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【摘要】 目的 探讨剖宫产术后再次足月妊娠分娩方式的选择。方法 对本院剖宫产后再次足月妊娠161例孕妇进行回顾性分析。结果 161例中选择再次剖宫产143例，其中因疤痕子宫要求择期手术121例，占84.6%；18例阴道试产，其中13例孕妇阴道分娩，试产成功率72.2%。结论 医患对剖宫产后再次妊娠阴道试产认识不足是导致再次剖宫产的主要原因，转变观念，提高认识，方可提高剖宫产后阴道试产成功率。
【关键词】 剖宫产；再次妊娠；分娩方式；影响因素
近年来，由于孕妇营养过剩，巨大儿的增多和社会因素所致剖宫产率逐年上升，术后再次妊娠率也随之增加，疤痕子宫易发生破裂，危及母婴安全。因此，术后再次妊娠能否经阴道分娩的问题已成为产科临床的突出课题。本文对我院161例剖宫产术后再次足月妊娠孕妇的分娩方式进行回顾性分析，旨在探讨剖宫产后再次足月妊娠如何选择正确的分娩方式来减少母婴并发症的发生。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院1999年10月～2006年6月共收住剖宫产后再次妊娠孕妇161例，年龄23～42岁，孕次2～7次，孕周38～41+周。剖宫产≥2次12例，此次妊娠距前次手术时间相隔2～14年。前次手术为子宫下段剖宫产145例，术式不详16例。
1.2 前次剖宫产指征 前次剖宫产指征依次为胎儿宫内窘迫44例，头盆不称34例，社会因素33例，产程延长或停滞17例，脐带绕颈8例，巨大儿8例，羊水过少6例，胎位异常5例，骨盆狭窄3例，妊娠高血压综合征2例，前置胎盘1例。
1.3 终止妊娠方式选择 孕妇入院后均由医生与孕妇及家属分析阴道试产及再次剖宫产的利弊，商量决定分娩方式。阴道试产指征：（1）估计胎儿3600g以下，此次妊娠具有阴道分娩条件，无相对头盆不称。（2）患者愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊。（3）前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中切口无撕裂及术后切口愈合良好，无感染。（4）前次剖宫产指征不复存在，又未发现新的剖宫产指征。试产中做好随时手术、输血、抢救准备，临产后严密观察宫缩强度、产程进度、胎心变化，注意先兆子宫破裂表现，缩短第二产程，试产过程中出现产程进度缓慢、宫内窘迫或先兆子宫破裂等异常情况时急诊剖宫产。不同意试产或无阴道试产指征者均择期再次剖宫产。
2 结果
161例剖宫产术后再次妊娠中，阴道试产18例，13例阴道顺产，试产成功率72.2%，其中有3例在试产中要求再次剖宫产（无手术指征），有2例出现新的手术指征急诊手术，143例择期再次剖宫产，其中社会因素即对疤痕子宫有顾虑的同时要求输卵管结扎者121例，其余均有手术指征，本组无1例发生子宫破裂，出血量为150～480ml，平均325ml。新生儿Apgar评分1min评7分10例，其余均正常。手术中发现3例子宫下段原切口菲薄，仅为子宫浆膜层，45例均有不同程度腹腔内粘连。
3 讨论
剖宫产术后再次足月妊娠，过去一直被认为是引产、催产的禁忌证。自1996年WHO、UNICEF等国际组织据美国CIMS倡议，在全球掀起了爱母分娩行动，其中要求剖宫产史后阴道分娩率≥60%，而我国做得远远不够，剖宫产史后阴道分娩率仍很低。本文资料显示161例再次足月妊娠者仅有13例阴道顺产。对于足月活胎的疤痕子宫，在我国目前大多数都采用择期剖宫产术的分娩方式，即使无前次剖宫产指征，有阴道试产条件者也很少阴道试产，这跟当前医疗纠纷繁杂，医患关系紧张，患者对医疗意外缺乏理解及承受能力有限等诸多因素有关。本文资料161剖宫产再次妊娠就有143例采用择期剖宫产，其中社会因素占主要原因，有确切手术指征者仅22例，手术指征主要为胎位异常、骨盆异常、巨大胎儿等。
剖宫产是处理高危妊娠的一种重要方法，是产科常见手术之一。由于各种原因剖宫产率逐年上升。国内报道有的医院剖宫产率达60.14%[1]，剖宫产率上升在一定范围内对降低孕产妇和新生儿死亡率有一定的帮助，但剖宫产率升高到一定水平后再盲目提高剖宫产并未使母婴病率降低，反面会带来母婴健康的负面影响。本文资料2次以上有剖宫产史者中腹腔内粘连程度比1次剖宫产者严重，且发生粘连率高。研究表明，剖宫产术后再次妊娠分娩，试产与剖宫产相比利多弊少[2]。阴道试产的焦点在于子宫疤痕破裂的潜在危险，这可以在产前行B超监测，了解子宫下段情况，Rogenberg等用B超观察孕妇子宫下段厚度，发现子宫下段厚度≥35mm时则破裂的危险性明显降低[3]，阴道分娩可减少再次剖宫产给患者带来的创伤及加重盆腔脏器的粘连、腹部切口愈合不良等并发症。因此，应该抛弃以往“前次剖宫产，次次剖宫产”的观念，树立“前次剖宫产，阴道可分娩”的新观念，剖宫产术后再次妊娠只要掌握阴道试产的适应证和禁忌证，应当提倡阴道分娩，只要对疤痕子宫者在试产中严密观察产程，及时发现问题、处理问题，大部分可以安全阴道分娩。本文资料显示18例阴道试产，13例阴道分娩，试产成功率72.2%，无1例子宫破裂。
【参考文献】
1 刘玲，冯小风，易桂英.10年间剖宫产率及指征变化与围产儿死亡的关系.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（1）：43.
2 张小勤.剖宫产术后再次妊娠的177例分娩方式分析.中国实用妇科与产科杂志，2006，22（1）：57-58.
3 初幸之.李广太.剖宫产后再次妊娠的陰道分娩.实用妇产科杂志，2000，16（6）：293.
【关键词】 剖宫产；再次妊娠；分娩方式；影响因素
近年来，由于孕妇营养过剩，巨大儿的增多和社会因素所致剖宫产率逐年上升，术后再次妊娠率也随之增加，疤痕子宫易发生破裂，危及母婴安全。因此，术后再次妊娠能否经阴道分娩的问题已成为产科临床的突出课题。本文对我院161例剖宫产术后再次足月妊娠孕妇的分娩方式进行回顾性分析，旨在探讨剖宫产后再次足月妊娠如何选择正确的分娩方式来减少母婴并发症的发生。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院1999年10月～2006年6月共收住剖宫产后再次妊娠孕妇161例，年龄23～42岁，孕次2～7次，孕周38～41+周。剖宫产≥2次12例，此次妊娠距前次手术时间相隔2～14年。前次手术为子宫下段剖宫产145例，术式不详16例。
1.2 前次剖宫产指征 前次剖宫产指征依次为胎儿宫内窘迫44例，头盆不称34例，社会因素33例，产程延长或停滞17例，脐带绕颈8例，巨大儿8例，羊水过少6例，胎位异常5例，骨盆狭窄3例，妊娠高血压综合征2例，前置胎盘1例。
1.3 终止妊娠方式选择 孕妇入院后均由医生与孕妇及家属分析阴道试产及再次剖宫产的利弊，商量决定分娩方式。阴道试产指征：（1）估计胎儿3600g以下，此次妊娠具有阴道分娩条件，无相对头盆不称。（2）患者愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊。（3）前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中切口无撕裂及术后切口愈合良好，无感染。（4）前次剖宫产指征不复存在，又未发现新的剖宫产指征。试产中做好随时手术、输血、抢救准备，临产后严密观察宫缩强度、产程进度、胎心变化，注意先兆子宫破裂表现，缩短第二产程，试产过程中出现产程进度缓慢、宫内窘迫或先兆子宫破裂等异常情况时急诊剖宫产。不同意试产或无阴道试产指征者均择期再次剖宫产。
2 结果
161例剖宫产术后再次妊娠中，阴道试产18例，13例阴道顺产，试产成功率72.2%，其中有3例在试产中要求再次剖宫产（无手术指征），有2例出现新的手术指征急诊手术，143例择期再次剖宫产，其中社会因素即对疤痕子宫有顾虑的同时要求输卵管结扎者121例，其余均有手术指征，本组无1例发生子宫破裂，出血量为150～480ml，平均325ml。新生儿Apgar评分1min评7分10例，其余均正常。手术中发现3例子宫下段原切口菲薄，仅为子宫浆膜层，45例均有不同程度腹腔内粘连。
3 讨论
剖宫产术后再次足月妊娠，过去一直被认为是引产、催产的禁忌证。自1996年WHO、UNICEF等国际组织据美国CIMS倡议，在全球掀起了爱母分娩行动，其中要求剖宫产史后阴道分娩率≥60%，而我国做得远远不够，剖宫产史后阴道分娩率仍很低。本文资料显示161例再次足月妊娠者仅有13例阴道顺产。对于足月活胎的疤痕子宫，在我国目前大多数都采用择期剖宫产术的分娩方式，即使无前次剖宫产指征，有阴道试产条件者也很少阴道试产，这跟当前医疗纠纷繁杂，医患关系紧张，患者对医疗意外缺乏理解及承受能力有限等诸多因素有关。本文资料161剖宫产再次妊娠就有143例采用择期剖宫产，其中社会因素占主要原因，有确切手术指征者仅22例，手术指征主要为胎位异常、骨盆异常、巨大胎儿等。
剖宫产是处理高危妊娠的一种重要方法，是产科常见手术之一。由于各种原因剖宫产率逐年上升。国内报道有的医院剖宫产率达60.14%[1]，剖宫产率上升在一定范围内对降低孕产妇和新生儿死亡率有一定的帮助，但剖宫产率升高到一定水平后再盲目提高剖宫产并未使母婴病率降低，反面会带来母婴健康的负面影响。本文资料2次以上有剖宫产史者中腹腔内粘连程度比1次剖宫产者严重，且发生粘连率高。研究表明，剖宫产术后再次妊娠分娩，试产与剖宫产相比利多弊少[2]。阴道试产的焦点在于子宫疤痕破裂的潜在危险，这可以在产前行B超监测，了解子宫下段情况，Rogenberg等用B超观察孕妇子宫下段厚度，发现子宫下段厚度≥35mm时则破裂的危险性明显降低[3]，阴道分娩可减少再次剖宫产给患者带来的创伤及加重盆腔脏器的粘连、腹部切口愈合不良等并发症。因此，应该抛弃以往“前次剖宫产，次次剖宫产”的观念，树立“前次剖宫产，阴道可分娩”的新观念，剖宫产术后再次妊娠只要掌握阴道试产的适应证和禁忌证，应当提倡阴道分娩，只要对疤痕子宫者在试产中严密观察产程，及时发现问题、处理问题，大部分可以安全阴道分娩。本文资料显示18例阴道试产，13例阴道分娩，试产成功率72.2%，无1例子宫破裂。
【参考文献】
1 刘玲，冯小风，易桂英.10年间剖宫产率及指征变化与围产儿死亡的关系.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（1）：43.
2 张小勤.剖宫产术后再次妊娠的177例分娩方式分析.中国实用妇科与产科杂志，2006，22（1）：57-58.
3 初幸之.李广太.剖宫产后再次妊娠的陰道分娩.实用妇产科杂志，2000，16（6）：293.