基于瑞士奶酪模型的根因分析方法在精神科护理不良事件管理中的应用研究

• 作 者: 卢庆华
• 机 构: 250014 济南，山东省精神卫生中心护理部,
• 出 处: 中国实用护理杂志
• 发表日期: 2015年31期
• 关键词: 瑞士奶酪模型 根本原因分析 不良事件 Swiss cheese modelRoot cause analysesAdverse event

目的

探讨基于瑞士奶酪模型的根本原因方法在精神科护理不良事件中的临床应用方法和效果。

方法

山东省精神卫生中心组建安全管理小组，对护理人员进行培训，应用瑞士奶酪模型理论进行根本原因分析，制订整改措施，比较实施前后1年护理不良事件的年发生率和年上报率。

结果

实施前患者总例数为3 420例，护理不良事件发生例数为141例，年发生率为4.12%；实施后患者总例数为3 730例，护理不良事件发生例数为120例，发生率为3.21%，χ²=4.16，P<0.05，差异有统计学意义。实施前年上报例数为65例，上报率为46.10%(65/141)，实施后年上报例数为102例，上报率为85.00%(102/120)，χ²=42.57，P<0.01，差异有统计学意义。

结论

运用瑞士奶酪模型进行根本原因分析是分析精神科护理不良事件、提高护理安全的有效管理模式。