论文部分内容阅读
医用聚丙烯酰胺凝胶——“英捷尔法勒”及同类产品“奥美定”，又称为“人造脂肪”，作为整形外科一种新型的软组织注射填充材料，应用于临床整形美容外科。由于它创伤小、痛苦轻，易被求美者所接受，而大量用于注射隆胸。但也较易造成各种并发症，甚至造成严重后果。
我们通过近3年总结，拟定了《注射隆胸术后并發症临床诊疗标准》（医院标准），以规范注射隆胸术后并发症临床诊断与治疗。
临床诊断
（1）物理诊断：①乳房变形变硬，出现硬结或者乳房形态学的变化；②水凝胶注射后发生游走移位、乳腺以外其他部位出现包块；③水凝胶注射后继发感染；④水凝胶注射后出现上肢运动障碍、疼痛；⑤水凝胶注射后局部破溃，窦道形成。
（2）影像诊断：MRI诊断率最高，敏感度92%,特异性93%，其次为超声波、X线摄像、CT检查。①B超：可照到注射材料的大概部位和层次，在三维立体上不如磁共振。②磁共振：可三维立体的分析注射部位、层次、注射物容量及与周围组织的界限等。
（3）鉴别诊断：①乳腺癌；②乳腺纤维瘤；③乳房脂肪瘤；④乳腺炎；⑤乳腺囊性增生。
诊断标准
（1）病史：有注射医用聚丙烯酰胺凝胶史。
（2）症状及体征：乳房内触及包块、硬结；乳房活动受限，形态欠佳；并发感染时有局部表现为红、肿、热、痛等炎症反应，乳房肿胀明显，有明显压痛，穿刺针孔溢胶，体温升高；并发胸大肌炎时患侧上肢外展明显受限和牵拉痛，患侧乳房活动受限，手感较硬。
并发凝胶移位时：于原设计注射部位以外，颈部、肩部、上肢（上臂、肘窝）、腹壁、腋窝、胸大肌后至肋间肌、背部等部位触及皮下或移动的包块；左右乳房大小不一致，高低不一致，居中线距离不一致；乳房橡皮泥样变；外形不满意。
（3）影像诊断：①B超：可照到注射材料的大概部位和层次、大小、范围；②核磁共振：可三维立体地分析注射部位、层次、注射物容量及与周围组织的界限等；③钼钯X线；④CT；⑤红外线扫描。
（4）诊断原则:根据注射医用聚丙烯酰胺史；乳房内触及包块、硬结，于原设计注射部位以外或移动的包块；周围神经损害，乳房橡皮泥样改变，感觉异常等症状、体征；穿刺抽出聚丙烯酰胺凝胶；结合影像诊断，并排除其他病因引起的类似疾病，方可诊断。
治疗原则
注射隆胸材料取出临床技术操作规范适应证：①局部疼痛，不适症状严重，影响工作、学习和生活；②乳房变形、变硬，出现硬结或者乳房形态学的变化；③水凝胶发生游走移位；④注射后继发感染；⑤注射后出现上肢运动障碍，疼痛；⑥局部破溃，窦道形成。
此外，因惧怕水凝胶的毒性及不良反应而产生严重精神负担，影响工作、生活者也可以考虑手术取出。
禁忌证：①重要脏器有病变或糖尿病不能耐受手术者。②患免疫系统或造血系统疾病者。③妊娠期或哺乳期无急性症状者。④心理准备不足或有不切合实际的要求者。
术前检查：①常规检查：血常规、凝血四项、尿常规、肝肾功等；②心电图、拍胸部X线片检查；③特殊检查：B超，有条件情况下最好进行CT或MRI（磁共振）扫描。
术前准备：进行CT或MRI检查，充分了解注射物分布情况，拟定手术方案，确定手术入路及范围，向患者说明。
手术操作要点:①必须在直视下切开取出，不得采用抽吸方式取出；②取出的同时放置假体可能导致不可预测的并发症，因此不建议在取出聚丙烯酰胺的同时放置乳房假体；③麻醉方式：局部浸润麻醉、硬膜外神经阻滞麻醉、全麻；④切口入路：乳晕下缘切口，经乳腺表面剥离至腺体下缘，进入乳腺后间隙，必要时增加腋窝切口；⑤吸出可流动的凝胶态聚丙烯酰胺，将腔隙初步冲洗干净；⑥对形成的较厚包膜以及聚丙烯酰胺与脂肪组织融合形成的团块予以切除；⑦对注入肌肉内的聚丙烯酰胺采用抽吸、搔刮方式予以清除，必要时对已变性呈半透明硬块状的部分予以切除；⑧对照B超、CT或磁共振扫描结果反复探查，确认无明显可触及肿块或可视残留物；⑨反复冲洗残腔至无可视物流出；⑩残腔内放置负压引流；B11逐层缝合切口，加压包扎。
术后处理：①持续负压引流2～4天，或至引流物明显减少后拔除；②给予抗生素治疗；③加压包扎1周。
并发症：①注射材料未取干净、遗留周边硬结；②窦道形成，伤口延迟愈合；③出血、血肿；④感染；⑤乳房变形、下垂；⑥乳房变小等。
无并发症患者的观察及术后随访：①无并发症者可严密观察，定期做常规及特殊检查；②行取出术后的患者应在半年后常规复查及B超、CT或磁共振扫描检查。
其他相关事项：①患者术前须提交由本人签字的“聚丙烯酰胺凝胶取出申请书”。②术中取出的聚丙烯酰胺和组织应留样本冻存，取出的组织标本做病理检查。③术后应填写“医疗器械不良反应事件报告”，并上报国家药监局。
乳房形态再塑方法：①乳房组织缺损修复；②假体植入隆胸；③肌筋膜瓣移植。
适应证：①注射物对乳腺组织、肌肉（胸大肌）及其他组织损伤严重，组织缺损较大，造成乳房畸形；②注射物对乳腺组织、肌肉（胸大肌）及其他组织损伤严重，乳房切除者。
乳房组织缺损修复与再造：①材料及方法：自体组织修复：a.自体真皮皮片移植；b.自体筋膜组织瓣移植；c.带蒂肌筋膜组织瓣移植。②生物材料修复：a.组织工程技术-人脱细胞真皮基质；b.聚丙烯生物补片。
肌筋膜瓣移植：适应证：①注射物对乳腺组织、肌肉（胸大肌）及其他组织损伤严重，组织缺损较大，造成乳房畸形；②组织严重缺损，用其他方法已无法修复者；③乳房切除者。
方法：①背阔肌筋膜瓣；②腹直肌筋膜瓣。
假体植入隆胸：适应证：术中注射层次“较好”，注射物对乳腺组织、肌肉（胸大肌）及其他组织的损伤“较小”,在保证取出率的前提下，可考虑同时进行假体隆胸。
我们通过近3年总结，拟定了《注射隆胸术后并發症临床诊疗标准》（医院标准），以规范注射隆胸术后并发症临床诊断与治疗。
临床诊断
（1）物理诊断：①乳房变形变硬，出现硬结或者乳房形态学的变化；②水凝胶注射后发生游走移位、乳腺以外其他部位出现包块；③水凝胶注射后继发感染；④水凝胶注射后出现上肢运动障碍、疼痛；⑤水凝胶注射后局部破溃，窦道形成。
（2）影像诊断：MRI诊断率最高，敏感度92%,特异性93%，其次为超声波、X线摄像、CT检查。①B超：可照到注射材料的大概部位和层次，在三维立体上不如磁共振。②磁共振：可三维立体的分析注射部位、层次、注射物容量及与周围组织的界限等。
（3）鉴别诊断：①乳腺癌；②乳腺纤维瘤；③乳房脂肪瘤；④乳腺炎；⑤乳腺囊性增生。
诊断标准
（1）病史：有注射医用聚丙烯酰胺凝胶史。
（2）症状及体征：乳房内触及包块、硬结；乳房活动受限，形态欠佳；并发感染时有局部表现为红、肿、热、痛等炎症反应，乳房肿胀明显，有明显压痛，穿刺针孔溢胶，体温升高；并发胸大肌炎时患侧上肢外展明显受限和牵拉痛，患侧乳房活动受限，手感较硬。
并发凝胶移位时：于原设计注射部位以外，颈部、肩部、上肢（上臂、肘窝）、腹壁、腋窝、胸大肌后至肋间肌、背部等部位触及皮下或移动的包块；左右乳房大小不一致，高低不一致，居中线距离不一致；乳房橡皮泥样变；外形不满意。
（3）影像诊断：①B超：可照到注射材料的大概部位和层次、大小、范围；②核磁共振：可三维立体地分析注射部位、层次、注射物容量及与周围组织的界限等；③钼钯X线；④CT；⑤红外线扫描。
（4）诊断原则:根据注射医用聚丙烯酰胺史；乳房内触及包块、硬结，于原设计注射部位以外或移动的包块；周围神经损害，乳房橡皮泥样改变，感觉异常等症状、体征；穿刺抽出聚丙烯酰胺凝胶；结合影像诊断，并排除其他病因引起的类似疾病，方可诊断。
治疗原则
注射隆胸材料取出临床技术操作规范适应证：①局部疼痛，不适症状严重，影响工作、学习和生活；②乳房变形、变硬，出现硬结或者乳房形态学的变化；③水凝胶发生游走移位；④注射后继发感染；⑤注射后出现上肢运动障碍，疼痛；⑥局部破溃，窦道形成。
此外，因惧怕水凝胶的毒性及不良反应而产生严重精神负担，影响工作、生活者也可以考虑手术取出。
禁忌证：①重要脏器有病变或糖尿病不能耐受手术者。②患免疫系统或造血系统疾病者。③妊娠期或哺乳期无急性症状者。④心理准备不足或有不切合实际的要求者。
术前检查：①常规检查：血常规、凝血四项、尿常规、肝肾功等；②心电图、拍胸部X线片检查；③特殊检查：B超，有条件情况下最好进行CT或MRI（磁共振）扫描。
术前准备：进行CT或MRI检查，充分了解注射物分布情况，拟定手术方案，确定手术入路及范围，向患者说明。
手术操作要点:①必须在直视下切开取出，不得采用抽吸方式取出；②取出的同时放置假体可能导致不可预测的并发症，因此不建议在取出聚丙烯酰胺的同时放置乳房假体；③麻醉方式：局部浸润麻醉、硬膜外神经阻滞麻醉、全麻；④切口入路：乳晕下缘切口，经乳腺表面剥离至腺体下缘，进入乳腺后间隙，必要时增加腋窝切口；⑤吸出可流动的凝胶态聚丙烯酰胺，将腔隙初步冲洗干净；⑥对形成的较厚包膜以及聚丙烯酰胺与脂肪组织融合形成的团块予以切除；⑦对注入肌肉内的聚丙烯酰胺采用抽吸、搔刮方式予以清除，必要时对已变性呈半透明硬块状的部分予以切除；⑧对照B超、CT或磁共振扫描结果反复探查，确认无明显可触及肿块或可视残留物；⑨反复冲洗残腔至无可视物流出；⑩残腔内放置负压引流；B11逐层缝合切口，加压包扎。
术后处理：①持续负压引流2～4天，或至引流物明显减少后拔除；②给予抗生素治疗；③加压包扎1周。
并发症：①注射材料未取干净、遗留周边硬结；②窦道形成，伤口延迟愈合；③出血、血肿；④感染；⑤乳房变形、下垂；⑥乳房变小等。
无并发症患者的观察及术后随访：①无并发症者可严密观察，定期做常规及特殊检查；②行取出术后的患者应在半年后常规复查及B超、CT或磁共振扫描检查。
其他相关事项：①患者术前须提交由本人签字的“聚丙烯酰胺凝胶取出申请书”。②术中取出的聚丙烯酰胺和组织应留样本冻存，取出的组织标本做病理检查。③术后应填写“医疗器械不良反应事件报告”，并上报国家药监局。
乳房形态再塑方法：①乳房组织缺损修复；②假体植入隆胸；③肌筋膜瓣移植。
适应证：①注射物对乳腺组织、肌肉（胸大肌）及其他组织损伤严重，组织缺损较大，造成乳房畸形；②注射物对乳腺组织、肌肉（胸大肌）及其他组织损伤严重，乳房切除者。
乳房组织缺损修复与再造：①材料及方法：自体组织修复：a.自体真皮皮片移植；b.自体筋膜组织瓣移植；c.带蒂肌筋膜组织瓣移植。②生物材料修复：a.组织工程技术-人脱细胞真皮基质；b.聚丙烯生物补片。
肌筋膜瓣移植：适应证：①注射物对乳腺组织、肌肉（胸大肌）及其他组织损伤严重，组织缺损较大，造成乳房畸形；②组织严重缺损，用其他方法已无法修复者；③乳房切除者。
方法：①背阔肌筋膜瓣；②腹直肌筋膜瓣。
假体植入隆胸：适应证：术中注射层次“较好”，注射物对乳腺组织、肌肉（胸大肌）及其他组织的损伤“较小”,在保证取出率的前提下，可考虑同时进行假体隆胸。