肺魄肝魂肾志精……”体现了五脏与情志的一一对应关系，也即形神统一观。生命形质是神产生与依存的物质载体，形生则神生，形存则神存，形衰则神衰，形亡则神亡;而神对形有能动性，能起到主宰性、统帅性的反作用，正所谓“神为形之主”。在诊断中，通过望患者的两目、面色、神情及体态可以了解对方神的盛衰，如两目反应灵敏、瞳神灵活、精彩内含、炯炯有光，为有神;若两目反应迟钝、目光暗淡、瞳神呆滞、昏不识人，为无神。反之，我们还可以通过观察患者的情绪以测知何脏可能受损以及损伤程度。
（二）天人合一
人与环境是命运共同体，我们的生命活动时时刻刻都在受到自然界的影响。气候的寒热温凉会使得我们体内的阴阳之气升降浮沉、此消彼长，从而引起脉象的变化，即春浮、夏洪、秋毛、冬石。地理环境亦会给个体带来生理上的差异。比如北方严寒，人们容易五脏受寒而生腹满等病;中原地带物产丰富，人们普遍杂食，进而损伤脾胃功能而出现痿、厥、寒热等病;而在东部海滨城市，人们喜欢吃鱼虾等海产品，口味偏咸，此类食物往往会导致热邪积聚于体内，发为痈脓。此外，社会环境的变迁亦是个不可忽视的因素。无论是先贵后贱，还是先富后贫，都会给人的心理带来巨大的压力、沮丧等负面情绪，日久阻碍脏腑气血的生产和输布，从而造成脱营夺气。
（三）时空统一
生命的不同阶段有不同的表现，疾病亦有不同的发展进程。比如《素问》：女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子;七七而任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。所以诊病时要站在一个更广阔的时间维度来审察，在明晰疾病不同阶段的特性以及患者的病史、预后、现状后，才能做出更精准的诊疗。
二、四诊合参
《医门法律》所说：“望闻问切，医之不可缺一。”四诊是采集病情资料的四种方式，各有千秋，互相补充。疾病是变化多端的，有的寒热错杂，有的寒热真假，所以必须要对四诊资料进行反复揣摩，综合分析，比如，在阳盛格阴的症状中，若单纯采用望诊，会发现胸腹灼热与四肢厥冷并见，症状自相矛盾，让人不知所措。此时应结合脉诊，根据脉滑数有力，初步判断该病属于热证，再结合问诊，得知患者平日烦渴欲饮、口鼻气热、大便干燥、小便短赤，那么真热假寒的病机方能确定无疑。所以只有通过四诊和参才能不断去伪存真、识别病机。
（一）望诊
《难经》云：“望而知之谓之神。”是指医生运用视觉察看患者的神、色、形、态、舌象以及排出物等外在征象，收集病情资料，以了解病情的方法。望诊是最为直观方便的一种诊疗方法。
（二）闻诊
《素问·阴阳应象大论》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳，审清浊而知部分，视喘息听音声而知所苦。”闻诊是通过听声音和嗅气味以了解健康状况、诊察疾病的方法。
（三）问诊
问诊是了解患者症状信息的最主要来源，通过对患者或其陪诊者进行有目的的询问，以得知疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状及其他与疾病相关的情况，从而诊察疾病的方法。明代张景岳创作的《十问歌》较全面地归纳总结了问诊的内容、顺序及其辨证意义。
（四）切诊
切诊是医生用手对就诊者的某些部位进行触、摸、按、压，从而了解人体状态、诊察病情的方法。《灵枢·刺节真邪》曰：“凡用针者，必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之而下之。”
（五）AI与四诊
四诊具有很大的随机性，同一种疾病会出现很多种脉象，比如疟疾有弦紧脉、弦数脉、浮大脉、小紧等脉象，这细微的差别增加了医生的诊疗难度;另一方面，面对同一种病证，不同医生限于自身经验而诊断不一。AI与四诊的融合形成了舌诊仪、脉诊仪、色诊仪等多种中医诊断仪器，它使中医在面色、舌质、舌苔、语音、脉搏等方面的症状信息实现了客观化，在问诊主观症状方面实现了规范化和定量化，同时为诊断技术数据化、智能化应用奠定了重要的基础，也为辨证论治的疗效评价提供了技术手段。
三、病证结合
（一）概念分析
辨病是探求疾病发展全过程的发展规律，它关注身体的基本矛盾;辩证是识别疾病某一阶段的主要病理特征，它强调当前的主要矛盾。一者为经，一者为纬，二者相合，才能对疾病有个立体全面的认识。病、脉、证三位一体的诊疗模式是中医诊疗的最大特色，它既考虑了病的连续性、特异性，又照顾了证的阶段性、非特异性。在诊断中，辨病是前提，辩证是关键，若能将病证了然于胸，则疾病的治法迎刃而来。
（二）应用例举
在张仲景的《金匮要略》中，涉及到疾病诊治的章节题目上都冠有‘病脉证并治’的字眼，可谓是病症结合理论运用的典范。在具体的条文中，同一疾病依其各个阶段表现出来的不同症状而差异化论治。如湿病篇，设有头中寒湿、寒湿在表、以及风湿在表、风湿兼气虚、风湿兼阳虚等不同证型，并分别列有白术附子汤、桂枝附子汤、甘草附子汤等方剂。当然不同疾病也可能出现相似的症状，即拥有相同的证候，这就要求我们异病同治。如当归生姜羊肉汤既可用于寒疝病，治疗患者因阴寒凝结而导致的腹痛、胁痛里急等情况，又可用于产后病篇，治疗妇人血虚复感寒邪引起的腹中绞痛;同理五苓散既可治疗小便不利病篇的微热、消渴症状，又可用于痰饮病篇，治疗患者因水停下焦而导致的脐下动悸、吐涎沫和癫眩等症状。
（四）现代研究
健康科学的发展，经历了从转化医学到个体化医学再到精准医学的转变，西方科学亦经历了从“点”到“面”到“系统”的思维认识上的“相位移动”。精准医学是应用高新技术，结合患者的生活环境和临床数据，实现精准的疾病分类、诊断与评估，并制定具有针对性的疾病预防、治疗和康復方案。它摒弃了以往‘一刀切’的做法，更重视在同一种疾病的不同阶段中个体的差异和在同一疾病的同一阶段中不同个体所反应出来的差异，这与中医的病证结合的治疗思想殊途同归。中医长于宏观思考，而西医长于微观诊察，若能将中医的病证与西医依据基因组、转录组、代谢组的信息和影像学做出的诊断相结合，将会建立一个更为人接受和让人受益的精准诊疗系统。
四、小结
无论是四诊仪的出现，还是精准医学的兴起，中医在传统诊断理论的基础上，正借助新的力量实现更标准、客观、精准的诊疗。精准医学是当代医学发展的必然趋势，中医的精准化势在必行。
参考文献：
[1]徐书贤.精准医学：求索前行[J].中国医院院长，2016，268（5）：48-55.
[2]王翼天，魏秀秀，赵林华，邸莎，仝小林.基于病证结合模式的经方新用探讨精读中医杂志.2019，60（23），2055-2057 DOI：10.13288/j.11-2166/r.2019.23.017营及失精等病症。