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【摘要】强迫症的病理机制研究中很多体现出家庭因素影响性，而家庭对个体成长的影响尤其突出，本篇简要阐述强迫症的家庭塑造研究进展。
【关键词】强迫症 家庭塑造 遗传
强迫症是一组以强迫思维和强迫行为为主要表现症状的神经症性障碍。DSM-IV中所定义周期性的持续的强迫思维引起焦虑或者痛苦，而伴随之的强迫行为可以达到缓解或减轻痛苦的目的[1]。强迫症因其起病青少年期，病程发展持久，患者痛苦、社会功能损害严重并且病理机制复杂较难矫治而在心理疾病研究中成为难题之一。本篇通过对强迫症发病机制中的家庭塑造研究进行简要综述，大致理清强迫症病理机制家庭塑造模型研究进展，在此基础上提出未来研究的方向。
一、家庭塑造研究
越来越多的研究显示家庭因素对强迫症的影响显著。从个体出生到自己独立生活，家庭对个体的成长的作用不言而喻，很多心理疾病的温床就来自家庭，强迫症亦如此。Bressi C[2]等认为家庭环境中，高度的情绪表达会加重强迫症状。Henin A[3]等认为直系亲属较高使用谨慎、回避或者害怕等行为方式会提升儿童强迫症患病率。Ehiobuche I[4]认为强迫症状与家庭中缺乏温暖或者过度保护等相关。Billet EA[5]等研究中显示父母、双胞胎的强迫症同病率高达60%，这说明家庭对强迫症的产生有着显著关系。更多学者从家庭塑造来研究强迫症的家庭模型。
（一）家庭遗传
Billet EA等的研究显示强迫症的家庭遗传性，同卵双生与异卵双生的强迫症同病率为67%和31%。许多研究都显示强迫症患者的父母都具有一些强迫倾向或者强迫人格特质，比如对细节完美要求或者较高清洁度等。Riddle MA[6]等认为强迫症患者父母中达到50%会对孩子要求过分的检查或者秩序。Black DW[7]等研究显示强迫症患者的子女具有更多焦虑、抑郁等障碍，尤其是女性患者或者家庭功能更不完善者对子女强迫症预测度更高。在此可以看出家庭塑造中父母因素对强迫症的影响，但是相应研究中还有一些问题体现，比如样本量的结构及临床的非结构讨论、及强迫谱系诊断标准较为模糊等，对数据解释必须谨慎。
（二）抚育方式
关于家庭中代际传递的因素较多，且可能存在交互作用，现以下简要论述。
在抚育方式上，焦虑症研究结论不同的抚育方式影响儿童的适应能力及其他功能。Rapee[8]在自己的研究中提到父母过度保护或控制儿童容易导致儿童高度焦虑。由此可以看出，强迫症中的关于控制主题及焦虑等负性情绪体验与父母抚育方式有很大联系的可能性。“双过程模式”是Krohne[9]用来解释焦虑发展过程的。他认为两个不同抚育过程：支持/限制和反馈，影响儿童的自身能力及结果期望的发展。如果父母对儿童行为回应是不可预测或相反，则儿童产生的是消极结果预期。高度的限制会对亲子互动产生不良影响，加强儿童的焦虑体验。Siqueland[10]等对焦虑症中的亲子互动模式进行研究发现如果父母的控制欲越高，孩子越焦虑，与正常对照组差异显著。而强迫症中的焦虑体验是来自于个体的情绪系统的，焦虑的发展过程研究对我们强迫症的症状研究起到参考作用。在关于强迫症的家庭抚育方式上的现有研究中，较多的是个案报告、问卷调查、自我回顾性资料和临床访谈。Hoover[11]等，Ehiobuche[12]，Vanlleni[13]等研究都体现强迫症患者的原生家庭中体现更多拒绝、支持和更缺乏亲密感，对洁净度的要求等。虽然强迫症患者家庭体现一些特质共性，但是我们的研究工具主要还是主观判断，客观测量工具还在不断完善，因此关于强迫症的代际传递还需要更为有力的证据证明。同时，家庭中多种因素交互作用，所以还需要进一步离析各因素贡献率。
（三）情绪表达
在对精神分裂症、情绪障碍等的研究中，多数学者认为高度情绪表达是对这些心理疾病发展的重要预测指标[14]。Emmelkamp PM G[15]等研究中四个治疗后复发的成年人有三个来自于高情绪表达家庭，Grunes MS[16]等研究中家庭参与治疗组症状减少显著多于无家庭参与治疗组，Steketee D[17]等对强迫症和广场恐惧症进行追踪研究发现，高情绪表达可以预测治疗脱落率和治疗效果后测。Hibbs[18]等用五分钟演讲对128个家庭的情绪表达进行测量，结果显示强迫症组中46%的父亲和73%的母亲是高度情绪表达，对照组则是22%父亲和31%的母亲是高度情绪表达。通过这些研究可以看出高度情绪表达对强迫症的预测情况。Barrett[19]等用情境两难法来研究焦虑症发展中父母如何对孩子的威胁信息解释及问题解决产生影响，结果显示与父母反应类似，焦虑族儿童比对照组儿童报告更多威胁信息，同时回避行为更多。得出结论为家庭回避效应。类似特点也可以在强迫症患者家庭情境中体现，如洁净要求、完美细节等。
（四）家庭环境
Salkovskis[20]等曾提到三大家庭因素影响儿童强迫症，第一为儿童在家庭中发展的人际信念及对负性结果的责任感，第二是高度焦虑或担忧的家庭环境形成孩子对威胁的敏感知觉，第三影响儿童个性形成的社会、学校和教会等对道德规范、责任感的态度。如果在家庭成长过程中，儿童被不断要求对家庭幸福负责，学校及社会不断强化，则成年后发展为更高的道德标准要求自己，体现出回避失败的行为倾向，对失败灾难化后果的恐惧促进症状的发展，而父母过度保护或者严厉苛责会让儿童发展出不适应的应对策略，付诸强迫行为表现，同时家庭、社会、学校多方面的规范要求，可能会加强责任感等，使儿童对责骂与惩罚敏感化，导致恶性循环交互促进症状严重。
关于强迫症患者家庭中父母的认知风格对其影响的研究非常有限，这还有待研究者提供进一步分析。
二、展望
由以上可以看出强迫症的成病机制中家庭是很重要的影响因素，笔者认为强迫症发展中家庭是重要链环之一，是成因组成之一。家庭塑造功能对强迫症影响的因素可以分为生物遗传、抚育方式、情绪表达、认知风格及家庭环境等，交互作用影响症状发展。不良的家庭塑造提高儿童的强迫症患病率可能性，这在强迫症治疗中应该加入家庭因素提供依据。 【参考文献】
American Psychiatric Association. （2000）. Diagnostic and statistical manual of mental disorders： DSM-IV-TR. Washington， DC： American Psychiatric Publishing， Inc.
2 Bres si C， Guggeri G. Ob sessive- compul sive disorder and the f amil y emot ion al environment [ J] . New T rend s Exp Clin Psychol，1996， 12（ 4） ： 265- 269.
3 Henin A， Kendall PC. Obsessive- compulsive disorder in childhood and adolescence[ J] . Adv Clin Child Psychol， 1997， 19： 75- 131.
4 Eh iob uche I. Obs es sive- com pulsive neu rosis in rel at ion t o parental child - rearing pat t ern s amongst Greek， It alian， and Angl o- Aus t ralian s ubject s [ J ] . Act a Ps ychiat r Scand， 1988，78（ Su p 344） ： 115- 120.
5 Billet EA， Richt er MA， Ken nedy JL. Geneti cs of obsessivecompulsive dis order [ M] / / R. P. Sw inson， M. M. Ant ony，S. Rachman， & M. A. Richt er （ Eds） ， Ob ses sive com pulsi ve disorder： Th er res t reat. New York ： Guil ford， 1998： 120 -140.
6 Riddle MA， S cahill L， King R， et al. Ob ses sive compul sive disorder in children an d adol es cent s ： Ph enomenology and fam-ily his t ory[ J] . J Am Acad Child Adolesc Psychiatry， 1990， 29（ 5） ： 766- 772.
7 Black DW， Gaffney GR， Schloss er S， et al. C hildren of parents w ith ob ses sive- com pulsive disorder a 2- year f ollow - upstudy[ J] . Acta Psychiat r S cand， 2003， 107： 305- 313.
8 Rapee RM. Potent ial role of childrearin g pract ices in the development of anxiet y and depression [ J] . Cl in Psychol Rev， 1997，17（ 1） ： 47- 67.
9 Krohne HW. Par ent al childrearin g and anxiety development [ J] . Health Hazards Adolesc， 1998， 8： 116- 130.
10 S iquel and L， Kendall PC， St einberg L. Anxiety in children：Perceived family
environments and observed family interaction [ J] . J Cl in Child Psychol， 1996， 2（ 2） ： 225- 237.
11 H oover CF， Insel T R. Fam ilies of origin in obsessive compulsive disorder[ J ] . J Nerv M ent Dis， 1984， 172（ 4） ： 207- 215.
12 E hiobuche I. Ob sessive- compuls ive neurosis in relat ion to parental child - rearing patterns amongst Greek ， It alian， and Anglo- Australian subjects [ J ] . Act a Psychiatr Scan d， 1988，78（ S up 344） ： 115- 120.
13 Valleni- Basile LA， Garr ison CZ， Jack son KL， et al. Family and psychosocial predictors of obsessive compulsive disorder in a community sample of young adolescent s [ J ] . J Child Fam S tu ， 1995， 4（ 2） ： 193- 206.
14 Butz laff RL， Hooley JM. Expressed emotion and psychiatric relapse： A meta-analysis[ J] . Arch Gen Psychiatry， 1998， 55：547- 552. 15 Emmelkamp PM G， Kloek J， Blaauw E . Obsessivecom pulsive disorder in principles and practice of relapse prevention[ M ] / /P. H . Wilson （ Ed. ） ， Principles and practices of relapse prevention. New York： Gu ilf ord Press， 1992： 213- 234.
16 Grunes MS， Neziroglu F， M cKay D. Family involvement in the behavioral treatment of obsessive- compulsive disorder： A preliminary investigation[ J ] . Behav Ther， 2001， 32（ 4） ： 803 -820.
17 Steketee D， Chambless DL. Does Expressed Emotion Predict Behaviour Therapy Out come at Follow - up f or Obsessive -Compulsive Disorder and Agoraphobia？ [ J ] . Clin Psych Psychother， 2001， 8： 389- 399.
18 Hibbs ED， Hamburger SD， Lenane M， et al. Determinants of expressed emotion in families of disturbed and normal children[ J] . J Child Psychol Psychiatry， 1991， 32（ 5） ： 757- 770.
19 Barrett PM ， Rapee RM ， Dadds MR， et al. Family enhancement of cognitive style in anxious and aggressive children：Threat bias and the FEAR effect [ J ] . J Abnorm Child Psychol，1996， 24（ 2） ： 187- 203.
20 Salkovskis P， Shafran R， Rachman S， et al. Multiple path-ways to inflated responsibility beliefs in obsessional problems：Possible origins and implications for therapy and research[ J ] .Behav Res Ther， 1999， 37： 1 055- 1 072.
【关键词】强迫症 家庭塑造 遗传
强迫症是一组以强迫思维和强迫行为为主要表现症状的神经症性障碍。DSM-IV中所定义周期性的持续的强迫思维引起焦虑或者痛苦，而伴随之的强迫行为可以达到缓解或减轻痛苦的目的[1]。强迫症因其起病青少年期，病程发展持久，患者痛苦、社会功能损害严重并且病理机制复杂较难矫治而在心理疾病研究中成为难题之一。本篇通过对强迫症发病机制中的家庭塑造研究进行简要综述，大致理清强迫症病理机制家庭塑造模型研究进展，在此基础上提出未来研究的方向。
一、家庭塑造研究
越来越多的研究显示家庭因素对强迫症的影响显著。从个体出生到自己独立生活，家庭对个体的成长的作用不言而喻，很多心理疾病的温床就来自家庭，强迫症亦如此。Bressi C[2]等认为家庭环境中，高度的情绪表达会加重强迫症状。Henin A[3]等认为直系亲属较高使用谨慎、回避或者害怕等行为方式会提升儿童强迫症患病率。Ehiobuche I[4]认为强迫症状与家庭中缺乏温暖或者过度保护等相关。Billet EA[5]等研究中显示父母、双胞胎的强迫症同病率高达60%，这说明家庭对强迫症的产生有着显著关系。更多学者从家庭塑造来研究强迫症的家庭模型。
（一）家庭遗传
Billet EA等的研究显示强迫症的家庭遗传性，同卵双生与异卵双生的强迫症同病率为67%和31%。许多研究都显示强迫症患者的父母都具有一些强迫倾向或者强迫人格特质，比如对细节完美要求或者较高清洁度等。Riddle MA[6]等认为强迫症患者父母中达到50%会对孩子要求过分的检查或者秩序。Black DW[7]等研究显示强迫症患者的子女具有更多焦虑、抑郁等障碍，尤其是女性患者或者家庭功能更不完善者对子女强迫症预测度更高。在此可以看出家庭塑造中父母因素对强迫症的影响，但是相应研究中还有一些问题体现，比如样本量的结构及临床的非结构讨论、及强迫谱系诊断标准较为模糊等，对数据解释必须谨慎。
（二）抚育方式
关于家庭中代际传递的因素较多，且可能存在交互作用，现以下简要论述。
在抚育方式上，焦虑症研究结论不同的抚育方式影响儿童的适应能力及其他功能。Rapee[8]在自己的研究中提到父母过度保护或控制儿童容易导致儿童高度焦虑。由此可以看出，强迫症中的关于控制主题及焦虑等负性情绪体验与父母抚育方式有很大联系的可能性。“双过程模式”是Krohne[9]用来解释焦虑发展过程的。他认为两个不同抚育过程：支持/限制和反馈，影响儿童的自身能力及结果期望的发展。如果父母对儿童行为回应是不可预测或相反，则儿童产生的是消极结果预期。高度的限制会对亲子互动产生不良影响，加强儿童的焦虑体验。Siqueland[10]等对焦虑症中的亲子互动模式进行研究发现如果父母的控制欲越高，孩子越焦虑，与正常对照组差异显著。而强迫症中的焦虑体验是来自于个体的情绪系统的，焦虑的发展过程研究对我们强迫症的症状研究起到参考作用。在关于强迫症的家庭抚育方式上的现有研究中，较多的是个案报告、问卷调查、自我回顾性资料和临床访谈。Hoover[11]等，Ehiobuche[12]，Vanlleni[13]等研究都体现强迫症患者的原生家庭中体现更多拒绝、支持和更缺乏亲密感，对洁净度的要求等。虽然强迫症患者家庭体现一些特质共性，但是我们的研究工具主要还是主观判断，客观测量工具还在不断完善，因此关于强迫症的代际传递还需要更为有力的证据证明。同时，家庭中多种因素交互作用，所以还需要进一步离析各因素贡献率。
（三）情绪表达
在对精神分裂症、情绪障碍等的研究中，多数学者认为高度情绪表达是对这些心理疾病发展的重要预测指标[14]。Emmelkamp PM G[15]等研究中四个治疗后复发的成年人有三个来自于高情绪表达家庭，Grunes MS[16]等研究中家庭参与治疗组症状减少显著多于无家庭参与治疗组，Steketee D[17]等对强迫症和广场恐惧症进行追踪研究发现，高情绪表达可以预测治疗脱落率和治疗效果后测。Hibbs[18]等用五分钟演讲对128个家庭的情绪表达进行测量，结果显示强迫症组中46%的父亲和73%的母亲是高度情绪表达，对照组则是22%父亲和31%的母亲是高度情绪表达。通过这些研究可以看出高度情绪表达对强迫症的预测情况。Barrett[19]等用情境两难法来研究焦虑症发展中父母如何对孩子的威胁信息解释及问题解决产生影响，结果显示与父母反应类似，焦虑族儿童比对照组儿童报告更多威胁信息，同时回避行为更多。得出结论为家庭回避效应。类似特点也可以在强迫症患者家庭情境中体现，如洁净要求、完美细节等。
（四）家庭环境
Salkovskis[20]等曾提到三大家庭因素影响儿童强迫症，第一为儿童在家庭中发展的人际信念及对负性结果的责任感，第二是高度焦虑或担忧的家庭环境形成孩子对威胁的敏感知觉，第三影响儿童个性形成的社会、学校和教会等对道德规范、责任感的态度。如果在家庭成长过程中，儿童被不断要求对家庭幸福负责，学校及社会不断强化，则成年后发展为更高的道德标准要求自己，体现出回避失败的行为倾向，对失败灾难化后果的恐惧促进症状的发展，而父母过度保护或者严厉苛责会让儿童发展出不适应的应对策略，付诸强迫行为表现，同时家庭、社会、学校多方面的规范要求，可能会加强责任感等，使儿童对责骂与惩罚敏感化，导致恶性循环交互促进症状严重。
关于强迫症患者家庭中父母的认知风格对其影响的研究非常有限，这还有待研究者提供进一步分析。
二、展望
由以上可以看出强迫症的成病机制中家庭是很重要的影响因素，笔者认为强迫症发展中家庭是重要链环之一，是成因组成之一。家庭塑造功能对强迫症影响的因素可以分为生物遗传、抚育方式、情绪表达、认知风格及家庭环境等，交互作用影响症状发展。不良的家庭塑造提高儿童的强迫症患病率可能性，这在强迫症治疗中应该加入家庭因素提供依据。 【参考文献】
American Psychiatric Association. （2000）. Diagnostic and statistical manual of mental disorders： DSM-IV-TR. Washington， DC： American Psychiatric Publishing， Inc.
2 Bres si C， Guggeri G. Ob sessive- compul sive disorder and the f amil y emot ion al environment [ J] . New T rend s Exp Clin Psychol，1996， 12（ 4） ： 265- 269.
3 Henin A， Kendall PC. Obsessive- compulsive disorder in childhood and adolescence[ J] . Adv Clin Child Psychol， 1997， 19： 75- 131.
4 Eh iob uche I. Obs es sive- com pulsive neu rosis in rel at ion t o parental child - rearing pat t ern s amongst Greek， It alian， and Angl o- Aus t ralian s ubject s [ J ] . Act a Ps ychiat r Scand， 1988，78（ Su p 344） ： 115- 120.
5 Billet EA， Richt er MA， Ken nedy JL. Geneti cs of obsessivecompulsive dis order [ M] / / R. P. Sw inson， M. M. Ant ony，S. Rachman， & M. A. Richt er （ Eds） ， Ob ses sive com pulsi ve disorder： Th er res t reat. New York ： Guil ford， 1998： 120 -140.
6 Riddle MA， S cahill L， King R， et al. Ob ses sive compul sive disorder in children an d adol es cent s ： Ph enomenology and fam-ily his t ory[ J] . J Am Acad Child Adolesc Psychiatry， 1990， 29（ 5） ： 766- 772.
7 Black DW， Gaffney GR， Schloss er S， et al. C hildren of parents w ith ob ses sive- com pulsive disorder a 2- year f ollow - upstudy[ J] . Acta Psychiat r S cand， 2003， 107： 305- 313.
8 Rapee RM. Potent ial role of childrearin g pract ices in the development of anxiet y and depression [ J] . Cl in Psychol Rev， 1997，17（ 1） ： 47- 67.
9 Krohne HW. Par ent al childrearin g and anxiety development [ J] . Health Hazards Adolesc， 1998， 8： 116- 130.
10 S iquel and L， Kendall PC， St einberg L. Anxiety in children：Perceived family
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11 H oover CF， Insel T R. Fam ilies of origin in obsessive compulsive disorder[ J ] . J Nerv M ent Dis， 1984， 172（ 4） ： 207- 215.
12 E hiobuche I. Ob sessive- compuls ive neurosis in relat ion to parental child - rearing patterns amongst Greek ， It alian， and Anglo- Australian subjects [ J ] . Act a Psychiatr Scan d， 1988，78（ S up 344） ： 115- 120.
13 Valleni- Basile LA， Garr ison CZ， Jack son KL， et al. Family and psychosocial predictors of obsessive compulsive disorder in a community sample of young adolescent s [ J ] . J Child Fam S tu ， 1995， 4（ 2） ： 193- 206.
14 Butz laff RL， Hooley JM. Expressed emotion and psychiatric relapse： A meta-analysis[ J] . Arch Gen Psychiatry， 1998， 55：547- 552. 15 Emmelkamp PM G， Kloek J， Blaauw E . Obsessivecom pulsive disorder in principles and practice of relapse prevention[ M ] / /P. H . Wilson （ Ed. ） ， Principles and practices of relapse prevention. New York： Gu ilf ord Press， 1992： 213- 234.
16 Grunes MS， Neziroglu F， M cKay D. Family involvement in the behavioral treatment of obsessive- compulsive disorder： A preliminary investigation[ J ] . Behav Ther， 2001， 32（ 4） ： 803 -820.
17 Steketee D， Chambless DL. Does Expressed Emotion Predict Behaviour Therapy Out come at Follow - up f or Obsessive -Compulsive Disorder and Agoraphobia？ [ J ] . Clin Psych Psychother， 2001， 8： 389- 399.
18 Hibbs ED， Hamburger SD， Lenane M， et al. Determinants of expressed emotion in families of disturbed and normal children[ J] . J Child Psychol Psychiatry， 1991， 32（ 5） ： 757- 770.
19 Barrett PM ， Rapee RM ， Dadds MR， et al. Family enhancement of cognitive style in anxious and aggressive children：Threat bias and the FEAR effect [ J ] . J Abnorm Child Psychol，1996， 24（ 2） ： 187- 203.
20 Salkovskis P， Shafran R， Rachman S， et al. Multiple path-ways to inflated responsibility beliefs in obsessional problems：Possible origins and implications for therapy and research[ J ] .Behav Res Ther， 1999， 37： 1 055- 1 072.