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【摘 要】目的：总结腹腔镜阑尾切除术的经验。方法：回顾分析行腹腔镜阑尾切除术52例的临床资料。结果：52例中，50例在腹腔镜下完成阑尾切除术，1 例行阑尾周围脓肿引流术，1例为腹膜后阑尾中转剖腹手术。1例术后出血而再手术，戳孔感染1例，无因肠瘘、肠粘连、肠梗阻而再手术者。结论：腹腔镜阑尾切除术要正确处理系膜并将阑尾移出腹腔，可降低切口感染、肠粘连、肠梗阻的发生率，此术式尤其适用①急性单纯性阑尾炎。② 急性化脓性阑尾炎。③急性穿孔性阑尾炎。④急性坏疽性阑尾炎。⑤ 慢性阑尾炎以及肥胖，小儿阑尾炎患者。不适用：①中晚期妊娠阑尾炎。②严重出血倾向的阑尾炎。③不能耐受气腹及有严重的腹腔粘连的患者。
【关键词】腹腔镜；阑尾炎；阑尾切除术
【文章编号】1004-7484（2014）07-4702-02
我院自2004 年9月开展腹腔镜胆囊切除术，于2013 年10月开展腹腔镜系列手术，包括阑尾切除术、上消化道穿孔修补术、肠粘连松解术、腹腔镜下无张力疝修补术等。现将2013年10月至2014年5月所施行的腹腔镜阑尾切除术52例的体会报告如下。我院手术时均采用气管插管全麻。
1 资料与方法
1.1 临床资料 52例中，男21例，女31例，17～71岁。慢性阑尾炎3例，急性单纯性阑尾炎5例，急性化脓性阑尾炎34 例，坏疽穿孔性阑尾炎并腹膜炎8 例，阑尾周围脓肿1例，原发性腹膜炎1例。
1.2 手术方法 （1） 术前准备：术前常规备皮，留置导尿管或手术前解尽小便，采用气管内插管全麻； （2） 戳孔选择：第1戳孔为脐下缘，形成人工气腹13-14mmHg（造气腹，将气腹压力设为12～14mmHg（1mmHg=0.133kPa），小儿患者用10～12mmHg，气腹完成后）后放入腹腔镜。在腹腔镜直视下于左髂前上棘内2cm处做0.15cm戳孔为第2戳孔，在耻骨联合上方2cm处做1cm戳孔为第3戳孔；（3）阑尾切除：双极电凝法切除阑尾，患者取头低足高向左侧倾斜位，用无齿抓钳分开大网膜与阑尾粘连的回肠，暴露阑尾系膜，用双极凝器内凝阑尾系膜后，剪断系膜直至阑尾根部。阑尾系膜处理完成后，先用分离钳轻轻夹住阑尾根部，以挤压开该部可能存在的粪石，Roeder结套入阑尾根部结扎。距根部0.5cm用电刀带电凝固、离断阑尾。如果根部已经坏疽或穿孔致使难以套扎时，可作根部结肠壁的8字缝合，外加放置局部引流胶管。阑尾残端无需消毒，不做包埋。将阑尾置入自制标本袋内，再将阑尾和标本袋一同取出，防止污染穿刺口而导致化脓感染。另外方法用4#丝线在距盲肠2cm及1cm处结扎阑尾，在两套扎线间剪断阑尾，阑尾残端粘膜电灼，不做包埋。如果阑尾尖端与周围粘连不易分离，则先双极电凝阑尾根部，在离盲肠015cm处剪断阑尾后，用可吸收线套扎残端，再逐步处理阑尾系膜，直到分离至尖端。术中如未见阑尾穿孔，只行吸引或用小沙条擦净阑尾周围渗液，不行冲洗，以免炎症扩散，引起术后发热，如见阑尾已形成脓肿，则用血管钳分开脓腔，吸尽脓液后用015%甲哨唑溶液冲洗后放引流管。坏疽穿孔性阑尾炎并弥漫性腹膜炎者，切除阑尾后，用大量盐水及甲硝唑溶液冲洗吸净，于耻骨联合上第3戳孔处放置橡皮引流管； （4） 阑尾移出腹腔：阑尾直径小于1cm时，可直接从套管内移出。如阑尾直径大于1cm，可先剪去阑尾系膜或将阑尾剪碎直接从套管内取出。
2 结果
结果 52例中，50例在腹腔镜下完成阑尾切除术，1 例行阑尾周围脓肿引流术，1例为腹膜后阑尾中转剖腹手术。1例术后出血而再手术，戳孔感染1例，无因肠瘘、肠粘连、肠梗阻而再手术者。另2例剖腹阑尾切除中1例为阑尾根部穿孔，1例为盲肠腹膜后阑尾。戳孔感染3例，3例术后高热，加强抗炎及激素治疗后缓解。无肠瘘及肠粘连、肠梗阻而再手术者。平均住院4d。
3 讨论
急性阑尾炎是否需腹腔镜手术尚有争议。有的医生认为，麦氏切口即可完成的阑尾手术，损伤不大，术后恢复也较快，不主张腹腔镜阑尾切除术，但传统的手术切口感染率高，且发生肠粘连和肠梗阻都较腹腔镜阑尾切除术明显几率大、程度重。外科微创手术是21世纪的主旋律，是传统外科的一场深刻的外科技术革命。随着腹腔镜技术发展，近年来，越来越多的人认识到腹腔镜阑尾切除的优越性。腹腔镜阑尾切除比开腹阑尾切除具有明显的优点；①手术切口小，腹壁几乎不留疤痕，视野宽阔，寻找阑尾方便，不会受病人肥胖及阑尾位置的影响，对特殊病人无需扩大创口而增加损伤；②手术套管隔离了切口与阑尾及腹腔渗液的接触，使切口感染率很低；③剖腹手术受视野限制，对腹腔脓液清除困难且不可靠，而在腹腔镜下则较容易、彻底，并能直视下局部冲洗腹腔，术后一般无需置腹腔引流管；④腹腔镜阑尾切除手术不直接暴露腹腔，无手术纱布垫接触腹内脏器，且腹腔积液清除彻底，无腹膜缝合，少引流物留置，术后肠粘连机会少；⑤疼痛轻，恢复快，住院时间短；⑥腹腔切口分散隐蔽，疤痕不明显，更符合美学的需要；⑦虽然腹腔镜阑尾切除较开腹阑尾切除费用有所增加，但综合各方面的因素与整体费用并不一定比开腹阑尾切除高；8腹腔镜阑尾切除将手术创伤（包括对肠管浆膜的损伤）降到很低的程度，术后患者创口疼痛轻，下床活动早，故术后粘连性肠梗阻的发生率明显低于开腹阑尾切除 。但目前腹腔镜阑尾切除仍有其局部限性，不能完全代替开腹手术，下列情况必须及时行开腹手术 ①有下腹手术史，腹腔粘连严重的；②阑尾根部坏死穿孔，阑尾残端无法进行可靠处理；③阑尾与邻近肠管或其他脏器粘连严重，解剖关系不清；④阑尾为腹膜外位或盲肠壁内异位，解剖困难；⑤阑尾恶性肿瘤；⑥发生了严重的副损伤，如损伤邻近肠管；⑦阑尾周围脓肿形成或炎性包块；⑧阑尾动脉出血难以控制；⑨妊娠；⑩心肺主要脏器功能障碍者。
3.1 阑尾系膜的处理 国内最早见于1993年上海瑞金医院郑民华、蒋渝报告20例腹腔镜阑尾切除，提出处理阑尾的3 种方法均未很好解决污染戳孔及戳孔过多的问题1。我们采用双极电凝法，用可吸收线结扎残端，避免了用钛夹处理系膜及残端易发生脱夹而发生术后内出血及残端瘘。本组仅1例发生术后内出血，无残端瘘发生。内凝法比电凝法及单极法更安全可靠。 3.2 阑尾移出腹腔 为了预防腹腔镜阑尾移出腹腔时污染戳孔，初期我们将阑尾放入消毒的标本袋内，再从耻骨联合戳孔处取出。但此法的缺陷是标本袋放入腹腔后外面已被污染，易导致戳孔感染，而且在向外拉时阑尾挤成一团不易取出。现在我们采用了剪碎阑尾的方法取出阑尾。本组无1例发生术后腹腔或盆腔脓肿而再手术。发生戳孔感染3例均系早期未能找到正确阑尾移出腹腔的方法所致。
3.3 腹腔镜阑尾切除术的优点及适应证 腹腔镜阑尾切除优点（1）疼痛轻，术后当天即可恢复行动及饮食。住院天数缩短，极小疤痕更符合美学要求；（2）传统阑尾切除切口感染率较高，约为4%-7%。而腹腔镜阑尾切除术时由于炎症病灶阑尾在整个手术过程中不与腹壁接触，阑尾切除后从套管针或阑尾取出器中取出，从而使切口感染率明显下降。 （3）腹腔镜阑尾切除术时比传统小切口阑尾（2cm）切除更能充分地全方位探查腹腔，盆腔探查更加清晰。传统阑尾切除术时，当剖腹探查产生疑问时，外科医师只能延长切口才能完成彻底的探查，这无疑会增加创伤。腹腔镜阑尾切除术时腹腔镜探查对诊断有疑问的年轻女性可以提供更为直接、可靠的诊断工具。（4）术后发生粘连以及由此而引起的腹疼，肠梗阻将远远低于传统手术方式。由于女性病人盆腔钻连还是导致不育的常见原因，腹腔镜阑尾切除术术后粘连发生率下降使阑尾术后女性不孕的发生率也能减少。此术式适用于1. 急性单纯性阑尾炎 2. 急性化脓性阑尾炎 3. 急性穿孔性阑尾炎4.急性坏疽性阑尾炎5. 慢性阑尾炎以及肥胖，小儿阑尾炎患者。尤其适用于小儿、老年人、育龄女性、肥胖及阑尾穿孔并腹膜炎的患者。本组无近期肠粘连梗阻而再手术者。
总之，腹腔镜阑尾切除比传统的阑尾切除优点多，但阑尾系膜及残端的处理和阑尾移出腹腔的方法以及改变传统观念，特别是外科医师的认识是开展该技术有待继续探讨的问题。我们采用双极凝法处理阑尾系膜，用可吸收线结扎残端，电灼残端粘膜及直接从套管内取出阑尾的方法，取得了较好的疗效。但是，腹腔镜阑尾手术不可能完全代替剖腹手术，如中晚期妊娠合并阑尾炎，阑尾根部穿孔以及盲肠腹膜后阑尾，阑尾恶性肿瘤等均需要剖腹手术。
参考文献：
[1] 吴云林. 消化内镜操作技巧[M]. 上海：上海科学技术文献出版社，1993，179 - 181.
[2] 朱江帆. 普通外科内镜手术[M]. 济南：山东科学技术出版社，2001，211-216.
[3] 扬庆堂，姚干，李宇洲，等. 腹腔镜及开腹手术治疗小儿急性阑尾炎疗效比较[J]. 第四军医大学学报，2006，27（2）：100
[4] 钱立元，吴君辉，罗宏武，等. 腹腔镜阑尾炎切除术价值探讨[J]. 中国内镜杂志，2002，8（1）：71-72.
【关键词】腹腔镜；阑尾炎；阑尾切除术
【文章编号】1004-7484（2014）07-4702-02
我院自2004 年9月开展腹腔镜胆囊切除术，于2013 年10月开展腹腔镜系列手术，包括阑尾切除术、上消化道穿孔修补术、肠粘连松解术、腹腔镜下无张力疝修补术等。现将2013年10月至2014年5月所施行的腹腔镜阑尾切除术52例的体会报告如下。我院手术时均采用气管插管全麻。
1 资料与方法
1.1 临床资料 52例中，男21例，女31例，17～71岁。慢性阑尾炎3例，急性单纯性阑尾炎5例，急性化脓性阑尾炎34 例，坏疽穿孔性阑尾炎并腹膜炎8 例，阑尾周围脓肿1例，原发性腹膜炎1例。
1.2 手术方法 （1） 术前准备：术前常规备皮，留置导尿管或手术前解尽小便，采用气管内插管全麻； （2） 戳孔选择：第1戳孔为脐下缘，形成人工气腹13-14mmHg（造气腹，将气腹压力设为12～14mmHg（1mmHg=0.133kPa），小儿患者用10～12mmHg，气腹完成后）后放入腹腔镜。在腹腔镜直视下于左髂前上棘内2cm处做0.15cm戳孔为第2戳孔，在耻骨联合上方2cm处做1cm戳孔为第3戳孔；（3）阑尾切除：双极电凝法切除阑尾，患者取头低足高向左侧倾斜位，用无齿抓钳分开大网膜与阑尾粘连的回肠，暴露阑尾系膜，用双极凝器内凝阑尾系膜后，剪断系膜直至阑尾根部。阑尾系膜处理完成后，先用分离钳轻轻夹住阑尾根部，以挤压开该部可能存在的粪石，Roeder结套入阑尾根部结扎。距根部0.5cm用电刀带电凝固、离断阑尾。如果根部已经坏疽或穿孔致使难以套扎时，可作根部结肠壁的8字缝合，外加放置局部引流胶管。阑尾残端无需消毒，不做包埋。将阑尾置入自制标本袋内，再将阑尾和标本袋一同取出，防止污染穿刺口而导致化脓感染。另外方法用4#丝线在距盲肠2cm及1cm处结扎阑尾，在两套扎线间剪断阑尾，阑尾残端粘膜电灼，不做包埋。如果阑尾尖端与周围粘连不易分离，则先双极电凝阑尾根部，在离盲肠015cm处剪断阑尾后，用可吸收线套扎残端，再逐步处理阑尾系膜，直到分离至尖端。术中如未见阑尾穿孔，只行吸引或用小沙条擦净阑尾周围渗液，不行冲洗，以免炎症扩散，引起术后发热，如见阑尾已形成脓肿，则用血管钳分开脓腔，吸尽脓液后用015%甲哨唑溶液冲洗后放引流管。坏疽穿孔性阑尾炎并弥漫性腹膜炎者，切除阑尾后，用大量盐水及甲硝唑溶液冲洗吸净，于耻骨联合上第3戳孔处放置橡皮引流管； （4） 阑尾移出腹腔：阑尾直径小于1cm时，可直接从套管内移出。如阑尾直径大于1cm，可先剪去阑尾系膜或将阑尾剪碎直接从套管内取出。
2 结果
结果 52例中，50例在腹腔镜下完成阑尾切除术，1 例行阑尾周围脓肿引流术，1例为腹膜后阑尾中转剖腹手术。1例术后出血而再手术，戳孔感染1例，无因肠瘘、肠粘连、肠梗阻而再手术者。另2例剖腹阑尾切除中1例为阑尾根部穿孔，1例为盲肠腹膜后阑尾。戳孔感染3例，3例术后高热，加强抗炎及激素治疗后缓解。无肠瘘及肠粘连、肠梗阻而再手术者。平均住院4d。
3 讨论
急性阑尾炎是否需腹腔镜手术尚有争议。有的医生认为，麦氏切口即可完成的阑尾手术，损伤不大，术后恢复也较快，不主张腹腔镜阑尾切除术，但传统的手术切口感染率高，且发生肠粘连和肠梗阻都较腹腔镜阑尾切除术明显几率大、程度重。外科微创手术是21世纪的主旋律，是传统外科的一场深刻的外科技术革命。随着腹腔镜技术发展，近年来，越来越多的人认识到腹腔镜阑尾切除的优越性。腹腔镜阑尾切除比开腹阑尾切除具有明显的优点；①手术切口小，腹壁几乎不留疤痕，视野宽阔，寻找阑尾方便，不会受病人肥胖及阑尾位置的影响，对特殊病人无需扩大创口而增加损伤；②手术套管隔离了切口与阑尾及腹腔渗液的接触，使切口感染率很低；③剖腹手术受视野限制，对腹腔脓液清除困难且不可靠，而在腹腔镜下则较容易、彻底，并能直视下局部冲洗腹腔，术后一般无需置腹腔引流管；④腹腔镜阑尾切除手术不直接暴露腹腔，无手术纱布垫接触腹内脏器，且腹腔积液清除彻底，无腹膜缝合，少引流物留置，术后肠粘连机会少；⑤疼痛轻，恢复快，住院时间短；⑥腹腔切口分散隐蔽，疤痕不明显，更符合美学的需要；⑦虽然腹腔镜阑尾切除较开腹阑尾切除费用有所增加，但综合各方面的因素与整体费用并不一定比开腹阑尾切除高；8腹腔镜阑尾切除将手术创伤（包括对肠管浆膜的损伤）降到很低的程度，术后患者创口疼痛轻，下床活动早，故术后粘连性肠梗阻的发生率明显低于开腹阑尾切除 。但目前腹腔镜阑尾切除仍有其局部限性，不能完全代替开腹手术，下列情况必须及时行开腹手术 ①有下腹手术史，腹腔粘连严重的；②阑尾根部坏死穿孔，阑尾残端无法进行可靠处理；③阑尾与邻近肠管或其他脏器粘连严重，解剖关系不清；④阑尾为腹膜外位或盲肠壁内异位，解剖困难；⑤阑尾恶性肿瘤；⑥发生了严重的副损伤，如损伤邻近肠管；⑦阑尾周围脓肿形成或炎性包块；⑧阑尾动脉出血难以控制；⑨妊娠；⑩心肺主要脏器功能障碍者。
3.1 阑尾系膜的处理 国内最早见于1993年上海瑞金医院郑民华、蒋渝报告20例腹腔镜阑尾切除，提出处理阑尾的3 种方法均未很好解决污染戳孔及戳孔过多的问题1。我们采用双极电凝法，用可吸收线结扎残端，避免了用钛夹处理系膜及残端易发生脱夹而发生术后内出血及残端瘘。本组仅1例发生术后内出血，无残端瘘发生。内凝法比电凝法及单极法更安全可靠。 3.2 阑尾移出腹腔 为了预防腹腔镜阑尾移出腹腔时污染戳孔，初期我们将阑尾放入消毒的标本袋内，再从耻骨联合戳孔处取出。但此法的缺陷是标本袋放入腹腔后外面已被污染，易导致戳孔感染，而且在向外拉时阑尾挤成一团不易取出。现在我们采用了剪碎阑尾的方法取出阑尾。本组无1例发生术后腹腔或盆腔脓肿而再手术。发生戳孔感染3例均系早期未能找到正确阑尾移出腹腔的方法所致。
3.3 腹腔镜阑尾切除术的优点及适应证 腹腔镜阑尾切除优点（1）疼痛轻，术后当天即可恢复行动及饮食。住院天数缩短，极小疤痕更符合美学要求；（2）传统阑尾切除切口感染率较高，约为4%-7%。而腹腔镜阑尾切除术时由于炎症病灶阑尾在整个手术过程中不与腹壁接触，阑尾切除后从套管针或阑尾取出器中取出，从而使切口感染率明显下降。 （3）腹腔镜阑尾切除术时比传统小切口阑尾（2cm）切除更能充分地全方位探查腹腔，盆腔探查更加清晰。传统阑尾切除术时，当剖腹探查产生疑问时，外科医师只能延长切口才能完成彻底的探查，这无疑会增加创伤。腹腔镜阑尾切除术时腹腔镜探查对诊断有疑问的年轻女性可以提供更为直接、可靠的诊断工具。（4）术后发生粘连以及由此而引起的腹疼，肠梗阻将远远低于传统手术方式。由于女性病人盆腔钻连还是导致不育的常见原因，腹腔镜阑尾切除术术后粘连发生率下降使阑尾术后女性不孕的发生率也能减少。此术式适用于1. 急性单纯性阑尾炎 2. 急性化脓性阑尾炎 3. 急性穿孔性阑尾炎4.急性坏疽性阑尾炎5. 慢性阑尾炎以及肥胖，小儿阑尾炎患者。尤其适用于小儿、老年人、育龄女性、肥胖及阑尾穿孔并腹膜炎的患者。本组无近期肠粘连梗阻而再手术者。
总之，腹腔镜阑尾切除比传统的阑尾切除优点多，但阑尾系膜及残端的处理和阑尾移出腹腔的方法以及改变传统观念，特别是外科医师的认识是开展该技术有待继续探讨的问题。我们采用双极凝法处理阑尾系膜，用可吸收线结扎残端，电灼残端粘膜及直接从套管内取出阑尾的方法，取得了较好的疗效。但是，腹腔镜阑尾手术不可能完全代替剖腹手术，如中晚期妊娠合并阑尾炎，阑尾根部穿孔以及盲肠腹膜后阑尾，阑尾恶性肿瘤等均需要剖腹手术。
参考文献：
[1] 吴云林. 消化内镜操作技巧[M]. 上海：上海科学技术文献出版社，1993，179 - 181.
[2] 朱江帆. 普通外科内镜手术[M]. 济南：山东科学技术出版社，2001，211-216.
[3] 扬庆堂，姚干，李宇洲，等. 腹腔镜及开腹手术治疗小儿急性阑尾炎疗效比较[J]. 第四军医大学学报，2006，27（2）：100
[4] 钱立元，吴君辉，罗宏武，等. 腹腔镜阑尾炎切除术价值探讨[J]. 中国内镜杂志，2002，8（1）：71-72.