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【关键词】 关节炎，类风湿；自发性气胸
1 病例资料
患者，女，34岁。以反复全身多关节疼痛8年，近日疼痛加剧伴皮肤溃烂2个月为主诉，于2012年9月18日收治入院。患者入院前8年渐起双侧掌指关节（MCP）、指间关节（PIP）、腕关节、肘关节、肩关节、膝关节、颞颌关节疼痛，双手第2，3，4第一指间关节肿胀，活动障碍，僵硬。实验室检查：WBC 12.6×109·L-1，Hb 90 g·L-1，
PLT 31×109·L-1，ESR 55 mm·h-1，CRP 100 mg·L-1，
RF 120 IU·mL-1，抗CCP抗体205 RU·mL-1，血清AKA阳性。X线示：双手骨质疏松，骨侵蚀，关节畸形，半脱位，尺侧偏斜。胸片报告未发现明显异常。诊断为类风湿关节炎（RA），在门诊长期规律予以甲氨蝶呤加硫酸羟氯喹等药物治疗后，症状缓解，后病情反复，3年来未规则诊治，长期卧床。入院前2个月，上述症状加剧，双腕关节、第2，3，4，5第一指间关节、肩关节疼痛，伴活动受限。心悸、发热，体温波动38.5～38.7 ℃，无咳嗽，在当地卫生室经抗感染治疗无效。既往无气胸病史，无慢性肺部疾患，无结核病史。体格检查：体温38.1 ℃，脉博140次·min-1，呼吸25次·min-1，血压 90/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 Kpa）。身高
160 cm，体质量42 kg。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，以左侧为甚。第2，3，4，5第一指间关节梭状肿胀、压痛，双手尺侧偏曲，活动受限，左肘关节肿胀、压痛明显，双下肢中度浮肿。骶尾部、双侧坐骨结节、右侧髂嵴、左侧髂嵴、双膝外侧、左侧足跟、右侧足跟见压疮，面积分别约为
6 cm×6 cm、9 cm×5.5 cm、6 cm×5 cm、3.5 cm×
4 cm、2.5 cm×2.5 cm、5 cm×9 cm、4 cm×8 cm，
中间皮肤溃烂，皮下发黑、坏死，见少许渗液。WBC 7.6×109·L-1，GR 0.95，Hb 80 g·L-1，PLT 21×
109·L-1。CRP > 200 mg·L-1，hs-CRP > 5 mg·L-1。
胸部X線片示：右上肺斑点及斑片阴影，未见肺间质病变。诊断：①类风湿关节炎；②皮肤血管炎；③肺部感染。经抗感染、环磷酰胺等药物及局部皮肤清创换药等治疗，体温正常，肺部啰音消失，皮损范围明显缩小。2012年10月20日因突发咳嗽、气喘、左侧胸痛， 体检发现左侧胸廓饱满、呼吸动度减弱，扣诊呈过清音，呼吸音减弱。扣及左侧颈胸部皮下气肿。胸部X线片示：左侧气胸，肺压缩70% ，右上肺斑点及斑片阴影。立即给予吸氧、镇痛、胸腔穿刺抽气等处理，症状缓解。随后行胸腔闭式引流，5 d后气胸吸收。随访至2012年12月，未复发气胸。
2 讨 论
本例患者为女性，掌指关节、指间关节等多关节对称性肿痛、晨僵，RF、抗CCP抗体明显升高，根据RA诊断标准，RA诊断成立。住院治疗后，RA症状缓解，原无咳嗽，住院过程突发咳嗽、气喘、左侧胸痛，经胸片等检查诊断为自发性气胸。自发性气胸是RA少见的并发症，仅有少量文献报道。其临床表现为RA发病多年后突发的呼吸困难。本病的体征与普通气胸无区别，且原无肺间质纤维化，为肺部感染治疗缓解后，无剧烈咳嗽等诱因发生，与所使用的药物无关，分析其病因有以下可能：①类风湿结节破溃入胸膜腔内；②肺部感染。但确切机制有待进一步研究。1994年，Adelman HM等[1]报告1例患有RA和反复发作的自发性气胸患者，其病因为RA并发的支气管胸膜瘘，认为肺结节为潜在隐患。2001年，Gotsman I等[2]报告1例甲氨蝶呤治疗RA的肺类风湿结节出现继发性自发性气胸。气胸发生于关节炎之前则更少见，2003年Saravana S等[3]描述了1例在其出现关节炎症状前的右侧自发性气胸的患者。1例女性患者在重感冒后发展成了右侧肋膜炎、右侧气胸，经X线确定诊断。经过细针穿刺活检和胸腔引流后未见明显好转，后来行右侧胸腔镜术痊愈后出院。手术后1周，患者急性左膝关节以及手部小关节肿胀、疼痛和晨僵，持续时间大于30 min。体格检查示：双手近端指间关节和第2，3掌指关节活动性滑膜炎。ESR轻度升高，RF 1∶320阳性。诊断为RA，采用关节腔内类固醇注射剂和柳氮磺胺吡啶 1 g，每日2次治疗后，患者情况良好。
综上所述，当RA患者出现不明原因咳嗽、气喘，应警惕并发自发性气胸。
3 参考文献
[1] Adelman HM， Dupont EL， Flannery MT， et al.Case report： recurrent pneumothorax in a patient with rheumatoid arthritis[J].Am J Med Sci，1994，308（3）：171-172.
[2] Gotsman I， Goral A， Nusair S. Secondary spontaneous pneumothorax in a patient with pulmonary rheumatoid nodules during treatment with methotrexate[J]. Rheumatology （Oxford），2001，40（6）：350–351.
[3] Saravana S， Gillott T ， Abourawi F，et al.Spontaneous pneumothorax： an unusual presentation of rheumatoid arthritis[J].Rheumatology ，2003，42（11）：1415-1416.
1 病例资料
患者，女，34岁。以反复全身多关节疼痛8年，近日疼痛加剧伴皮肤溃烂2个月为主诉，于2012年9月18日收治入院。患者入院前8年渐起双侧掌指关节（MCP）、指间关节（PIP）、腕关节、肘关节、肩关节、膝关节、颞颌关节疼痛，双手第2，3，4第一指间关节肿胀，活动障碍，僵硬。实验室检查：WBC 12.6×109·L-1，Hb 90 g·L-1，
PLT 31×109·L-1，ESR 55 mm·h-1，CRP 100 mg·L-1，
RF 120 IU·mL-1，抗CCP抗体205 RU·mL-1，血清AKA阳性。X线示：双手骨质疏松，骨侵蚀，关节畸形，半脱位，尺侧偏斜。胸片报告未发现明显异常。诊断为类风湿关节炎（RA），在门诊长期规律予以甲氨蝶呤加硫酸羟氯喹等药物治疗后，症状缓解，后病情反复，3年来未规则诊治，长期卧床。入院前2个月，上述症状加剧，双腕关节、第2，3，4，5第一指间关节、肩关节疼痛，伴活动受限。心悸、发热，体温波动38.5～38.7 ℃，无咳嗽，在当地卫生室经抗感染治疗无效。既往无气胸病史，无慢性肺部疾患，无结核病史。体格检查：体温38.1 ℃，脉博140次·min-1，呼吸25次·min-1，血压 90/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 Kpa）。身高
160 cm，体质量42 kg。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，以左侧为甚。第2，3，4，5第一指间关节梭状肿胀、压痛，双手尺侧偏曲，活动受限，左肘关节肿胀、压痛明显，双下肢中度浮肿。骶尾部、双侧坐骨结节、右侧髂嵴、左侧髂嵴、双膝外侧、左侧足跟、右侧足跟见压疮，面积分别约为
6 cm×6 cm、9 cm×5.5 cm、6 cm×5 cm、3.5 cm×
4 cm、2.5 cm×2.5 cm、5 cm×9 cm、4 cm×8 cm，
中间皮肤溃烂，皮下发黑、坏死，见少许渗液。WBC 7.6×109·L-1，GR 0.95，Hb 80 g·L-1，PLT 21×
109·L-1。CRP > 200 mg·L-1，hs-CRP > 5 mg·L-1。
胸部X線片示：右上肺斑点及斑片阴影，未见肺间质病变。诊断：①类风湿关节炎；②皮肤血管炎；③肺部感染。经抗感染、环磷酰胺等药物及局部皮肤清创换药等治疗，体温正常，肺部啰音消失，皮损范围明显缩小。2012年10月20日因突发咳嗽、气喘、左侧胸痛， 体检发现左侧胸廓饱满、呼吸动度减弱，扣诊呈过清音，呼吸音减弱。扣及左侧颈胸部皮下气肿。胸部X线片示：左侧气胸，肺压缩70% ，右上肺斑点及斑片阴影。立即给予吸氧、镇痛、胸腔穿刺抽气等处理，症状缓解。随后行胸腔闭式引流，5 d后气胸吸收。随访至2012年12月，未复发气胸。
2 讨 论
本例患者为女性，掌指关节、指间关节等多关节对称性肿痛、晨僵，RF、抗CCP抗体明显升高，根据RA诊断标准，RA诊断成立。住院治疗后，RA症状缓解，原无咳嗽，住院过程突发咳嗽、气喘、左侧胸痛，经胸片等检查诊断为自发性气胸。自发性气胸是RA少见的并发症，仅有少量文献报道。其临床表现为RA发病多年后突发的呼吸困难。本病的体征与普通气胸无区别，且原无肺间质纤维化，为肺部感染治疗缓解后，无剧烈咳嗽等诱因发生，与所使用的药物无关，分析其病因有以下可能：①类风湿结节破溃入胸膜腔内；②肺部感染。但确切机制有待进一步研究。1994年，Adelman HM等[1]报告1例患有RA和反复发作的自发性气胸患者，其病因为RA并发的支气管胸膜瘘，认为肺结节为潜在隐患。2001年，Gotsman I等[2]报告1例甲氨蝶呤治疗RA的肺类风湿结节出现继发性自发性气胸。气胸发生于关节炎之前则更少见，2003年Saravana S等[3]描述了1例在其出现关节炎症状前的右侧自发性气胸的患者。1例女性患者在重感冒后发展成了右侧肋膜炎、右侧气胸，经X线确定诊断。经过细针穿刺活检和胸腔引流后未见明显好转，后来行右侧胸腔镜术痊愈后出院。手术后1周，患者急性左膝关节以及手部小关节肿胀、疼痛和晨僵，持续时间大于30 min。体格检查示：双手近端指间关节和第2，3掌指关节活动性滑膜炎。ESR轻度升高，RF 1∶320阳性。诊断为RA，采用关节腔内类固醇注射剂和柳氮磺胺吡啶 1 g，每日2次治疗后，患者情况良好。
综上所述，当RA患者出现不明原因咳嗽、气喘，应警惕并发自发性气胸。
3 参考文献
[1] Adelman HM， Dupont EL， Flannery MT， et al.Case report： recurrent pneumothorax in a patient with rheumatoid arthritis[J].Am J Med Sci，1994，308（3）：171-172.
[2] Gotsman I， Goral A， Nusair S. Secondary spontaneous pneumothorax in a patient with pulmonary rheumatoid nodules during treatment with methotrexate[J]. Rheumatology （Oxford），2001，40（6）：350–351.
[3] Saravana S， Gillott T ， Abourawi F，et al.Spontaneous pneumothorax： an unusual presentation of rheumatoid arthritis[J].Rheumatology ，2003，42（11）：1415-1416.