论文部分内容阅读
引言：20世纪30年代，Studley等已注意到围手术期营养不良对患者恢复的影响。围手术期营养不良不仅影响器官的生理功能，影响肌肉功能，导致术后运动恢复延迟，增加感染的机率，以及增加多器官功能障碍的发生率，延迟伤口愈合、延长住院时间，与营养状态良好的患者相比，营养不良的患者的住院时间延长大约40% ～70%，导致增加住院费用。大多数的研究证实，围手术期营养不良的患者手术后的并发症比营养正常患者高出20倍，尤其是中重度营养不良的患者手术后并发症明显增加。甚至，营养不良会增加术后死亡率。可见围手术期营养治疗对于外科手术患者的重要性。当前，临床逐渐认识到营养不良给临床预后带来很严重的后果，围手术期营养的治疗受到的关注度越来越高。
营养评估：外科手术是一种有创的治疗，能够导致机体的内分泌及代谢改变，这些改变虽然是机体的保护性防御反应，有利机体对创伤耐受，但会导致体内营养素大量消耗，很多疾病表现出来的代谢状态，会导致不同类型和程度的营养不良。临床上外科病人中有30%-50%存在能量蛋白质营养不良，根据病人存在营养不良的程度，以及某些并发症对机体和治疗的影响，决定了病人是否进行及如何进行营养支持。 多种方法均可进行营养风险筛查和评估。目前国内外主要采取欧洲肠外肠内营养学（European Socieety for Parenteral and Enteral Nutrition ESPEN）推荐的营养风险筛查2002方法，主要适用于成年和老年住院患者。评价指标包括：体重下降、摄食量、体重指数（1-3分）;疾病严重程度（1-3分）;患者年龄≥70岁（1分）。>3分者营养支持可使多数患者获益[1]。如存在重度营养不良或中重度营养风险，应在手術前进行7-10d的营养支持。如肠功能允许应首选EN，对于肠梗阻或肠瘘的营养不良患者，术前准备通常需要PN[2]。
术前营养治疗时机：术前营养治疗时间的长短，应视病情与营养治疗的效果而定，一般7～10 天，短时间的营养治疗对于个别病情较重者难以达到预期效果，可延长治疗时间。
术前营养治疗原则：（1）高能量高糖类膳食：补充足够的能量，减少蛋白质的消耗，防止低血糖的发生，保护肝脏细胞免受药物的损害。（2）高蛋白质：蛋白质的补充对手术患者十分重要，一般供给量100～150g/d，或按每天1.5～2g/kg。如果摄入量少，蛋白质缺乏会导致营养不良性水肿，对手术后伤口的愈合不利。（3）高维生素：维生素C和维生素K，可减少伤口出血，促进患者的伤口愈合。B族维生素与维生素A能促进组织新生，加速伤口愈合。
术后营养支持指征：术后确定病人在7-10天能不能正常进食，应该术后早期给予营养支持;优先考虑肠内营养（EN）支持，在手术时应为术后肠内营养（EN）支持作准备。
术后营养支持方法：营养治疗方法主要包括肠内营养（EN）和肠外营养（PN），一般说来，EN与PN相比，具有更符合生理条件、并发症少、且价格低廉等优点。因此，只要患者消化道功能正常或具有部分消化道功能时，（1）应优先选用肠内营养。主要包括：1）肠内营养经口营养：对于胃肠功能较好、吞咽功能正常的患者鼓励经口营养。先从流质饮食开始，逐渐过渡至半流质饮食、软食，直至普食。2）管饲营养：对于存在胃肠功能、但无法吞咽的患者，可选用管饲营养。分以下几种：①胃功能良好，没有食道返流的患者，可放置鼻胃管行鼻胃管饲。②存在幽门梗阻、胃瘫、近端瘘、或可能发生胃内容物误吸的患者推荐使用鼻肠管，如内镜下放置鼻十二指肠管、鼻空肠管等。采用持续重力匀速滴注和间歇重力匀速滴注法。③严重营养不良。营养治疗时间（大于3周）者，可以考虑经皮放置导管法，如经皮内镜胃造口（PEG）、经皮内镜空肠造口（PEJ）、放射线下经皮胃造口（PRJ）等。该方法成功率较高，具有创伤小、并发症少、恢复快等优点。（2）肠外营养：对于无法使用肠内营养，肠内营养供给不足，以及希望在短时间内改善患者营养状况者，可以考虑肠外营养治疗。肠外营养应优先选择周围静脉。当不能满足营养需要时，可考虑中心静脉营养及PICC。术前肠外营养治疗的能量不宜过高，一般在25～30kcal/（kg.d）为宜，其中30%～40%由脂肪供能，氮摄入0.15～0.2g/（kg.d），热氮比约为120：1，并添加常规剂量的矿物质与微量营养素。全肠外营养一般不超过2周，否则有些可引起不良反应。
术后营养：手术所导致的应激反应，可加重机体分解代谢。营养不良的病人手术后并发症的发生率明显提高，导致生活质量下降，延长住院时间，增加治疗费用。骨折病人需要长时间卧床，肢体活动量少，消化功能不好，这些都会导致身体代谢的异常，蛋白质的负平衡（即蛋白质的消耗大于饮食中蛋白质的摄入）是最明显的改变。骨折的愈合以及软组织的修复，都需要机体供应丰富的营养物，如果营养供给跟不上，会影响骨折的愈合以及机体的恢复。所以，骨折术后病人的饮食营养护理十分重要。病人可进食易消化、有营养、清淡的食物，宜采用高热量蛋白维生素饮食，如动物的内脏，排骨、鸡，鸭、鱼、豆、，奶制品等，并多使用些水果蔬菜等。
营养支持需要量的计算：营养支持的补充量主要是根据病人摄入量的不足而定。根据Harris-Benedict 公式推算患者每日能量的基础需要量（ BEE ） ， 男性BEE = 66. 47 +13. 75W（ 体重kg ） + 5. 0H（ 身高cm） - 6. 76A（ 年龄） ;女性BEE= 65. 5+ 9. 6W（ 体重kg ） + 1. 7H（ 身高cm）- 4. 7A（ 年龄），因为该公式所得的热量比实际需要量高出10%，故在实际工作中应将计算值减去10%。
参考文献：
[1]蒋朱明，于康，李龙海.营养支持对有营养风险病人结局的影响.中华临床营养杂志，2010，18（5）：263-267.
[2]苏国强.围手术期肠内营养的实施[J/CD].中华普通外科学文献：电子版，2013，7（5）：339-342.
营养评估：外科手术是一种有创的治疗，能够导致机体的内分泌及代谢改变，这些改变虽然是机体的保护性防御反应，有利机体对创伤耐受，但会导致体内营养素大量消耗，很多疾病表现出来的代谢状态，会导致不同类型和程度的营养不良。临床上外科病人中有30%-50%存在能量蛋白质营养不良，根据病人存在营养不良的程度，以及某些并发症对机体和治疗的影响，决定了病人是否进行及如何进行营养支持。 多种方法均可进行营养风险筛查和评估。目前国内外主要采取欧洲肠外肠内营养学（European Socieety for Parenteral and Enteral Nutrition ESPEN）推荐的营养风险筛查2002方法，主要适用于成年和老年住院患者。评价指标包括：体重下降、摄食量、体重指数（1-3分）;疾病严重程度（1-3分）;患者年龄≥70岁（1分）。>3分者营养支持可使多数患者获益[1]。如存在重度营养不良或中重度营养风险，应在手術前进行7-10d的营养支持。如肠功能允许应首选EN，对于肠梗阻或肠瘘的营养不良患者，术前准备通常需要PN[2]。
术前营养治疗时机：术前营养治疗时间的长短，应视病情与营养治疗的效果而定，一般7～10 天，短时间的营养治疗对于个别病情较重者难以达到预期效果，可延长治疗时间。
术前营养治疗原则：（1）高能量高糖类膳食：补充足够的能量，减少蛋白质的消耗，防止低血糖的发生，保护肝脏细胞免受药物的损害。（2）高蛋白质：蛋白质的补充对手术患者十分重要，一般供给量100～150g/d，或按每天1.5～2g/kg。如果摄入量少，蛋白质缺乏会导致营养不良性水肿，对手术后伤口的愈合不利。（3）高维生素：维生素C和维生素K，可减少伤口出血，促进患者的伤口愈合。B族维生素与维生素A能促进组织新生，加速伤口愈合。
术后营养支持指征：术后确定病人在7-10天能不能正常进食，应该术后早期给予营养支持;优先考虑肠内营养（EN）支持，在手术时应为术后肠内营养（EN）支持作准备。
术后营养支持方法：营养治疗方法主要包括肠内营养（EN）和肠外营养（PN），一般说来，EN与PN相比，具有更符合生理条件、并发症少、且价格低廉等优点。因此，只要患者消化道功能正常或具有部分消化道功能时，（1）应优先选用肠内营养。主要包括：1）肠内营养经口营养：对于胃肠功能较好、吞咽功能正常的患者鼓励经口营养。先从流质饮食开始，逐渐过渡至半流质饮食、软食，直至普食。2）管饲营养：对于存在胃肠功能、但无法吞咽的患者，可选用管饲营养。分以下几种：①胃功能良好，没有食道返流的患者，可放置鼻胃管行鼻胃管饲。②存在幽门梗阻、胃瘫、近端瘘、或可能发生胃内容物误吸的患者推荐使用鼻肠管，如内镜下放置鼻十二指肠管、鼻空肠管等。采用持续重力匀速滴注和间歇重力匀速滴注法。③严重营养不良。营养治疗时间（大于3周）者，可以考虑经皮放置导管法，如经皮内镜胃造口（PEG）、经皮内镜空肠造口（PEJ）、放射线下经皮胃造口（PRJ）等。该方法成功率较高，具有创伤小、并发症少、恢复快等优点。（2）肠外营养：对于无法使用肠内营养，肠内营养供给不足，以及希望在短时间内改善患者营养状况者，可以考虑肠外营养治疗。肠外营养应优先选择周围静脉。当不能满足营养需要时，可考虑中心静脉营养及PICC。术前肠外营养治疗的能量不宜过高，一般在25～30kcal/（kg.d）为宜，其中30%～40%由脂肪供能，氮摄入0.15～0.2g/（kg.d），热氮比约为120：1，并添加常规剂量的矿物质与微量营养素。全肠外营养一般不超过2周，否则有些可引起不良反应。
术后营养：手术所导致的应激反应，可加重机体分解代谢。营养不良的病人手术后并发症的发生率明显提高，导致生活质量下降，延长住院时间，增加治疗费用。骨折病人需要长时间卧床，肢体活动量少，消化功能不好，这些都会导致身体代谢的异常，蛋白质的负平衡（即蛋白质的消耗大于饮食中蛋白质的摄入）是最明显的改变。骨折的愈合以及软组织的修复，都需要机体供应丰富的营养物，如果营养供给跟不上，会影响骨折的愈合以及机体的恢复。所以，骨折术后病人的饮食营养护理十分重要。病人可进食易消化、有营养、清淡的食物，宜采用高热量蛋白维生素饮食，如动物的内脏，排骨、鸡，鸭、鱼、豆、，奶制品等，并多使用些水果蔬菜等。
营养支持需要量的计算：营养支持的补充量主要是根据病人摄入量的不足而定。根据Harris-Benedict 公式推算患者每日能量的基础需要量（ BEE ） ， 男性BEE = 66. 47 +13. 75W（ 体重kg ） + 5. 0H（ 身高cm） - 6. 76A（ 年龄） ;女性BEE= 65. 5+ 9. 6W（ 体重kg ） + 1. 7H（ 身高cm）- 4. 7A（ 年龄），因为该公式所得的热量比实际需要量高出10%，故在实际工作中应将计算值减去10%。
参考文献：
[1]蒋朱明，于康，李龙海.营养支持对有营养风险病人结局的影响.中华临床营养杂志，2010，18（5）：263-267.
[2]苏国强.围手术期肠内营养的实施[J/CD].中华普通外科学文献：电子版，2013，7（5）：339-342.