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摘 要 目的：探讨慢性心力衰竭患者重点随访对改善心功能的效果。方法：采用随机、对照研究方法，将2010年7月-2014年7月我院诊断明确的慢性心力衰竭患者100例，按随机数字表法分为干预组50例，对照组50例。干预组患者每周随访2次，根据心功能和临床症状进行干预，包括调整规范治疗方案，指导患者正确使用药物。对照组不做任何干预。在6个月和12个月时采用6 min步行试验（6 MWT）及超声心动图检查，对患者的心功能状况评价。结果：6个月、12个月时干预组6 MWT分别为（345±124）m、（369±122）m，明显高于对照组的（283±95）m、（260±86）m，差异有统计学意义（P<0.05）。12个月时，干预组的左心室射血分数显著高于对照组（P<0.05）。结论： 对慢性心力衰竭患者进行重点随访干预可以改善其心功能。
关键词 慢性心力衰竭 重点随访 心功能
中图分类号：R541.61 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2015）07-0036-03
ABSTRACT Objective： To explore the effect of the focus on follow-up on the improvement of cardiac function in patients with chronic heart failure. Methods： One hundred cases of the patients with chronic heart failure who were diagnosed in our hospital between July， 2010 and July， 2014 were randomized into an intervention group and a control group by random number tables with 50 cases each. The patients in the intervention group were followed up twice each week and were intervened based on their cardiac function and clinical symptoms， in which to adjust the standard treatment program and guide them to correct medication were included， while no intervention was performed in the control group. The cardiac function was evaluated by 6-minute walking test （6 MWT） and echocardiography. Results： The results of 6 MWT were （345±124） m and （369±122） at the sixth and twelfth month in the intervention group， which were significantly higher than those [（283±95） m and （260±86） m] in the control group （t values were 3.407 and 5.488， P < 0.05. Left ventricular ejection fraction （LVEF） was significantly higher in the intervention group than in the control group at the 12th month （P < 0.05）. Conclusion： The focus on follow-up to the patients with chronic heart failure can improve their heart function.
KEY WORDS focus on follow-up； chronic heart failure； cardiac function
慢性心力衰竭（chronic heart failure， CHF）是各种心脏病的严重阶段，具有高致残率、高发病率、高再入院率和病死率的特点。目前以药物治疗为主，除了病情较重住院外，大部分慢性心力衰竭患者均采取门诊治疗的方式。由于种种原因，很多门诊随访患者的治疗依从性较差，缺乏自我护理能力和自我防护意识、不能定期复查、按时服药、受凉后导致肺部感染加重病情而入院。本文总结我院对CHF患者进行院外重点随访，以心功能改善为观察指标，探讨这一措施的临床价值。
资料与方法
一般资料
研究对象为2010年7月-2014年7月我院门诊或住院明确诊断的CHF患者100例，按随机数字表法分为干预组50例，对照组50例。干预组年龄34～78岁，平均（63.0±10.4）岁。对照组34～79岁，平均（62.4±11.4）岁。两组患者的年龄、心功能分级、CHF原发疾病比较差异无统计学意义（P>0.05，表1）。
诊断标准与排除标准
诊断标准：参照中华医学会心血管病学分会2007年制定的慢性心力衰竭诊断治疗指南[1]。心功能分级参照1994年美国心脏病学会的心功能分级（NYHA分级）[2]。
排除标准：患有先天性心脏病、各种心肌病、严重痴呆或精神疾病不列为研究对象。
研究方法
重点干预措施
干预组患者每周随访1次，采用电话随访和门诊复诊两种形式。随访内容包括观察临床症状，了解服药情况，滴定其靶剂量，根据心功能变化情况调整药物剂量并给予用药指导；开展健康教育，纠正不合理的生活方式，控制钠盐摄入量、发生感染时及时治疗，根据病情调整日常运动量等；接受患者电话咨询以及其他对症处理。 对照组患者不进行电话或门诊随访，由患者根据需求自行决定门诊次数。
评价方法
入选患者进行基线资料调查，内容包括年龄、性别、病程、临床症状、心力衰竭病程、既往史等。于基线时、干预第6月末、第12月末分别采用6 min步行试验（6 MWT）及超声心动图评价其心功能状况。
统计学处理
采用SPSS 15.0软件进行数据处理。呈正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组6 MWT结果比较
入组时两组患者6 MWT 结果比较无统计学差异。干预第6月末、第12月末，干预组6 MWT的距离明显大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05， 表2）。
超声心动图检查结果
入组时两组患者的左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）比较无统计学差异（P>0.05），干预第6月末和第12月末时，干预组的LVEF明显高于对照组，有显著差异（P<0.05），而LVEDD在两组间比较无差异（表3）。
讨论
CHF目前仍以药物治疗为主。大规模临床试验证实，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等药物可以使CHF病残率下降30%～50%，并显著提高生存率[3]。但是，患者治疗的依从性会显著影响疗效，国外报道，CHF患者出院后足量使用ACEI者仅占34%～35%，在普通门诊治疗CHF者1年后只有38%按规定服药，在CHF专科门诊治疗者可以提高到84%，并使1年死亡率和住院率由42%降低到21%[4]。戚文航[5]研究发现，2000年ACEI使用率70.8%，β-受体阻滞剂为25.0%，且用药剂量普遍不足。
疾病管理是一种对慢性病的综合预防和干预模式，主要通过加强医生与患者之间的沟通、推行标准化医疗服务、提高患者的医学知识水平、改变患者的生活方式来预防和控制慢性病的蔓延。新近的前瞻性随机临床研究和Meta分析均显示，对CHF患者进行疾病管理，可促进其心功能改善，提高患者生活质量，减少死亡及再次住院率，具有良好的卫生经济学效益。Douglas等总结了29个临床研究试验后指出，通过对CHF患者的系统管理，CHF 再住院率下降了26%，全因住院率下降19%，病死率下降了25%。McAlister等[6]总结了29个临床研究试验后指出，通过对CHF 患者的系统管理，很多指标有明显下降，病死率下降了25%，CHF 住院率下降了26%，全因住院率下降19%。
本研究对CHF患者采用重点随访干预，指派专人对CHF患者的治疗、护理和健康教育等进行全程指导和随访。干预组由医师评定CHF患者的心功能，规范治疗方案，调整无规律用药，剔除过多、过杂的不合理用药，正确使用ACEI和β-受体阻滞剂，滴定其靶剂量，同时监测患者的体质量、血压、心率和脉搏，记录全身水肿情况，对患者进行健康教育，接受患者咨询和电话随访，对重点对象进行重点关注和指导。
本研究结果显示，通过健康教育，提高患者的依从性，坚持长期接受规范的ACEI和β-受体阻滞剂可耐受的靶剂量治疗，使得干预组患者6 MWT从入组时（306±102）m，增加到6个月后的（345±123.4）m，12个月时的（368.9±121.2）m，表明其心功能得到明显改善，12个月里再住院率明显低于对照组，有一定的临床应用价值。
参考文献
中华医学会心血管病学分会，《中华心血管病杂志》编辑委员会. 慢性心力衰竭诊断治疗指南[J]. 中华心血管病杂志， 2007， 35（12）： 1076-1095.
AHA medical/scientific statement. 1994 revisions to classification of functional capacity and objective assessment of patients with diseases of the heart[J]. Circulation， 1994， 90（1）： 644-645.
吴彦. 心力衰竭最新研究进展[J]. 中国心血管病研究杂志， 2003， 1（3）： 169-171.
Akosah KO， Schaper AM， Havlik P， et al. Improving care for patients With chronic heart failure in the community： the importance of a disease management program[J]. Chest， 2002， 122（3）： 906-912.
戚文航. 上海市1980、1990、2000年心力衰竭住院患者流行病学及治疗状况调查[J]. 中华心血管病杂志， 2002， 30（1）： 24-27.
McAlister FA， Stewart S， ferrua S， et al. Multidisciplinary strategies for the management of heart failure patients at high risk for admission： a systematic review of randomized trials[J]. J Am Coll Cardiol， 2004， 44（4）： 810-819.
（收稿日期：2014-10-29）
关键词 慢性心力衰竭 重点随访 心功能
中图分类号：R541.61 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2015）07-0036-03
ABSTRACT Objective： To explore the effect of the focus on follow-up on the improvement of cardiac function in patients with chronic heart failure. Methods： One hundred cases of the patients with chronic heart failure who were diagnosed in our hospital between July， 2010 and July， 2014 were randomized into an intervention group and a control group by random number tables with 50 cases each. The patients in the intervention group were followed up twice each week and were intervened based on their cardiac function and clinical symptoms， in which to adjust the standard treatment program and guide them to correct medication were included， while no intervention was performed in the control group. The cardiac function was evaluated by 6-minute walking test （6 MWT） and echocardiography. Results： The results of 6 MWT were （345±124） m and （369±122） at the sixth and twelfth month in the intervention group， which were significantly higher than those [（283±95） m and （260±86） m] in the control group （t values were 3.407 and 5.488， P < 0.05. Left ventricular ejection fraction （LVEF） was significantly higher in the intervention group than in the control group at the 12th month （P < 0.05）. Conclusion： The focus on follow-up to the patients with chronic heart failure can improve their heart function.
KEY WORDS focus on follow-up； chronic heart failure； cardiac function
慢性心力衰竭（chronic heart failure， CHF）是各种心脏病的严重阶段，具有高致残率、高发病率、高再入院率和病死率的特点。目前以药物治疗为主，除了病情较重住院外，大部分慢性心力衰竭患者均采取门诊治疗的方式。由于种种原因，很多门诊随访患者的治疗依从性较差，缺乏自我护理能力和自我防护意识、不能定期复查、按时服药、受凉后导致肺部感染加重病情而入院。本文总结我院对CHF患者进行院外重点随访，以心功能改善为观察指标，探讨这一措施的临床价值。
资料与方法
一般资料
研究对象为2010年7月-2014年7月我院门诊或住院明确诊断的CHF患者100例，按随机数字表法分为干预组50例，对照组50例。干预组年龄34～78岁，平均（63.0±10.4）岁。对照组34～79岁，平均（62.4±11.4）岁。两组患者的年龄、心功能分级、CHF原发疾病比较差异无统计学意义（P>0.05，表1）。
诊断标准与排除标准
诊断标准：参照中华医学会心血管病学分会2007年制定的慢性心力衰竭诊断治疗指南[1]。心功能分级参照1994年美国心脏病学会的心功能分级（NYHA分级）[2]。
排除标准：患有先天性心脏病、各种心肌病、严重痴呆或精神疾病不列为研究对象。
研究方法
重点干预措施
干预组患者每周随访1次，采用电话随访和门诊复诊两种形式。随访内容包括观察临床症状，了解服药情况，滴定其靶剂量，根据心功能变化情况调整药物剂量并给予用药指导；开展健康教育，纠正不合理的生活方式，控制钠盐摄入量、发生感染时及时治疗，根据病情调整日常运动量等；接受患者电话咨询以及其他对症处理。 对照组患者不进行电话或门诊随访，由患者根据需求自行决定门诊次数。
评价方法
入选患者进行基线资料调查，内容包括年龄、性别、病程、临床症状、心力衰竭病程、既往史等。于基线时、干预第6月末、第12月末分别采用6 min步行试验（6 MWT）及超声心动图评价其心功能状况。
统计学处理
采用SPSS 15.0软件进行数据处理。呈正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组6 MWT结果比较
入组时两组患者6 MWT 结果比较无统计学差异。干预第6月末、第12月末，干预组6 MWT的距离明显大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05， 表2）。
超声心动图检查结果
入组时两组患者的左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）比较无统计学差异（P>0.05），干预第6月末和第12月末时，干预组的LVEF明显高于对照组，有显著差异（P<0.05），而LVEDD在两组间比较无差异（表3）。
讨论
CHF目前仍以药物治疗为主。大规模临床试验证实，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等药物可以使CHF病残率下降30%～50%，并显著提高生存率[3]。但是，患者治疗的依从性会显著影响疗效，国外报道，CHF患者出院后足量使用ACEI者仅占34%～35%，在普通门诊治疗CHF者1年后只有38%按规定服药，在CHF专科门诊治疗者可以提高到84%，并使1年死亡率和住院率由42%降低到21%[4]。戚文航[5]研究发现，2000年ACEI使用率70.8%，β-受体阻滞剂为25.0%，且用药剂量普遍不足。
疾病管理是一种对慢性病的综合预防和干预模式，主要通过加强医生与患者之间的沟通、推行标准化医疗服务、提高患者的医学知识水平、改变患者的生活方式来预防和控制慢性病的蔓延。新近的前瞻性随机临床研究和Meta分析均显示，对CHF患者进行疾病管理，可促进其心功能改善，提高患者生活质量，减少死亡及再次住院率，具有良好的卫生经济学效益。Douglas等总结了29个临床研究试验后指出，通过对CHF患者的系统管理，CHF 再住院率下降了26%，全因住院率下降19%，病死率下降了25%。McAlister等[6]总结了29个临床研究试验后指出，通过对CHF 患者的系统管理，很多指标有明显下降，病死率下降了25%，CHF 住院率下降了26%，全因住院率下降19%。
本研究对CHF患者采用重点随访干预，指派专人对CHF患者的治疗、护理和健康教育等进行全程指导和随访。干预组由医师评定CHF患者的心功能，规范治疗方案，调整无规律用药，剔除过多、过杂的不合理用药，正确使用ACEI和β-受体阻滞剂，滴定其靶剂量，同时监测患者的体质量、血压、心率和脉搏，记录全身水肿情况，对患者进行健康教育，接受患者咨询和电话随访，对重点对象进行重点关注和指导。
本研究结果显示，通过健康教育，提高患者的依从性，坚持长期接受规范的ACEI和β-受体阻滞剂可耐受的靶剂量治疗，使得干预组患者6 MWT从入组时（306±102）m，增加到6个月后的（345±123.4）m，12个月时的（368.9±121.2）m，表明其心功能得到明显改善，12个月里再住院率明显低于对照组，有一定的临床应用价值。
参考文献
中华医学会心血管病学分会，《中华心血管病杂志》编辑委员会. 慢性心力衰竭诊断治疗指南[J]. 中华心血管病杂志， 2007， 35（12）： 1076-1095.
AHA medical/scientific statement. 1994 revisions to classification of functional capacity and objective assessment of patients with diseases of the heart[J]. Circulation， 1994， 90（1）： 644-645.
吴彦. 心力衰竭最新研究进展[J]. 中国心血管病研究杂志， 2003， 1（3）： 169-171.
Akosah KO， Schaper AM， Havlik P， et al. Improving care for patients With chronic heart failure in the community： the importance of a disease management program[J]. Chest， 2002， 122（3）： 906-912.
戚文航. 上海市1980、1990、2000年心力衰竭住院患者流行病学及治疗状况调查[J]. 中华心血管病杂志， 2002， 30（1）： 24-27.
McAlister FA， Stewart S， ferrua S， et al. Multidisciplinary strategies for the management of heart failure patients at high risk for admission： a systematic review of randomized trials[J]. J Am Coll Cardiol， 2004， 44（4）： 810-819.
（收稿日期：2014-10-29）