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【摘 要】 失眠在临床治疗上存在耐药性、依赖性及常见不良反应等问题;中医药治疗具有安全、个体化、疗效稳定的特点。文章总结了吴辉副教授多年来诊疗心肾不交型失眠的临床经验和独到见解，吴辉副教授认为该病病机在于人体阴阳失衡、水火不济，导致神不得安发为失眠，临证首选黄连阿胶汤加减使心肾相交、水火既济、阳潜阴藏，人体五藏阴阳归于平衡，疗效显著。
【关键词】 失眠;心肾不交;黄连阿胶汤
【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）13-0095-02
失眠古称“目不瞑”“不得卧”“不得眠”等，属中医学“不寐”的范畴，常症见夜间烦躁不宁、辗转难眠，严重者彻夜不眠。在西医理论体系中，失眠是最常见的睡眠障碍，是由于入睡或睡眠持续困难所导致的睡眠质量和时间下降，不能满足正常生理和体能恢复的需要，从而影响其正常的社会功能的一种主观体验[1]。有调查[2]表明，成年人发生睡眠障碍的比例约为35%，60岁以上的人群出现睡眠障碍的概率约为57%，2～6岁的儿童中也有27%～50%的群体存在睡眠障碍。目前，失眠已成为门诊的常见病，西药治疗失眠常面临易形成耐药性和依赖性、副反应常见等难题，中医药治疗遵循个体化，疗效平稳而安全。
吴辉副教授师从全国名老中医张介眉教授和中国科学院院士仝小林，主要致力于神经重症、中医药治疗失眠、头痛及脑血管病等方面的研究，学验俱丰。现将其应用黄连阿胶汤治疗心肾不交型失眠的经验介绍如下，以飨同道。
1 病机剖析
《灵枢·大惑论第八十》指出：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”即谓失眠之根本责之于人体阴阳失衡，阳气盛不得入于阴，阴亏而阳亢，阴亏不能敛阳，阳亢失制则上扰心神;阳跷司眼睑开阖，阳跷盛则目不欲阖，发为失眠。
心肾不交型失眠为中医理论体系中失眠证型的一种。心者，火也，属阳;肾者，水也，属阴。正常情况下，心火下降行温煦之功，肾水上涵使凉润之能，心肾相交，阴平阳秘，称为水火既济，在睡眠方面即表现为睡眠质量和睡眠时长的正常，体力、精力得以充分恢复。当出现心肾不交的病理状态时，上焦心火亢盛，灼耗肾水，肾水愈亏;肾水本亏，不能上济于心，心火愈亢，二者不相交汇而成恶性循环。水火不能相济，失去了依存关系，即成“未济”，呈现上下不通发生隔绝之象，上焦之心与下焦之肾不得交通，心火不得下降而肾水偏寒，肾水不得上济而心火独亢，因而阴阳失和，水火不济，心肾不得交通而发生不寐[3]。故本病基本病机应包含心火盛和肾阴虚两个方面，治疗时应当兼顾之。
2 代表方剂
吴辉副教授认为，辨证明确时，治疗心肾不交型失眠可首选黄连阿胶汤加减。黄连阿胶汤出自《伤寒论》，原文记载“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。此处之少阴即指手少阴心和足少阴肾，肾阴亏耗不能上涵心火，心火独亢于上，心神受扰故表现为“心中烦，不得卧”。黄连阿胶汤中黄连与阿胶并为君药，佐以黄芩、白芍、鸡子黄，有泻有补，且阿胶剂量与黄连剂量宜相当，以防芩连苦寒太过。方中黄连、黄芩清上焦火热，性味苦寒直折心火，取清心泻火、除烦安神之效，并使心火下交肾水;白芍酸泄，收阴气而泄邪热[4]，联调诸药;而阿胶、鸡子黄同为血肉有情之品，阿胶补肾滋阴涵养肾水，肾水充足可伏心火，鸡子黄于泻心中补心血，心火不妄则温煦正常;全方共奏滋阴降火、交通心肾、潜阳敛阴之功，使水火交融既济、阴阳复归平衡，则神安可寐，故首推此方。
3 治疗经验
吴辉副教授认为，心肾不交型失眠的临床症状主要有：入睡前常情绪焦躁，入睡困难;可有口干口渴，但饮水少或不欲饮水;虽有燥热之象，但既无大便秘结，也无小便短赤;舌诊常可见舌质红以舌尖更甚，诊脉常可得左手寸脉沉细（左寸沉细者怔忡不寐）、右手尺部脉浮（尺脉起浮者肾精失藏）。
四诊合参后辨病与证皆符，便可根据患者的具体情况以黄连阿胶汤为基础加减施治。吴辉副教授临证经验丰富，加减灵活：针对睡眠浅、易惊醒者，加用大剂量牡蛎、龙骨以增强镇静安神作用，加深睡眠深度，提高睡眠稳定性，同时配伍山楂防矿物药碍胃;对于睡眠障碍伴早醒的患者，可运用茯苓、麦冬相配伍防早醒;睡眠过程中多梦、乱梦，醒后疲劳者，可增用石菖蒲与远志，在交通心肾的同时改善上述症状;热象不重者，可弃黄芩单用黄连，以防泻火太过伤正;伴一身关节疼痛者，可配伍海桐皮、片姜黄;经济情况拮据者，以生地黄代原方中昂贵的阿胶，效果虽逊于阿胶，亦能行滋补肾阴之功。
此外，在服药方法上也与常规方法不同，吴辉副教授建议失眠患者在服用中药汤剂时，应采取每日中、晚餐后及睡觉前各服一次的方法，后两次服药间隔为4小时以上，且应解小便后再准备入睡。如此可在保证药物发挥疗效的同时，减少起夜，避免早晨服药后导致白天头昏、嗜睡等影响正常生活。
4 验案举隅
患者贾某，女，65岁，主因“失眠半年余”于2020年8月24日初诊于武汉市第一医院名医堂。患者诉半年来无明显诱因出现夜间入睡困难，睡前常情绪焦虑，辗转难眠，甚则睁眼到天明，睡眠浅，易觉醒，自觉浑身肢体关节疼痛不适，晨起时有口苦症状;白天精神一般，偶有头昏不适。既往有耳鸣病史多年，未治愈。查体一般情况可，无神经系统阳性体征，影象学及血生化检查排除其他系统疾病。中医证见：不寐，易惊醒，躁扰多虑，伴肢节烦疼，精神饮食尚可，大小便基本如常，舌质红绛苔薄黄，脉诊得左寸沉细，右手关脉独大，尺脉略浮。中医诊断：不寐，心肾不交证。处方为黄连阿胶汤加减：黄连15g，炒白芍12g，酒黄芩6g，龙齿30g，牡蛎30g，炒酸枣仁30g，陈皮10g，生地15g，海桐皮12g，片姜黄10g，煅磁石30g，焦山楂12g。上方7剂水煎服，日1剂，每日中、晚餐后、睡觉前各1次。一周后患者复诊诉服药后第四天睡眠明显改善，肢体疼痛症状亦明显缓解，自觉身体轻松如常人，但近日觉咽痒不利，仍偶有头昏，耳鸣症状如旧。效不更方，原方加用射干10g、炒牛蒡子10g、菟丝子10g，继服7剂。三诊诉诸症均基本好转，仅耳鸣无改善，但患者自觉已习惯该声响，于正常生活无碍，遂守初诊方再服7剂，半月后随访病情无反复。
5 小结
随着人们生活习惯的改变和生活压力的增大，失眠已成为人群中的常见病，心肾不交型失眠是其常见的证型之一，患者的治疗诉求日趋增加。吴辉副教授认为心肾不交型失眠究其根本在于人体阴阳失调，水火不济，导致神不能安，故成失眠。而黄连阿胶汤既折心火而除烦安神，又滋肾水以坚阴藏精，同时兼顾了阴阳失调的两个方面，从根源上纠正疾病的发生与发展。目前西医治疗本病主要使用镇静催眠药，由于药物的耐药性、依耐性、成瘾性及副作用等问题导致临床疗效受到一定影响[5]。中医药治疗本病从整体观念出发，归于个体化，具有一定的优势。吴辉副教授临证推荐黄连阿胶汤加减治疗心肾不交型失眠，以调阴阳、交心肾为纲，随证加减，可有效改善睡眠障碍乃至治愈，其经验可供参考。
参考文献
[1]饶明俐.“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材神经病学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2015：485-486.
[2]白会强，吴建涛，王勇，等.睡眠障碍的中西医诊疗进展[J].中国社区医师，2020，36（26）：7-8.
[3]王淞，朱俊楠，宋修道，等.国医大师张志远运用黄连阿胶汤加减治疗心肾不交型失眠的经验[J].中华中医药杂志，2020，35（7）：3424-3426.
[4]潘琳琳，王淞，孫海洋，等.国医大师张志远运用白芍经验[J].中华中医药杂志，2019，34（6）：2489-2491.
[5]王娜娜，吴明阳，金杰.中医治疗顽固性失眠的研究进展[J].中国中医药现代远程教育，2016，14（2）：142-144.
（收稿日期：2020-12-02 编辑：徐雯）
【关键词】 失眠;心肾不交;黄连阿胶汤
【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）13-0095-02
失眠古称“目不瞑”“不得卧”“不得眠”等，属中医学“不寐”的范畴，常症见夜间烦躁不宁、辗转难眠，严重者彻夜不眠。在西医理论体系中，失眠是最常见的睡眠障碍，是由于入睡或睡眠持续困难所导致的睡眠质量和时间下降，不能满足正常生理和体能恢复的需要，从而影响其正常的社会功能的一种主观体验[1]。有调查[2]表明，成年人发生睡眠障碍的比例约为35%，60岁以上的人群出现睡眠障碍的概率约为57%，2～6岁的儿童中也有27%～50%的群体存在睡眠障碍。目前，失眠已成为门诊的常见病，西药治疗失眠常面临易形成耐药性和依赖性、副反应常见等难题，中医药治疗遵循个体化，疗效平稳而安全。
吴辉副教授师从全国名老中医张介眉教授和中国科学院院士仝小林，主要致力于神经重症、中医药治疗失眠、头痛及脑血管病等方面的研究，学验俱丰。现将其应用黄连阿胶汤治疗心肾不交型失眠的经验介绍如下，以飨同道。
1 病机剖析
《灵枢·大惑论第八十》指出：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”即谓失眠之根本责之于人体阴阳失衡，阳气盛不得入于阴，阴亏而阳亢，阴亏不能敛阳，阳亢失制则上扰心神;阳跷司眼睑开阖，阳跷盛则目不欲阖，发为失眠。
心肾不交型失眠为中医理论体系中失眠证型的一种。心者，火也，属阳;肾者，水也，属阴。正常情况下，心火下降行温煦之功，肾水上涵使凉润之能，心肾相交，阴平阳秘，称为水火既济，在睡眠方面即表现为睡眠质量和睡眠时长的正常，体力、精力得以充分恢复。当出现心肾不交的病理状态时，上焦心火亢盛，灼耗肾水，肾水愈亏;肾水本亏，不能上济于心，心火愈亢，二者不相交汇而成恶性循环。水火不能相济，失去了依存关系，即成“未济”，呈现上下不通发生隔绝之象，上焦之心与下焦之肾不得交通，心火不得下降而肾水偏寒，肾水不得上济而心火独亢，因而阴阳失和，水火不济，心肾不得交通而发生不寐[3]。故本病基本病机应包含心火盛和肾阴虚两个方面，治疗时应当兼顾之。
2 代表方剂
吴辉副教授认为，辨证明确时，治疗心肾不交型失眠可首选黄连阿胶汤加减。黄连阿胶汤出自《伤寒论》，原文记载“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。此处之少阴即指手少阴心和足少阴肾，肾阴亏耗不能上涵心火，心火独亢于上，心神受扰故表现为“心中烦，不得卧”。黄连阿胶汤中黄连与阿胶并为君药，佐以黄芩、白芍、鸡子黄，有泻有补，且阿胶剂量与黄连剂量宜相当，以防芩连苦寒太过。方中黄连、黄芩清上焦火热，性味苦寒直折心火，取清心泻火、除烦安神之效，并使心火下交肾水;白芍酸泄，收阴气而泄邪热[4]，联调诸药;而阿胶、鸡子黄同为血肉有情之品，阿胶补肾滋阴涵养肾水，肾水充足可伏心火，鸡子黄于泻心中补心血，心火不妄则温煦正常;全方共奏滋阴降火、交通心肾、潜阳敛阴之功，使水火交融既济、阴阳复归平衡，则神安可寐，故首推此方。
3 治疗经验
吴辉副教授认为，心肾不交型失眠的临床症状主要有：入睡前常情绪焦躁，入睡困难;可有口干口渴，但饮水少或不欲饮水;虽有燥热之象，但既无大便秘结，也无小便短赤;舌诊常可见舌质红以舌尖更甚，诊脉常可得左手寸脉沉细（左寸沉细者怔忡不寐）、右手尺部脉浮（尺脉起浮者肾精失藏）。
四诊合参后辨病与证皆符，便可根据患者的具体情况以黄连阿胶汤为基础加减施治。吴辉副教授临证经验丰富，加减灵活：针对睡眠浅、易惊醒者，加用大剂量牡蛎、龙骨以增强镇静安神作用，加深睡眠深度，提高睡眠稳定性，同时配伍山楂防矿物药碍胃;对于睡眠障碍伴早醒的患者，可运用茯苓、麦冬相配伍防早醒;睡眠过程中多梦、乱梦，醒后疲劳者，可增用石菖蒲与远志，在交通心肾的同时改善上述症状;热象不重者，可弃黄芩单用黄连，以防泻火太过伤正;伴一身关节疼痛者，可配伍海桐皮、片姜黄;经济情况拮据者，以生地黄代原方中昂贵的阿胶，效果虽逊于阿胶，亦能行滋补肾阴之功。
此外，在服药方法上也与常规方法不同，吴辉副教授建议失眠患者在服用中药汤剂时，应采取每日中、晚餐后及睡觉前各服一次的方法，后两次服药间隔为4小时以上，且应解小便后再准备入睡。如此可在保证药物发挥疗效的同时，减少起夜，避免早晨服药后导致白天头昏、嗜睡等影响正常生活。
4 验案举隅
患者贾某，女，65岁，主因“失眠半年余”于2020年8月24日初诊于武汉市第一医院名医堂。患者诉半年来无明显诱因出现夜间入睡困难，睡前常情绪焦虑，辗转难眠，甚则睁眼到天明，睡眠浅，易觉醒，自觉浑身肢体关节疼痛不适，晨起时有口苦症状;白天精神一般，偶有头昏不适。既往有耳鸣病史多年，未治愈。查体一般情况可，无神经系统阳性体征，影象学及血生化检查排除其他系统疾病。中医证见：不寐，易惊醒，躁扰多虑，伴肢节烦疼，精神饮食尚可，大小便基本如常，舌质红绛苔薄黄，脉诊得左寸沉细，右手关脉独大，尺脉略浮。中医诊断：不寐，心肾不交证。处方为黄连阿胶汤加减：黄连15g，炒白芍12g，酒黄芩6g，龙齿30g，牡蛎30g，炒酸枣仁30g，陈皮10g，生地15g，海桐皮12g，片姜黄10g，煅磁石30g，焦山楂12g。上方7剂水煎服，日1剂，每日中、晚餐后、睡觉前各1次。一周后患者复诊诉服药后第四天睡眠明显改善，肢体疼痛症状亦明显缓解，自觉身体轻松如常人，但近日觉咽痒不利，仍偶有头昏，耳鸣症状如旧。效不更方，原方加用射干10g、炒牛蒡子10g、菟丝子10g，继服7剂。三诊诉诸症均基本好转，仅耳鸣无改善，但患者自觉已习惯该声响，于正常生活无碍，遂守初诊方再服7剂，半月后随访病情无反复。
5 小结
随着人们生活习惯的改变和生活压力的增大，失眠已成为人群中的常见病，心肾不交型失眠是其常见的证型之一，患者的治疗诉求日趋增加。吴辉副教授认为心肾不交型失眠究其根本在于人体阴阳失调，水火不济，导致神不能安，故成失眠。而黄连阿胶汤既折心火而除烦安神，又滋肾水以坚阴藏精，同时兼顾了阴阳失调的两个方面，从根源上纠正疾病的发生与发展。目前西医治疗本病主要使用镇静催眠药，由于药物的耐药性、依耐性、成瘾性及副作用等问题导致临床疗效受到一定影响[5]。中医药治疗本病从整体观念出发，归于个体化，具有一定的优势。吴辉副教授临证推荐黄连阿胶汤加减治疗心肾不交型失眠，以调阴阳、交心肾为纲，随证加减，可有效改善睡眠障碍乃至治愈，其经验可供参考。
参考文献
[1]饶明俐.“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材神经病学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2015：485-486.
[2]白会强，吴建涛，王勇，等.睡眠障碍的中西医诊疗进展[J].中国社区医师，2020，36（26）：7-8.
[3]王淞，朱俊楠，宋修道，等.国医大师张志远运用黄连阿胶汤加减治疗心肾不交型失眠的经验[J].中华中医药杂志，2020，35（7）：3424-3426.
[4]潘琳琳，王淞，孫海洋，等.国医大师张志远运用白芍经验[J].中华中医药杂志，2019，34（6）：2489-2491.
[5]王娜娜，吴明阳，金杰.中医治疗顽固性失眠的研究进展[J].中国中医药现代远程教育，2016，14（2）：142-144.
（收稿日期：2020-12-02 编辑：徐雯）