【摘 要】
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目的多学科PICU团队必须在诊治危重患儿的同时有效共享信息。临床记录文件有助于临床医生对患儿的诊断形成共同理解，从而为决策提供信息。然而，PICU中与诊断相关记录文件的研究尚不足，进而限制了对儿童重症监护医生诊断传达方法的研究。本文旨在了解PICU医生如何记录入院诊断。设计对电子病历诊断记录描述的回顾性混合方法研究。场所学术型三级转诊PICU。对象1年内非选择性入住1家PICU的0~17岁儿童。干预措施无。测量方法与主要结果回顾性分析96例患儿的100次PICU入院记录。在87%的入院记录中，主治医师和住
【机 构】
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首都医科大学附属北京儿童医院首都医科大学附属北京儿童医院
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目的多学科PICU团队必须在诊治危重患儿的同时有效共享信息。临床记录文件有助于临床医生对患儿的诊断形成共同理解，从而为决策提供信息。然而，PICU中与诊断相关记录文件的研究尚不足，进而限制了对儿童重症监护医生诊断传达方法的研究。本文旨在了解PICU医生如何记录入院诊断。
设计对电子病历诊断记录描述的回顾性混合方法研究。
场所学术型三级转诊PICU。
对象1年内非选择性入住1家PICU的0~17岁儿童。
干预措施无。
测量方法与主要结果回顾性分析96例患儿的100次PICU入院记录。在87%的入院记录中，主治医师和住院医师或高级执业医师都记录了初步诊断；13%的记录仅由住院医师或高级执业医师单独记录。大多数诊断(72%)以叙述性的自由文本形式书写，11%以问题列表/账单代码记录，17%同时使用这两种格式。91%的入院记录至少记录了初步诊断的一项诊断依据。52%的入院记录中存在诊断不明确，最常见的形式为临床医生使用不确定词语(65%)和记录鉴别诊断(60%)。临床医生整合和解释信息存在以下不同：(1)对诊断的叙述性语言的组织；(2)使用上下文细节明确诊断；(3)表达诊断的不确定性。
结论本项描述性研究中，大多数PICU入院记录具备初步诊断的一项依据，并表达了诊断的不确定性。临床医生在如何组织诊断信息、使用上下文细节明确诊断以及表达不确定性的方法差异很大。需要进一步研究明确诊断叙述如何影响临床决策、患者的监护诊疗以及预后。
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